美國(guó)精神殘障者“回歸社區(qū)”照顧機(jī)制失靈的困境與啟示*

譚 磊

1.美國(guó)精神殘障者“從機(jī)構(gòu)到社區(qū)”的照顧機(jī)制歷程

世界范圍內(nèi)精神殘障者的社會(huì)服務(wù)發(fā)端較早。開羅、巴格達(dá)等地在公元8世紀(jì)就已出現(xiàn)了為精神殘障者（Mental Disabilities）建立的庇護(hù)所,不少歐洲國(guó)家在中世紀(jì)也建立起了精神疾病治療醫(yī)院。19世紀(jì)，為緩解精神殘障者衍生的社會(huì)問題，美國(guó)為其建造的專門居所和治療機(jī)構(gòu)日益增多，19世紀(jì)末，這些治療場(chǎng)所因人數(shù)增多已擁擠不堪。這種機(jī)構(gòu)化的安置精神殘障者的方式一度被種族優(yōu)化運(yùn)動(dòng)（The Eugenics Movement）推波助瀾，這種狂熱的種族運(yùn)動(dòng)主張隔離精神殘障者并企圖以非人道的方式阻止其生育。20世紀(jì)初期，機(jī)構(gòu)化安置方式在美國(guó)繼續(xù)推行，但是出現(xiàn)了多起虐待精神殘障者事件，例如在紐約市威洛布魯克社區(qū)，某機(jī)構(gòu)曾被披露出利用機(jī)構(gòu)中的精神殘障者進(jìn)行肝炎實(shí)驗(yàn)的丑聞。隨著社會(huì)公民權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)和非營(yíng)利組織的倡導(dǎo)，社會(huì)各界對(duì)于精神殘障者的關(guān)注日益增多，相關(guān)研究也開始出現(xiàn)。

20世紀(jì)中期以后，在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的前提下，美國(guó)“去機(jī)構(gòu)化”改革在政府、法律人士、學(xué)者、醫(yī)生中達(dá)成了共識(shí)而得以推進(jìn)。部分藥物(如Thorazine，氯丙嗪)的出現(xiàn)，有效減輕了精神疾病患者的癥狀，甚至一些過去醫(yī)治無望的患者也出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)。與此同時(shí)，研究者和實(shí)踐者也開始統(tǒng)一觀念，他們認(rèn)為回歸社區(qū)有利于精神殘疾者的社會(huì)融入，庇護(hù)所、護(hù)理院和特殊學(xué)校等專門的收養(yǎng)、照顧機(jī)構(gòu)，則容易被視為對(duì)殘障者的公開排斥。國(guó)家政府出于遏制公立醫(yī)院費(fèi)用的考慮支持去機(jī)構(gòu)化；法律人士則出于反對(duì)自由權(quán)被隨意剝奪的現(xiàn)實(shí)也支持去機(jī)構(gòu)化；專業(yè)醫(yī)生則認(rèn)為機(jī)構(gòu)化治療體系失敗而寄希望于資金轉(zhuǎn)用于重建現(xiàn)代社區(qū)治療體系，他們也支持去機(jī)構(gòu)化改革。于是，去機(jī)構(gòu)化（Deinstitutionalization）改革在全國(guó)范圍內(nèi)開始進(jìn)行。大批精神疾病患者從公辦醫(yī)院出院，出院患者數(shù)量首次超過入院患者。

20世紀(jì)60年代以后，美國(guó)公共政策和部分法院判決開始傾向于對(duì)機(jī)構(gòu)中的精神殘疾者賦予更多的社會(huì)權(quán)利，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)改善精神殘障者的生活條件，同時(shí)倡導(dǎo)機(jī)構(gòu)小型化，在增加社區(qū)服務(wù)的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)精神殘障者于社區(qū)中生活。這些積極倡導(dǎo)在當(dāng)時(shí)得到自立生活運(yùn)動(dòng)（The Independent Living Movement）的極大推動(dòng)。自立生活運(yùn)動(dòng)于1960年后在加利福利亞州伯克利等地興起，通過建立幫助殘障者回歸社區(qū)的自立生活中心( the Center for Independent Living,簡(jiǎn)稱 CIL)[1]，為殘障者提供資源鏈接、同輩支持和個(gè)人生活技能訓(xùn)練等援助，并進(jìn)行政策倡導(dǎo)。受CIL的影響，1978年美國(guó)國(guó)會(huì)修正了復(fù)健法案（The Rehabilitation Act），為殘障者獨(dú)立生活提供全方位的服務(wù)。1999年美國(guó)最高法院文件（The Olmstead Supreme Court Decision）中，也確認(rèn)了殘障者擁有生活于最小限制的環(huán)境中的權(quán)利，并提出，如果治療專家認(rèn)為某精神殘障者適宜社區(qū)生活，則各州必須將其安置于社區(qū)，相關(guān)個(gè)人和社區(qū)不得提出反對(duì)意見。最高法院作出的決定，其核心在于精神殘障者不必再被移交至護(hù)理院、精神病醫(yī)院以及類似的機(jī)構(gòu)，部分聯(lián)邦法律開始著手支持家庭和社區(qū)服務(wù)的擴(kuò)展,部分社區(qū)中的長(zhǎng)期照料費(fèi)用得到美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助制度（The Medicaid）的資助。一些精神殘障者能獲取各種形式的政府援助或住房補(bǔ)貼。在非營(yíng)利組織的參與中，一些精神疾病患者還可獲得專業(yè)社會(huì)工作者有針對(duì)性的、多層次的人性化援助[2]。20世紀(jì)下半葉的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的殘障者數(shù)量持續(xù)下降。1955年，精神病治療所收養(yǎng)人員接近56萬人，1975年為36萬人，20世紀(jì)80年代中期，國(guó)家和各州建立的精神疾病醫(yī)院收養(yǎng)人數(shù)為11萬人，在2000年，這一人數(shù)降為4.9萬（在CIL運(yùn)動(dòng)伊始，帶有排斥機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的激進(jìn)主義色彩，從20世紀(jì)末期其在歐洲的發(fā)展來看，已認(rèn)可機(jī)構(gòu)收養(yǎng)是殘障者生活可供選擇渠道之一，并協(xié)助殘障者了解多樣化收養(yǎng)機(jī)構(gòu)以便于選擇）。

2.美國(guó)精神殘障者“從社區(qū)向街頭”的照顧機(jī)制困境

2.1 救助申請(qǐng)不易，街頭流浪增多

盡管20世紀(jì)60年代以后美國(guó)聯(lián)邦政府開始承擔(dān)起精神殘障者的社區(qū)照顧責(zé)任，法律體系也開始著眼于改善其不利狀況，但是這些努力遠(yuǎn)不能滿足精神殘障者的需要。對(duì)他們而言，足夠的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、住房、工作等支持仍然難以獲得。雖然某些類別（如疾病程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)）的精神殘障者可申請(qǐng)政府提供的補(bǔ)充性保障津貼（Supplemental Security Income，以下簡(jiǎn)稱SSI），但是這一申請(qǐng)過程漫長(zhǎng)且復(fù)雜，伴隨著大量資料審核，還存在不被通過的可能。在申請(qǐng)被政府部門批準(zhǔn)之前通常要等待幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間。無法獲取津貼的原因包括：一些精神殘障者受疾病所困無法完成申請(qǐng)，一些人無法得到醫(yī)生出具的疾病診斷證明，還有一些人被認(rèn)為不符合SSI資助條件等。數(shù)量眾多的精神殘障者因貧困被迫居住在環(huán)境惡劣的荒廢旅館，更有甚者一無所有，只能流落街頭。美國(guó)的低收入家庭住房政策和政府財(cái)政支持不力在一定程度上導(dǎo)致了精神疾病患者無家可歸的局面。為緩解精神殘障者的住房難題，不少城市建造了短期庇護(hù)所。然而，這些庇護(hù)所因資金不足而設(shè)計(jì)不佳，床位不足，缺乏隱私。另外，管理較為混亂，居住者存在疾病交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，且物品易遭盜竊，因此不少精神殘障者放棄了庇護(hù)所而選擇流浪街頭。在美國(guó)，75萬至200萬無家可歸的人群中，約有20萬人[3]患有精神疾病,這些人員和貧困、邊緣化、吸毒聯(lián)系在一起。

街頭流浪對(duì)于精神殘障者來說有以下不利影響：（1）20世紀(jì)70年代，毒品開始泛濫。不少精神疾病患者出于生理和情感安撫的需要，開始轉(zhuǎn)向街頭毒品。然而，毒品導(dǎo)致他們的疾病狀況惡化，自我控制和積極治療的意識(shí)減弱，甚至被卷入了犯罪活動(dòng)。毒品、精神疾病和無家可歸成為了不少人難以逃避的惡性循環(huán)。（2）街頭的精神殘障者由于身體、情緒不穩(wěn)定，缺乏固定居住場(chǎng)所，這使得他們較難獲取社會(huì)服務(wù)組織的幫扶，就業(yè)也更加困難，從而長(zhǎng)期陷入貧困。街頭流落的時(shí)間越長(zhǎng)，回歸社會(huì)就越難。（3）流落街頭使得精神殘障者無法儲(chǔ)存或按時(shí)服用藥物，容易丟失或者用來交換毒品，最終結(jié)局不是進(jìn)監(jiān)獄或醫(yī)院，而是過早死亡。根據(jù)美國(guó)實(shí)地研究結(jié)果，無家可歸的精神殘障者其死亡率是一般人群的三倍，因毒品引起并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡率正在不斷上升。

2.2 醫(yī)學(xué)治療不足，監(jiān)獄成為替代

2003年的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)看守所及監(jiān)獄關(guān)押人員中，有1/5患有嚴(yán)重的精神疾病, 收押的24歲以下白人婦女中約40%患有精神疾病。關(guān)押人員患有精神疾病的總數(shù)約為30萬，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)超同時(shí)期精神疾病醫(yī)院的收治人數(shù)?！叭藱?quán)觀察”組織的研究結(jié)果表明，看守所和監(jiān)獄已成為美國(guó)精神健康制度缺位的替代品。在過去30年中，精神疾病醫(yī)院陸續(xù)關(guān)閉，而國(guó)家的監(jiān)獄系統(tǒng)卻擴(kuò)張了4倍。

由于兩方面原因，精神殘障患者無法得到足夠的醫(yī)學(xué)治療：一方面，盡管精神殘障患者在私立或公立醫(yī)院就醫(yī)可以得到費(fèi)用補(bǔ)償，精神殘障患者住院治療亦是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流,然而由于國(guó)家和州政府以及私人保險(xiǎn)公司越來越不愿意為綜合醫(yī)院的住院病人付費(fèi)，出于費(fèi)用考慮，這些醫(yī)院縮短治療周期，病人從收治到出院間隔時(shí)間短暫，不少精神殘障患者在回家之前病情并沒有穩(wěn)定。另一方面，法律委托條款（Commitment Laws）更加嚴(yán)厲導(dǎo)致精神殘障患者得不到良好治療且數(shù)量大增。不管精神疾病多么嚴(yán)重，患者都不能被輕易送往醫(yī)院，除非內(nèi)科醫(yī)生證明該病人的癥狀已對(duì)自己和他人的身體造成了嚴(yán)重威脅或者該病人生活無法自理。這種做法雖然保障了精神殘障者的公民權(quán)利，阻止了不必要的違背本人意愿的強(qiáng)行送醫(yī)行為，但是可能以犧牲病人的治療機(jī)會(huì)為代價(jià)。在這種情況下，精神殘障患者一般有兩種選擇：要么因不符合委托就醫(yī)條款而被當(dāng)作自愿性院外病人不接受治療，要么通過就醫(yī)而使自由受到限制。盡管一些精神殘障患者愿意入住醫(yī)院進(jìn)行治療，但因不能長(zhǎng)期在醫(yī)院接受治療或者因?yàn)閷儆卺t(yī)院拒收的某些類別，醫(yī)院不再予以接收，而最終被送到監(jiān)獄。在美國(guó)，不少城市的警察都知道，部分類別的精神殘障患者醫(yī)院不予接收，只好把他們帶回監(jiān)獄。睡在公共場(chǎng)合、進(jìn)商店順手牽羊、街頭大小便或者一些出格的動(dòng)作，都足以讓精神殘障患者被監(jiān)獄收押。人們普遍認(rèn)識(shí)到，政府對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的消極態(tài)度干預(yù)了臨床治療的進(jìn)行，而苛刻的委托條款也間接導(dǎo)致了被關(guān)押的精神殘障者越來越多，而監(jiān)獄作為威懾對(duì)于精神殘障患者則是無效的。精神殘障患者在醫(yī)院以外贏得了自由，又在監(jiān)獄當(dāng)中失去了它。

監(jiān)獄歷程對(duì)精神殘障患者造成了諸多損害：（1）精神殘障者的公民權(quán)利遭受損害，在押的精神殘障者更容易受到其他健康收押對(duì)象的虐待；（2）由于監(jiān)獄幾乎不存在精神治療服務(wù)，因此病人發(fā)病概率較高，發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)；（3）被監(jiān)獄收押也令精神殘障者失去了醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）和補(bǔ)充性保障津貼，因此監(jiān)禁的結(jié)果是精神疾病患者比以前更貧困、更脆弱；（4）監(jiān)禁缺乏后續(xù)服務(wù)，無法使精神殘障者出獄后與社會(huì)重新建立聯(lián)結(jié)。出獄后無家可歸、沒有醫(yī)療或福利津貼，也沒有地址或電話可以聯(lián)系上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他專業(yè)機(jī)構(gòu)。這意味著生活進(jìn)入惡性循環(huán)軌道，他們很可能再次“違法”，再次入獄。

3.美國(guó)精神殘障者照顧機(jī)制陷入困境的原因

3.1 歧視性文化

18世紀(jì)和19世紀(jì)早期，無人照看的精神病患者一般在濟(jì)貧院和監(jiān)獄終了一生，他們屢遭非人虐待。19世紀(jì)上半葉，在社會(huì)活動(dòng)家的倡導(dǎo)下，政府開始建立專門的精神病醫(yī)院治療病人。一些病人經(jīng)過短期治療后返回家庭和社區(qū)。這些醫(yī)院主要受人道主義驅(qū)動(dòng)，但是也有將精神病人和正常社會(huì)隔絕開來的潛在目的。內(nèi)戰(zhàn)之后，公辦醫(yī)院接受的病人急劇增多以至于不堪重負(fù)。先前小規(guī)模、人手充足、相對(duì)人性化的治療所發(fā)生了變化，工作人員更為緊缺，病人因沒有公民權(quán)利保障，幾乎得不到有效治療，而且基本割斷了與家庭和社區(qū)的聯(lián)系。在這種背景下，病人因不可治愈而成為院區(qū)的終生居民。在20世紀(jì)早期，這些醫(yī)院淪為被社會(huì)拋棄的“垃圾場(chǎng)”（Dumping Grounds）。一旦精神殘障者生活其中，幾乎都難以回歸社會(huì)。20世紀(jì)末期以來，無法獲取有效治療、行為出格的精神殘障者被定罪并投放監(jiān)獄,愈發(fā)彰顯出社會(huì)對(duì)精神殘障者的權(quán)利侵害和排斥。美國(guó)研究者不無悲憤地說，歷史車輪似乎退回到18世紀(jì)和19世紀(jì)早期，“也許他們的監(jiān)禁可以確保我們的安全,也許當(dāng)他們?cè)诒O(jiān)獄的時(shí)候，我們大可不必見到他們?！盵4]歷史證明，隔離、忽視、排斥等歧視性理念與做法依然植根于精神殘障者的照顧體系之中，這種歧視性文化妨礙了精神殘障者獲取平等公民的權(quán)利，最終導(dǎo)致部分精神殘障者被家庭和社會(huì)同時(shí)拋棄的悲慘境地。

3.2 社區(qū)服務(wù)對(duì)接不足

在美國(guó)，精神殘障者從治療機(jī)構(gòu)回歸社區(qū)之路并不順暢，仍面臨來自政府、家庭、醫(yī)療、社會(huì)組織等支援對(duì)接中的重重障礙。去機(jī)構(gòu)化推行之初，政府部門和專業(yè)醫(yī)生均對(duì)改革成效有所期待，前者期待費(fèi)用下降，而后者期待重建現(xiàn)代社區(qū)治療體系。然而改革的結(jié)果是，即使患者減少，公辦精神疾病醫(yī)院成本仍居高不下，社區(qū)服務(wù)卻因政府削弱在出院患者照料中的責(zé)任，缺乏資金而成為無米之炊，不少精神殘障者出院后發(fā)現(xiàn)他們自己在社區(qū)中再一次遭遇隔離，生活處于掙扎境地。從機(jī)構(gòu)收治回歸社區(qū)照料，仍面臨持續(xù)的各種困難和阻礙?！叭C(jī)構(gòu)化”的過程并不意味著社區(qū)支援同步增多。相反，正因?yàn)樯鐓^(qū)資源不足（例如缺乏個(gè)案管理服務(wù)），不少精神殘障者無法回歸社區(qū)，也無法再次重返醫(yī)院而成為無家可歸者，甚至入獄。對(duì)精神殘障者的家庭而言，家屬照顧困難重重，患者的復(fù)雜癥狀和危險(xiǎn)狀態(tài)令家人不堪重負(fù)而導(dǎo)致家庭關(guān)系破裂，最終精神殘障者失去來自家庭的經(jīng)濟(jì)和情感支持；對(duì)院外精神殘障者服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，工作人員（如社工）常被行政事務(wù)束縛于辦公桌前，不能提供外展服務(wù)（例如幫助精神疾病患者申請(qǐng)SSI津貼、戒毒服務(wù)、工作訓(xùn)練以及其他生活自理能力恢復(fù)訓(xùn)練）；對(duì)持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)而言，在醫(yī)院治療和院外社區(qū)病人之間存在真空地帶，沒有行政力量保障精神殘障者獲取長(zhǎng)期、持續(xù)性的治療，導(dǎo)致部分患者尚未恢復(fù)正常就流落街頭；另外，一些精神類藥物具有副作用，由于缺乏醫(yī)生指導(dǎo)，也令一些精神疾病患者不愿意接受藥物治療。

3.3 相關(guān)政策與法律支持不夠

政府為精神殘障者提供的資金和住房支持相對(duì)薄弱。即使病情嚴(yán)重的精神殘障者也只能從政府提供的住房或其他補(bǔ)貼中進(jìn)行選擇，而不能滿足其全部需求。政府提供的庇護(hù)所（shelter）服務(wù)，因條件有限、管理混亂而使精神殘障者感到危險(xiǎn)，以至于他們寧愿流浪街頭。毒品控制不力也惡化了街頭精神殘障者的身體狀況，將其生活再次推向絕境。另外，委托法律過于嚴(yán)苛，精神殘障者不能被強(qiáng)制送醫(yī)，除非有明確傷人或自殘危險(xiǎn)，因此受法律所限，外界難以提供足夠的醫(yī)療服務(wù)?？傊?，精神殘障者流浪街頭或收押監(jiān)獄是政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化偏見共同導(dǎo)致的結(jié)果，而多重社會(huì)政策（醫(yī)療衛(wèi)生、精神健康、社會(huì)福利、就業(yè)制度、公共住房、司法矯正、市政工程等）并未給予足夠考慮。

4.我國(guó)精神殘障者“回歸社區(qū)”的現(xiàn)狀與不足

4.1 精神殘障者數(shù)量龐大，康復(fù)資源匱乏不均

19世紀(jì)末期，美國(guó)傳教士在我國(guó)廣州創(chuàng)建了第一家精神病院，將西方社會(huì)對(duì)于精神殘障者的治療、管理方式及權(quán)益規(guī)范引入中國(guó)。一百多年來,隨著社會(huì)發(fā)展加速而來的壓力來源增加以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的完善，精神殘障者的數(shù)量日益增加。據(jù)調(diào)查，我國(guó)目前有8502萬殘疾人，其中確診的精神障礙殘疾人有827萬，截至2016年,全國(guó)僅有62.6萬精神障礙殘疾人享受到精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)[5]。進(jìn)一步數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全國(guó)登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)581萬人[6]，而且目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重短缺且分布不均，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，精神科床位22.8萬張，平均1.71張/萬人口（全球平均4.36張/萬人口），精神科醫(yī)師2萬多名，平均1.49名/10萬人口（全球中高收入水平國(guó)家平均2.03名/10萬人口），且主要分布在省級(jí)和地市級(jí)城市，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，我國(guó)殘疾人康復(fù)服務(wù)“東優(yōu)西劣”的格局已經(jīng)基本形成，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度與康復(fù)服務(wù)水平形成了正向的線性關(guān)系[8]。精神疾病康復(fù)醫(yī)療資源的不足導(dǎo)致了部分精神殘障者，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的精神殘障者難以入住精神疾病醫(yī)院，接受專業(yè)治療。

4.2 精神殘障者入院與回歸社區(qū)均面臨多重困難

入院困難主要有三方面原因，一是上述我國(guó)精神康復(fù)資源匱乏且分布不均，欠發(fā)達(dá)地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)專業(yè)治療機(jī)構(gòu)數(shù)量欠缺，導(dǎo)致精神殘障者難以獲取所需的醫(yī)療資源；二是我國(guó)2012年底出臺(tái)的《新精神病防治法》規(guī)定的自愿原則。和前述美國(guó)地區(qū)的法律委托條款類似，《新精神病防治法》明確規(guī)定精神殘障者實(shí)施自愿住院原則，且自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意，只有在傷害自身或危害他人的行為發(fā)生之后，經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，方可采取非自愿住院醫(yī)療措施；三是部分精神殘障者經(jīng)濟(jì)貧困，無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。盡管《新精神病防治法》規(guī)定，民政部門通過醫(yī)療救助、最低生活保障制度等社會(huì)救助政策來緩解精神殘障者因治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是這在部分精神殘障者的家庭需求面前猶如杯水車薪。部分殘障者缺乏勞動(dòng)能力、長(zhǎng)期依賴治療，使得部分家庭陷入困境難以自拔，尤其是家庭成員結(jié)構(gòu)為“老人+殘疾人”式，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為沉重。入院困難，使得精神疾病患者在發(fā)病期難以得到及時(shí)有效的治療，其病態(tài)行為容易加劇家庭成員與社區(qū)居民對(duì)該人群的心理畏懼與社會(huì)排斥，長(zhǎng)而久之，精神殘障者在病愈后回歸社會(huì)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)融合的目標(biāo)更加難以實(shí)現(xiàn)。因此，“入院難”的現(xiàn)實(shí)也構(gòu)成了“回歸社區(qū)”進(jìn)程中的不利因素。

回歸社區(qū)難主要由以下原因?qū)е拢阂皇羌彝ブС植蛔?。精神殘障者的家庭成員因?yàn)殚L(zhǎng)期照顧產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、生理、心理壓力而心存畏懼,在無法得到外界有效援助的情況下對(duì)精神殘障者的出院抉擇較為謹(jǐn)慎，甚至回避和無視精神殘障者的出院需求，造成其長(zhǎng)期滯留醫(yī)院。二是社區(qū)康復(fù)資源不足。如前所述，美國(guó)精神殘障者從醫(yī)院到社區(qū)的回歸之路并不順暢，其重要原因亦是社區(qū)照顧資源不足。我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。精神殘障者數(shù)量眾多，而社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)、托養(yǎng)等資源在數(shù)量和服務(wù)的精細(xì)化程度上明顯不足，相當(dāng)多的精神殘障者無法在社區(qū)就近獲得所需要的服務(wù)資源。以廣州為例，盡管每個(gè)街道都建立了康園工療站作為社區(qū)化的殘障人士康復(fù)機(jī)構(gòu)，但由于人手和規(guī)模有限，缺乏有針對(duì)性的精神殘障者康復(fù)服務(wù)，所能接納的精神殘障者在數(shù)量和身體條件上有一定限制。

4.3 專業(yè)治療機(jī)構(gòu)對(duì)“回歸社區(qū)”的支持不足

首先，我國(guó)精神疾病治療及康復(fù)醫(yī)院因存在污名化現(xiàn)象，多設(shè)立在距離市區(qū)較遠(yuǎn)的偏遠(yuǎn)地帶，地理位置不夠便利，影響康復(fù)者與社會(huì)其他成員的適度接觸。然而，設(shè)于市區(qū)中心地帶，在民眾阻力、治療環(huán)境、場(chǎng)地成本和管理成本方面，對(duì)院方來說亦面臨較大挑戰(zhàn)?；貧w社區(qū)的終端目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)存在的內(nèi)外障礙，使治療機(jī)構(gòu)場(chǎng)地選擇陷入兩難困境。其次，目前我國(guó)精神疾病治療康復(fù)機(jī)構(gòu)多以醫(yī)學(xué)治療、身體康復(fù)或種植農(nóng)療為主，專業(yè)社會(huì)工作者尚未在服務(wù)團(tuán)隊(duì)中出現(xiàn)或發(fā)揮重要作用，恢復(fù)社會(huì)功能的目的仍然不夠突顯。再次，精神疾病治療機(jī)構(gòu)對(duì)出院者的定期回訪以及與社區(qū)康復(fù)組織和資源的對(duì)接工作尚未實(shí)現(xiàn),精神殘障者的動(dòng)態(tài)、持續(xù)性管理仍然不夠完善，影響其獲得及時(shí)、精準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療資源。

4.4 社區(qū)歧視氛圍依然濃厚

無論在美國(guó)還是中國(guó)，在各種殘障類型中，精神殘障者因其癥狀特殊，部分患者在發(fā)病階段對(duì)他人具有一定影響和威脅，所受歧視最為嚴(yán)重。我國(guó)于2012年出臺(tái)《精神衛(wèi)生法》，明確精神障礙患者的人格尊嚴(yán)、人身安全等憲法規(guī)定的公民基本權(quán)利不受侵犯，其享有的受教育、勞動(dòng)、醫(yī)療、隱私、從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助等合法權(quán)益受法律保護(hù)；全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重、理解、關(guān)愛精神障礙患者，任何組織或者個(gè)人不得歧視、侮辱、虐待精神障礙患者。然而在現(xiàn)實(shí)中，精神殘障者遭受的社會(huì)歧視仍然嚴(yán)峻,學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)某大城市進(jìn)行調(diào)查研究后認(rèn)為，該地居民精神疾病公眾病恥感水平較高，社區(qū)居民在工作、社交和婚戀等方面對(duì)精神疾病患者的區(qū)別對(duì)待非常突出[9]。歧視體現(xiàn)于，精神殘障者在社區(qū)生活中易遭受他人排斥和隔離，本人及家屬在康復(fù)過程中承擔(dān)巨大的心理壓力；精神殘障者在常見病就醫(yī)過程中甚至?xí)馐芷胀ㄡt(yī)療體系的歧視；就業(yè)過程中，精神殘障者也是各類殘障者中最難就業(yè)的，多數(shù)企業(yè)不愿接受具有精神病史的殘障人士。

5.美國(guó)“回歸社區(qū)”照顧模式失靈的啟示

從18世紀(jì)到20世紀(jì)，美國(guó)精神殘障者的安置場(chǎng)所從濟(jì)貧院、醫(yī)院，轉(zhuǎn)到了庇護(hù)所、監(jiān)獄和街頭。美國(guó)社會(huì)改革的不徹底性以及政策與服務(wù)的對(duì)接不利對(duì)此擔(dān)負(fù)主要責(zé)任。無論哪種安置場(chǎng)所，院內(nèi)或院外，治療或懲戒，其不同程度上都體現(xiàn)著有意或無意的社會(huì)隔離。平等、參與、共享仍是美國(guó)精神殘障者照顧機(jī)制應(yīng)追求的目標(biāo)。“回歸社區(qū)”機(jī)制的失靈，并不意味著精神殘障者“回歸社區(qū)”理念的失敗，相反，反思、改進(jìn)或創(chuàng)新“回歸社區(qū)”的新思路和新方式應(yīng)成為國(guó)際范圍內(nèi)精神殘障康復(fù)政策或社會(huì)服務(wù)走向成熟的必由之路。就我國(guó)精神殘障者照顧機(jī)制而言，減少隔離、回歸社區(qū)應(yīng)成為主流趨勢(shì)。社會(huì)隔離不僅導(dǎo)致個(gè)人社會(huì)參與權(quán)利受限，自我價(jià)值否定，而且給家庭、社會(huì)帶來了長(zhǎng)期的沉重負(fù)擔(dān)。鑒于此，為疏通我國(guó)精神殘障者回歸社區(qū)之路，我們應(yīng)從美國(guó)“回歸社區(qū)”失靈的案例中收獲以下啟示：

5.1 相關(guān)政策幫扶的范圍與水平應(yīng)不斷提升

近年來,隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)和對(duì)殘障工作的重視,針對(duì)包括精神殘障者在內(nèi)的殘障群體的關(guān)愛措施日漸增多。全國(guó)范圍內(nèi)，精神疾病患者人群已普遍參加各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在領(lǐng)取精神類藥物和入院治療方面享受免費(fèi)或報(bào)銷政策，符合相應(yīng)條件的患者還可享受醫(yī)療救助或最低生活保障制度補(bǔ)助。部分民政部門以及殘聯(lián)為不同等級(jí)的殘障人士提供金額不等的殘疾人補(bǔ)貼，為符合條件的殘障人士免費(fèi)辦理居民醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也將精神類疾病納入門診慢性疾病類別，給予一定比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，還有地區(qū)為殘疾人設(shè)立以街道為單位的康園工療站，為其提供康復(fù)、教育與文娛活動(dòng)服務(wù)，并定期舉辦招聘會(huì)等。然而，不同地區(qū)的精神殘障者享受的補(bǔ)貼或服務(wù)內(nèi)容及水平有較大差異，當(dāng)前國(guó)內(nèi)精神疾病人群的保障水平和其實(shí)際需求之間還存有較大差距，尤其是一些城市家庭中，老人與精神殘障子女的組合現(xiàn)象并不少見，生活異常困難，迫切需要政府在資金幫扶和服務(wù)鏈接上給予優(yōu)先支持。我們也看到，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)也存在社會(huì)救助待遇不全、申請(qǐng)困難等弊端，因此，建議民政部門和殘聯(lián)能夠結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，對(duì)重度精神殘障者和“老殘一體”個(gè)人以及“老人+殘疾人”組合家庭予以重點(diǎn)關(guān)注，在低保申請(qǐng)、醫(yī)療報(bào)銷、住房保障等方面給予更大力度的支持，同時(shí)積極幫扶精神殘障者及其子女解決教育、就業(yè)需求。同時(shí)，衛(wèi)生部門應(yīng)加大精神疾病治療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)場(chǎng)所的投入，通過擴(kuò)充專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍的數(shù)量和硬件設(shè)施為我國(guó)精神康復(fù)事業(yè)提供基礎(chǔ)性保障。

5.2 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)為精神殘障者提供社會(huì)功能恢復(fù)服務(wù)

當(dāng)精神殘障者疾病嚴(yán)重至生活不能自理或?qū)ψ约?、他人的人身安全產(chǎn)生威脅時(shí)，需要入住精神疾病醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)性、規(guī)范性的治療。精神疾病醫(yī)院一般出于人員安全和管理便利的雙重需要，實(shí)行封閉式管理，收治人員與外界接觸機(jī)會(huì)相對(duì)較少。部分收治人員因各種原因難以返家而滯留醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院由治療功能擴(kuò)展至安養(yǎng)功能。精神殘障者因長(zhǎng)期缺乏與外界的接觸和正?；?dòng)，社會(huì)功能日益退化，回歸社會(huì)愈發(fā)困難。研究者認(rèn)為，我國(guó)精神疾病醫(yī)院應(yīng)全面推廣專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)，通過個(gè)案跟進(jìn)、小組輔導(dǎo)或社區(qū)活動(dòng)等專業(yè)手段，提升院舍精神殘障者社會(huì)交往能力，著眼于精神殘障者社會(huì)功能的恢復(fù)，同時(shí)多層面鏈接志愿者、家屬、社區(qū)等情感慰藉，康樂社交等社會(huì)資源，服務(wù)于治療機(jī)構(gòu)中的精神殘障者，使其有機(jī)會(huì)、有能力保持與社會(huì)的正常鏈接。在社工的協(xié)調(diào)下，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員鑒定康復(fù)狀況良好的人員，民政、殘聯(lián)及人力資源與社會(huì)保障部門可對(duì)其進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練，以便其走出治療機(jī)構(gòu)以后生活逐漸自立，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)的融合。

5.3 積極拓展“三社聯(lián)動(dòng)”照顧模式

在精神殘障者回歸社會(huì)的過程中，以社區(qū)為平臺(tái)、以社會(huì)組織為依托，以專業(yè)社會(huì)工作者為中堅(jiān)力量的“三社聯(lián)動(dòng)”方式尤為必要，能充分體現(xiàn)出便利、專業(yè)和社會(huì)融合的優(yōu)勢(shì)。在社區(qū)范圍內(nèi)，社會(huì)服務(wù)組織的功能可以定位于提供托養(yǎng)康復(fù)、專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)、家政服務(wù)等方面，建議各級(jí)政府加大社會(huì)組織的服務(wù)購(gòu)買力度，倡導(dǎo)更多社會(huì)組織以小型化、靈活性的方式在社區(qū)范圍內(nèi)提供多樣化服務(wù)，減輕部分家庭的照顧負(fù)擔(dān)。以機(jī)構(gòu)為依托，街道家庭綜合服務(wù)中心或社區(qū)服務(wù)站應(yīng)配備具有醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)、接受精神康復(fù)技能培訓(xùn)的專職社工，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生跟進(jìn)轄區(qū)內(nèi)精神殘障者，通過個(gè)案管理的精細(xì)化方式長(zhǎng)期跟進(jìn)服務(wù)。通過建立健康檔案、定期走訪、重點(diǎn)跟進(jìn)，做好家屬減壓、照顧技能培訓(xùn)等環(huán)節(jié)為社區(qū)精神殘障者提供日?；膸头龊椭С?。在“三社聯(lián)動(dòng)”的過程中，需要理順各資源提供方的職責(zé)和功能。社區(qū)精神康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康檔案管理和初診、隨訪、教育職責(zé)；殘聯(lián)所屬的工療站負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練和文體活動(dòng)；社會(huì)組織參與提供日常托養(yǎng)、生活照顧等服務(wù)，其中，以社工為主體的社會(huì)組織可通過個(gè)案管理服務(wù)，為有需要的精神殘障者及家屬提供社會(huì)功能恢復(fù)與整合各類資源的服務(wù)。只有社區(qū)范圍內(nèi)疾病跟蹤、生活照顧與社會(huì)化需求得到滿足，才能避免精神殘障者狀況惡化，促進(jìn)其早日融入社會(huì)?！叭缏?lián)動(dòng)”的照顧模式充分考慮了家屬與家庭的照顧需求，而基于家庭全程參與的“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”一體化康復(fù)模式對(duì)改善精神殘障者的生存質(zhì)量有積極作用[10]。

5.4 注重營(yíng)造無歧視的輿論環(huán)境

充滿歧視的生活環(huán)境不利于重建精神殘障者的自信，影響其獲取所需的社會(huì)交往、教育、就業(yè)等社會(huì)資源，最終難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)融合。研究者認(rèn)為，需要專業(yè)社會(huì)工作者在協(xié)助精神殘障者實(shí)現(xiàn)康復(fù)、自立的過程中，通過與政府部門、媒體的合作，注重和引導(dǎo)社會(huì)無歧視氛圍的形成。通過殘障模擬體驗(yàn)、精神康復(fù)者參與義工服務(wù)、展示精神殘障者的才藝和能力等多樣化方式，倡導(dǎo)社會(huì)以積極、正面的態(tài)度看待精神殘障者，并樂于為其及家屬提供力所能及的援助。相對(duì)平等的社會(huì)參與機(jī)會(huì)和普通民眾的理解、包容態(tài)度，是精神殘障者回歸社會(huì)的重要支撐，社會(huì)工作者于其中大有可為。

綜上所述，美國(guó)精神殘障者照顧機(jī)制并非無懈可擊，相反長(zhǎng)時(shí)間以來深受“回歸社區(qū)”失靈的困擾。鑒于此，我國(guó)精神殘障者照顧機(jī)制應(yīng)從中汲取有益的教訓(xùn)，結(jié)合自身的需求與不足，盤活治療機(jī)構(gòu)與社區(qū)、社會(huì)的多方資源，走機(jī)構(gòu)治療與社區(qū)康復(fù)相結(jié)合的道路，促進(jìn)更多精神殘障者早日回歸社區(qū)，正常參與社會(huì)生活。