民族差異對輔助生殖治療結(jié)局的影響：單中心回顧分析

林錦麗，張林昊

(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕科，成都 610091；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

目前國外已有研究表明患者種族或民族的差異可以影響IVF的妊娠結(jié)局[1-4]，而IVF的妊娠結(jié)局的差異可能歸因于不同種族或民族間基因差異所致的卵巢儲(chǔ)備功能、內(nèi)膜容受性、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)等方面的不同[2-5]。中國有56個(gè)民族，很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族和漢族有遺傳背景的差異，因而存在健康狀態(tài)、疾病分布的不同[6-9]，但目前國內(nèi)尚缺少研究報(bào)道少數(shù)民族和漢族間IVF結(jié)局的差異。本研究通過回顧成都市婦女兒童中心醫(yī)院接受輔助生殖治療的少數(shù)民族和漢族患者的臨床資料，研究民族差異是否會(huì)對IVF后臨床妊娠和活產(chǎn)結(jié)局發(fā)生影響。

一、資料與方法

1.研究對象：2014年1月至2016年12月于成都市婦女兒童中心醫(yī)院接受新鮮周期IVF-ET治療的全部患者臨床資料。排除資料不全者，總計(jì)納入1 140例患者?；颊吒鶕?jù)其身份證識別民族，并分為少數(shù)民族組(身份證為非漢族)和漢族組(身份證為漢族)。其中，51例為少數(shù)民族(藏族24人、彝族15人、苗族3人、滿族2人、壯族2人、回族2人、羌族1人、蒙古族1人、維吾爾族1人)，1 089例為漢族患者。

2.診療回顧：控制性促排卵方案包括長方案、超長方案和拮抗劑方案，具體方法參考我院近期發(fā)表文獻(xiàn)[10]。取卵后，所有患者均給予黃體支持10～12周，方法為雪諾同90 mg每日一次陰道上藥或黃體酮60 mg每日一次肌肉注射，以及地屈孕酮10 mg口服每日二次。所有患者于采卵后第3日予以優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植，數(shù)目1～3個(gè)。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠(定義為妊娠28日后超聲顯示胚芽及胎心搏動(dòng))和活產(chǎn)(定義為娩出至少一個(gè)活嬰)；其他指標(biāo)包括患者基線資料(年齡、體重指數(shù)、不育類型、不育年限等)、輔助生殖周期特征(促排卵時(shí)間、促性腺激素總劑量、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)目、胚胎移植數(shù)目)以及其他妊娠結(jié)局指標(biāo)(生化妊娠、異位妊娠、自發(fā)流產(chǎn))。

二、結(jié)果

1.患者的基本情況：本研究納入1 089例漢族以及51例少數(shù)民族患者的IVF新鮮移植周期。少數(shù)民族患者比漢族患者的年齡、體重指數(shù)更大，且更多因輸卵管因素發(fā)生不育(P<0.05)，而兩組患者在原發(fā)不育發(fā)生率、不育年限和基礎(chǔ)激素水平等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者的基本情況[(-±s)，n(%)]

注：與漢族組比較，*P<0.05

2.患者的輔助生殖周期特征：兩組患者在促排卵時(shí)間、促性腺激素總劑量、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)目和胚胎移植數(shù)目等輔助生殖周期特征方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

3.IVF-ET妊娠結(jié)局：雖然漢族患者的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均稍高于少數(shù)民族患者，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者自發(fā)流產(chǎn)和異位妊娠等方面亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表2 患者的輔助生殖周期特征[(-±s)，n(%)]

表3 患者的妊娠結(jié)局[n(%)]

4.臨床妊娠影響因素的Logistic回歸分析：由于兩組患者在民族、年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素四方面有顯著差異，故將四者同時(shí)納入邏輯回歸，并檢驗(yàn)其對臨床妊娠的影響。結(jié)果顯示，少數(shù)民族的校正后優(yōu)勢比為1.399，似乎是臨床妊娠的保護(hù)因素，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)；類似地，也尚不能認(rèn)為體重指數(shù)和輸卵管因素顯著影響到臨床結(jié)局(P>0.05)；但是，年齡越大，對臨床妊娠越不利(校正后優(yōu)勢比0.965，P=0.016)(表4)。

表4 臨床妊娠影響因素的Logistic回歸分析

5.活產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析：同理，將民族、年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素同時(shí)納入邏輯回歸檢驗(yàn)其與活產(chǎn)結(jié)局的關(guān)聯(lián)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族、體重指數(shù)和輸卵管因素對活產(chǎn)結(jié)局有顯著影響(P>0.05)，但仍發(fā)現(xiàn)年齡越大對活產(chǎn)越不利(校正后優(yōu)勢比0.956，P=0.005)(表5)。

表5 活產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析

三、討論

目前公認(rèn)的對IVF結(jié)局有影響的因素已有很多，其中包括年齡、體重指數(shù)等因素。本研究中，少數(shù)民族患者與漢族患者在年齡、體重指數(shù)和輸卵管不孕因素上有顯著差異。國外的報(bào)道中，同樣也發(fā)現(xiàn)不同種族或民族的患者間的基線水平有差異，不過差異范圍更廣，包括其他導(dǎo)致不育的原因、基礎(chǔ)激素水平、不育年限等[1-5]；另外，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者輔助生殖周期特征有顯著差異，但國外亦報(bào)道過控制性促排卵時(shí)間、獲卵數(shù)目、胚胎移植數(shù)目等差異[1-5]?？梢?，國外的研究中有著較多的混雜因素。這可能是因?yàn)閲獾募{入人群有人種差異，僅基因水平就有巨大差異，再加上不同文化背景的人群生活環(huán)境、方式也差異很大，因而基線水平和輔助生殖周期特征更容易不同；而本研究中主要是民族的差異，基因背景有一定相似性，且生活環(huán)境也大體類似，故不同民族間基線資料和輔助生殖周期特征差異不大。

國外報(bào)道種族或民族對IVF結(jié)局影響的研究已有許多，但其結(jié)果尚有爭議。一些研究認(rèn)為白人的IVF結(jié)局優(yōu)于黑人、亞洲人等[1-5]，而另一些未發(fā)現(xiàn)顯著差異[11-12]。雖然有研究猜測不同種族或民族間可能有卵巢儲(chǔ)備功能、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)等方面的不同[2-5]，從而可能影響IVF結(jié)局，但目前已有研究通過基因測序來確定患者種族，卻并沒發(fā)現(xiàn)不同種族患者間卵巢儲(chǔ)備功能、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)的顯著差異[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，漢族和少數(shù)民族患者的生化妊娠、臨床妊娠、活產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠情況均無顯著差異。其中，雖然兩組患者生化妊娠率相差近8%、臨床妊娠率相差7%，但活產(chǎn)率僅相差2%，故認(rèn)為兩組的IVF結(jié)局差異并無太大的臨床意義。

進(jìn)一步通過邏輯回歸分析校正兩組患者的年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素的差異，并未發(fā)現(xiàn)民族對臨床妊娠和活產(chǎn)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外數(shù)據(jù)指出，在校正了混雜因素(如年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素水平、不孕年限和一些輔助生殖周期特征等)后，可以發(fā)現(xiàn)白人以外的種族或民族是導(dǎo)致IVF結(jié)局不良的因素[1-5]。但其中或許還有尚未明確的其他混雜因素。例如，有研究指出白人比其他族裔患者能更容易獲取不孕不育治療(由于經(jīng)濟(jì)水平、對不孕不育癥的態(tài)度等差異)[14]，因而有可能使得白人更及時(shí)獲得IVF治療從而有助于得到臨床妊娠和活產(chǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡與臨床妊娠和活產(chǎn)結(jié)局均相關(guān)，而這一結(jié)果和其他研究一致[4-5，15]。

本研究尚有不足。少數(shù)民族組僅有51例患者，更做不到對納入的少數(shù)民族患者按民族不同而進(jìn)一步分組分析，主要原因在于少數(shù)民族占我國人口比例較少，而且IVF治療是自愿性的，無法主動(dòng)招募到充分?jǐn)?shù)量的少數(shù)民族患者進(jìn)行研究。另外，該研究是回顧性研究，其中有不可避免的偏倚，例如根據(jù)患者身份證識別其民族可能導(dǎo)致信息偏倚、選擇偏倚等存在，導(dǎo)致患者分組的不準(zhǔn)確。故本結(jié)果尚待更大樣本量的多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，并且未來的研究在患者的民族判斷上，最好能夠根據(jù)基因篩查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確劃分。

總之，根據(jù)目前結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族和漢族患者基線資料和輔助生殖周期特征差異較小，且通過統(tǒng)計(jì)學(xué)手段校正這些差異后尚不能證明民族的差異會(huì)影響IVF結(jié)局，特別是臨床妊娠和活產(chǎn)情況。初步認(rèn)定，漢族和少數(shù)民族患者都可以通過IVF治療獲得相似收益。