新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理思路與實(shí)踐

梁康

【摘 要】 新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理工作面臨諸多挑戰(zhàn)，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理，健全管控機(jī)制，有效防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)在必行。首先，分析了醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理所面臨的形勢(shì)和挑戰(zhàn)：醫(yī)療付款方式多樣化導(dǎo)致結(jié)算相關(guān)工作復(fù)雜化，醫(yī)保業(yè)務(wù)量上升導(dǎo)致醫(yī)院墊付資金增加和現(xiàn)金流滯頓，醫(yī)保支付方式改革導(dǎo)致拒付風(fēng)險(xiǎn)增加。其次，對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的內(nèi)涵及思路進(jìn)行了論述，提出重視工作形勢(shì)分析和工作設(shè)計(jì)、強(qiáng)化內(nèi)部管控機(jī)制建設(shè)、充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用是實(shí)現(xiàn)“改善醫(yī)保結(jié)算服務(wù)、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提升醫(yī)保收益含金量”三大目標(biāo)的重要抓手。最后，以G醫(yī)院為例，對(duì)其在醫(yī)保結(jié)算相關(guān)崗位設(shè)置、退費(fèi)流程設(shè)計(jì)、溝通機(jī)制設(shè)計(jì)、會(huì)計(jì)科目設(shè)置、醫(yī)?？刭M(fèi)設(shè)計(jì)、信息功能設(shè)計(jì)等方面的主要做法進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保結(jié)算； 醫(yī)保拒付； 醫(yī)院管理

【中圖分類號(hào)】 R197.323；R197.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）05-0101-04

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行“一站式”結(jié)算等將逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)；醫(yī)保支付制度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力的激勵(lì)約束機(jī)制也將更加健全。與此同時(shí)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念和技術(shù)的廣泛滲透，銀聯(lián)、自助機(jī)、微信、支付寶等支付手段在醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛。在這一形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理主要面臨三大挑戰(zhàn)：一是醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療款支付方式多樣化，繳費(fèi)、退費(fèi)、對(duì)賬、記賬、核算和風(fēng)險(xiǎn)控制等工作變得更加復(fù)雜[1]；二是醫(yī)保業(yè)務(wù)量逐步上升，醫(yī)院為醫(yī)?；颊邏|付的資金量越來越大，但由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回款周期長(zhǎng)，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款急劇增加，現(xiàn)金流量受到嚴(yán)重影響；三是醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理提出了更高要求，醫(yī)院面臨的醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)越來越大[2]。因此，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理，建立健全內(nèi)部管控機(jī)制，有效防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院順應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)的必然選擇。

一、對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的理解

隨著全民醫(yī)保制度的建立與完善，各地醫(yī)保政策不斷調(diào)整，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作也處于不斷變化當(dāng)中。當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作涉及多個(gè)部門、多個(gè)崗位，其內(nèi)容主要包括門診收費(fèi)處和出入院處的繳費(fèi)、退費(fèi)、日結(jié)，醫(yī)?？频念A(yù)算、申請(qǐng)、結(jié)算、費(fèi)用管控、數(shù)據(jù)管理，財(cái)務(wù)科的記賬、核算、編制報(bào)告等[3]，其服務(wù)對(duì)象主要包括患者、臨床科室和醫(yī)院。因此，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理可以理解為以改善醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)保收益含金量為目標(biāo)所開展的計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等工作的總和。這一定義表明新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理主要有三大目標(biāo)任務(wù)：一是以患者為中心，借助互聯(lián)網(wǎng)思維和技術(shù)創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算服務(wù)模式，逐步解決醫(yī)保患者排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力大和報(bào)銷難等問題[4]；二是以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，借助現(xiàn)代管理理念和方法，建立健全醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控長(zhǎng)效機(jī)制[5]，避免給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；三是以提升醫(yī)保收益率為目標(biāo)，借助信息化手段，逐步提升醫(yī)保費(fèi)用管控水平[6]。

二、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理思路

新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理面臨三大挑戰(zhàn)和三大任務(wù)。在具體實(shí)踐過程中，首先，醫(yī)院應(yīng)重視外部形勢(shì)分析、內(nèi)部工作設(shè)計(jì)，定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算管理職能進(jìn)行梳理，明確財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、信息科等部門的職能劃分；其次，根據(jù)各部門的職能劃分，分別設(shè)置相應(yīng)的崗位和配備相應(yīng)的人員，以滿足工作開展需要；再次，從醫(yī)保結(jié)算工作全流程出發(fā)，結(jié)合各風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)，從管理制度、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、跟蹤表單、應(yīng)急措施等方面入手建立健全管控機(jī)制[7-8]；最后，做好信息化建設(shè)，一方面利用信息化手段提升醫(yī)保結(jié)算服務(wù)能力，幫助醫(yī)院減少醫(yī)保拒付，以及強(qiáng)化對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的防控；另一方面結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，開發(fā)專用的醫(yī)保費(fèi)用管理功能模塊，提升醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)查詢分析能力。見圖1。

三、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理實(shí)踐

G醫(yī)院是省屬三甲綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，2017年上半年醫(yī)?；颊叱鲈喝舜握纪谌撼鲈喝舜蔚谋戎匾殉^70%，2014—2016年期間G醫(yī)院為參?；颊呃塾?jì)墊付的資金超過7億元；自2017年3月起，G醫(yī)院先后開通了自助機(jī)、微信、支付寶等繳費(fèi)服務(wù)。隨著醫(yī)保結(jié)算管理工作的重要性日益凸顯，G醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算管理上進(jìn)行了積極探索并取得了較好的成效。

（一）崗位設(shè)置

根據(jù)工作需要，G醫(yī)院先后在財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、門診服務(wù)中心設(shè)置了醫(yī)保會(huì)計(jì)、醫(yī)保結(jié)算稽核、醫(yī)保咨詢、門診退費(fèi)等崗位。其中財(cái)務(wù)科醫(yī)保會(huì)計(jì)崗位負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)核算、回款核銷、對(duì)賬等工作；醫(yī)?？漆t(yī)保結(jié)算稽核崗位負(fù)責(zé)與社保部門對(duì)賬、向社保部門報(bào)送撥付申請(qǐng)材料、追蹤社保部門回款、醫(yī)保拒付管理和結(jié)算數(shù)據(jù)管理等工作；門診服務(wù)中心醫(yī)保咨詢崗位主要負(fù)責(zé)宣傳醫(yī)保政策和解答醫(yī)保結(jié)算票據(jù)相關(guān)問題；門診退費(fèi)崗位主要負(fù)責(zé)受理、協(xié)調(diào)門診退費(fèi)事宜。例如，按照崗位職責(zé)要求，醫(yī)?？漆t(yī)保結(jié)算稽核崗位工作人員須每日與社保信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)賬，確保醫(yī)院每筆交易的總金額和基金支付、個(gè)人賬戶支付、現(xiàn)金支付數(shù)額與社保數(shù)據(jù)完全一致；每月從信息系統(tǒng)中摘錄醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，按照事先設(shè)計(jì)好的表格填報(bào)醫(yī)保費(fèi)用管理系列報(bào)表，并在每月15日前將醫(yī)保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（16個(gè)核心指標(biāo)）報(bào)送至醫(yī)院質(zhì)量管理部門。

（二）退費(fèi)流程設(shè)計(jì)

醫(yī)療付款形式多樣化后，退費(fèi)協(xié)調(diào)工作量和工作難度加大，而且更容易造成財(cái)務(wù)漏洞。G醫(yī)院對(duì)退費(fèi)流程進(jìn)行了梳理，借助信息化手段加強(qiáng)了對(duì)門診退費(fèi)流程的控制。一是崗位設(shè)置上，在門診服務(wù)中心設(shè)立了退費(fèi)專窗，統(tǒng)一受理并協(xié)調(diào)退費(fèi)工作。二是流程設(shè)計(jì)上，要求必須經(jīng)過開單科室、執(zhí)行科室、退費(fèi)專窗依次審核、確認(rèn)后才能進(jìn)行退費(fèi)。其中開單醫(yī)生當(dāng)時(shí)不出診的，由門診辦代為辦理；開單和執(zhí)行為同一人的，要求科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)。三是票據(jù)管理上，要求就診單據(jù)、繳費(fèi)原始票據(jù)、簽字、電腦確認(rèn)都齊全的才能退費(fèi)。四是信息系統(tǒng)控制上，實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)、錄入醫(yī)囑、收費(fèi)、化驗(yàn)檢查、退費(fèi)申請(qǐng)、退費(fèi)等流程環(huán)環(huán)相扣。例如，醫(yī)囑執(zhí)行后信息系統(tǒng)對(duì)退費(fèi)操作進(jìn)行控制，不得進(jìn)行退費(fèi)。

（三）溝通機(jī)制設(shè)計(jì)

各級(jí)各類醫(yī)?；颊叱挚ň歪t(yī)即時(shí)結(jié)算工作的推行，大大提升了就醫(yī)便捷性，但與此同時(shí)，由于信息系統(tǒng)不穩(wěn)定、醫(yī)保政策調(diào)整、患者特殊情況等因素影響，身份識(shí)別、繳費(fèi)過程中會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)問題，需要及時(shí)反饋并協(xié)調(diào)院內(nèi)院外有關(guān)部門處理。根據(jù)工作需要分別建立了門診收費(fèi)、出院結(jié)算微信工作群和醫(yī)保財(cái)務(wù)QQ工作群，財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑿畔⒖?、軟件開發(fā)商等部門人員按照職能劃分及時(shí)報(bào)告、處理報(bào)錯(cuò)問題。這一溝通機(jī)制的設(shè)計(jì)有助于醫(yī)保結(jié)算問題的解決和醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作效率的提升。

為保證醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠，醫(yī)保科醫(yī)保結(jié)算稽核崗位與財(cái)務(wù)科醫(yī)保會(huì)計(jì)崗工作人員定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)療應(yīng)收款、回款、壞賬等數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。例如，醫(yī)保結(jié)算稽核崗位定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)院墊付資金、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回款；對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月拒付金額及拒付明細(xì)進(jìn)行登記，統(tǒng)計(jì)分析拒付原因并在醫(yī)院例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)（見表1、表2）；不定期對(duì)醫(yī)保病人欠費(fèi)情況進(jìn)行核對(duì)，與財(cái)務(wù)科等部門聯(lián)合開展追款工作。

（四）會(huì)計(jì)科目設(shè)置

為滿足新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，清晰反映醫(yī)保業(yè)務(wù)量及墊付資金回款狀況，G醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算工作推進(jìn)情況，結(jié)合自身需要，逐步完善了核算科目，在將“應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類別”作為一級(jí)科目的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)保類別（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、業(yè)務(wù)類型（如門診）、支付類別（如普通門診、門診慢性?。┓謩e設(shè)立二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)明細(xì)科目，且將各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所對(duì)應(yīng)的預(yù)留保證金、醫(yī)保違規(guī)拒付、醫(yī)保超支拒付分開核算。例如，醫(yī)院收到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局下達(dá)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特慢病終審拒付結(jié)果后，做如下會(huì)計(jì)處理：

借：壞賬準(zhǔn)備

貸：應(yīng)收醫(yī)療款——桂林市醫(yī)保—職工醫(yī)?！T診——門診慢性病

上述會(huì)計(jì)處理，可以清晰統(tǒng)計(jì)各級(jí)各類醫(yī)保違規(guī)拒付情況，便于醫(yī)院編制更加可靠的報(bào)告和做出科學(xué)的決策。

（五）院內(nèi)醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)

為順應(yīng)城市公立醫(yī)院綜合改革形勢(shì)，G醫(yī)院2017年對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)梳理和修訂。一是年初向各科室下達(dá)醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)，每月月初對(duì)上個(gè)月醫(yī)保超支情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。二是為鼓勵(lì)臨床學(xué)科發(fā)展與建設(shè)，在設(shè)定預(yù)算指標(biāo)時(shí)對(duì)手術(shù)科室的手術(shù)病例和非手術(shù)病例實(shí)行差異化的定額標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高手術(shù)病例的定額標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)低非手術(shù)病例的定額標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)手術(shù)科室轉(zhuǎn)變功能定位，多開展三四級(jí)手術(shù)。三是為推動(dòng)臨床科室優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，對(duì)超支費(fèi)用中的藥材費(fèi)用和非藥材費(fèi)用施行差異化的處罰力度，大幅上調(diào)對(duì)藥材費(fèi)用超支的經(jīng)濟(jì)處罰力度。四是在醫(yī)?？圃O(shè)立醫(yī)保結(jié)算稽核崗位，專職負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理，大大提升了醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，充分發(fā)揮了醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院管理決策的支撐作用。

（六）信息系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

借助信息化手段，G醫(yī)院對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程和模式逐步進(jìn)行了優(yōu)化，為實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式管理提供了信息技術(shù)支撐。在診療環(huán)節(jié)上，對(duì)各門診特慢病種的用藥范圍及用藥量進(jìn)行提示或控制，幫助門診醫(yī)師減少醫(yī)保違規(guī)。在自助繳費(fèi)環(huán)節(jié)上，先后開通了自助機(jī)、微信、支付寶等支付方式，社?？摽ㄖЦ豆δ苷陂_發(fā)當(dāng)中，向“無(wú)現(xiàn)金繳費(fèi)”“零排隊(duì)”醫(yī)院邁出了一大步。在人工窗口繳費(fèi)環(huán)節(jié)上，對(duì)不同診斷、不同支付類別的處方的合并進(jìn)行提示和控制，避免操作錯(cuò)誤。在退費(fèi)環(huán)節(jié)上，為強(qiáng)化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范，通過信息系統(tǒng)控制收費(fèi)流程，逐步減少了對(duì)紙質(zhì)單據(jù)的依賴。在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬環(huán)節(jié)上，啟用系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)賬功能，減輕人工對(duì)賬工作量，提升了工作效率。在院內(nèi)控費(fèi)環(huán)節(jié)上，正在開發(fā)醫(yī)保費(fèi)用管理功能，一方面擬通過信息系統(tǒng)的提示、控制功能將醫(yī)保監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)反饋給臨床科室，進(jìn)行事中提醒和干預(yù)；另一方面分全院、科室、病種、項(xiàng)目4個(gè)維度對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為實(shí)現(xiàn)精細(xì)化控費(fèi)提供了有效數(shù)據(jù)支持（見表3、表4）。

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