改良T氏穿刺結(jié)合椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效分析*

張 凱，朱文輝，郭 強(qiáng)，張鵬飛，聶富祥，賀海懌（三門峽市中心醫(yī)院脊柱外科，河南472000）

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，導(dǎo)致此類疾病的主要原因是椎管各徑線縮短，對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根及脊髓產(chǎn)生壓迫作用，從而引發(fā)神經(jīng)功能障礙[1]。腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致腰痛及腿痛等常見腰椎疾病的主要病因之一，40歲以上的中年人是主要發(fā)病人群。

當(dāng)采用保守方法治療腰椎管狹窄癥疾病不能達(dá)到預(yù)期療效時(shí)，就需要采用腰椎管減壓手術(shù)方式進(jìn)行治療。在腰椎管狹窄癥患者中，大多會(huì)合并糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗死等疾病，給予手術(shù)治療就會(huì)有導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的可能[2]。目前，針對(duì)腰椎管狹窄癥疾病采用的椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓僅僅需要局部麻醉或分離麻醉，該手術(shù)的創(chuàng)傷較小，且不擾亂脊柱的穩(wěn)定性。本文采用改良T氏穿刺結(jié)合椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥患者，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014—2016年在本科進(jìn)行改良T氏穿刺結(jié)合椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓治療的108例腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，其中男64例、女44例；年齡 43～75 歲，平均（61.15±10.63）歲。所有患者均經(jīng)CT確診為腰椎管狹窄癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，并且神經(jīng)源性間歇性的跛行少于500 m；（2）通過3個(gè)月以上的保守治療并未緩解的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤、骨折、脊柱感染等疾病的患者；（2）心、肝、腎功能不全或異常、凝血功能異常及伴精神異?；颊撸唬?）進(jìn)行二次手術(shù)的患者；（4）馬尾綜合征的患者。本研究中所有患者均知曉本研究，均自愿參與，且全部簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)所有患者術(shù)前通過影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)及臨床體征等綜合對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行明確，加入很難明確節(jié)段就需進(jìn)行可疑節(jié)段的神經(jīng)根封閉來協(xié)助診斷。手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)：給予患者使用6 mL 0.17%羅哌卡因溶液進(jìn)行局部麻醉或分離蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+脊椎麻醉（腰麻）后，取俯臥位，通過C臂進(jìn)行監(jiān)視，在患側(cè)節(jié)段椎間孔置入改良T氏穿刺針，之后取出穿刺針的內(nèi)芯，然后置入導(dǎo)絲，通過逐級(jí)套筒打開軟組織通道，通過逐級(jí)環(huán)鋸對(duì)部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行切除，在擴(kuò)大椎間孔的同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩的減壓，椎管置入工作通道，對(duì)增厚黃韌帶進(jìn)行清除，在硬膜前間隙的直視下把椎間盤組織取出，擴(kuò)大側(cè)隱窩成形，對(duì)頭側(cè)椎弓根下緣到尾側(cè)椎弓根上緣進(jìn)行探查，查看行走神經(jīng)根是否受壓及水壓變動(dòng)時(shí)患者神經(jīng)根搏動(dòng)是否良好，把椎間孔鏡和工作通道取出，對(duì)切口進(jìn)行縫合，患者手術(shù)完成后進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查，對(duì)減壓情況進(jìn)行詳細(xì)了解。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后通過視覺疼痛模擬量表（VAS）對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；通過Oswestry殘疾指數(shù)（ODI）評(píng)分對(duì)患者的腰部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；通過Nakai評(píng)分對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：≥16分為優(yōu)、11～＜16分為良，6～＜11 分為可、0～＜6 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 共完成108例改良T氏穿刺結(jié)合椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥患者，其中L3/4節(jié)段 19 例，L4/5節(jié)段 64 例，L5/S1節(jié)段 25 例。Nakai評(píng)價(jià)結(jié)果為：優(yōu)60例，良26例，可19例，差3例，優(yōu)良率為79.63%。

2.2 評(píng)分情況 在患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后VAS、ODI評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=492.61，P=0.000、0.06）。見表1。

表1 VAS和ODI評(píng)分手術(shù)前后各對(duì)方時(shí)間點(diǎn)的變化情況（±s，分）

表1 VAS和ODI評(píng)分手術(shù)前后各對(duì)方時(shí)間點(diǎn)的變化情況（±s，分）

時(shí)間術(shù)后術(shù)后1 d術(shù)后1 d-術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月-術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后3個(gè)月-術(shù)前后續(xù)跟進(jìn)最后跟進(jìn)-術(shù)前FP VAS 7.19±0.87 2.69±0.83 4.51±0.92 2.19±0.86 5.01±0.83 2.09±0.70 5.11±0.82 2.30±0.59 4.95±0.77 492.61 0.000 0 ODI 63.81±7.12 33.81±5.93 29.98±8.96 32.59±6.28 31.27±9.51 29.84±5.34 33.97±7.63 31.76±5.28 32.07±8.63 189.92 0.000 6

3 討 論

腰椎管狹窄疾病發(fā)病位置較為廣泛，側(cè)隱窩位置、椎間孔位置及中央椎管位置均會(huì)出現(xiàn)腰椎管狹窄疾病，發(fā)病率較高的位置為側(cè)隱窩。側(cè)隱窩狹窄疾病多會(huì)引發(fā)中央椎管狹窄，如長(zhǎng)期無法得到有效治療，就會(huì)引發(fā)多種神經(jīng)功能缺失，例如馬尾綜合征，而利用手術(shù)方法治療效果仍不理想。腰椎管狹窄癥利用保守治療法在治療過程中對(duì)患者具有一定療效，但通過保守療法治療無效患者仍需要通過手術(shù)進(jìn)行治療。開放手術(shù)進(jìn)行椎管減壓能夠解除神經(jīng)壓迫，是目前對(duì)于腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)治療方法，必要時(shí)可以進(jìn)行內(nèi)固定融合治療，對(duì)脊柱進(jìn)行穩(wěn)定，然而，大多數(shù)老年患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其身體也無法進(jìn)行開放性手術(shù)[3-4]。

目前，雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)、全椎板切除減壓及同期行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)治療腰椎管狹窄癥特別是中央椎管狹窄合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄的主要方法，但會(huì)有導(dǎo)致其他疾病發(fā)生的可能性，例如，廣泛性豎脊肌的剝離、假關(guān)節(jié)、硬膜外瘢痕粘連及醫(yī)源性腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定、脊神經(jīng)背側(cè)支損傷等。為了有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，相關(guān)學(xué)者開始致力于研究借助單側(cè)入路椎板雙側(cè)椎管減壓方式進(jìn)行治療，但是在手術(shù)過程中側(cè)減壓能夠?qū)崿F(xiàn)仍是需要深入探討的課題。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)過程中將部分棘突基底部磨除，并將側(cè)黃韌帶徹底切除后，有側(cè)錐弓根及出口根顯現(xiàn)出來，就證明中央椎管及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩的減壓手術(shù)已經(jīng)完成。手術(shù)需要在開放暴露的狀態(tài)下完成，患者部分肌肉會(huì)有所暴露，相比于雙側(cè)開窗減壓及全椎板減壓手術(shù)，造成的創(chuàng)傷較小。

腰椎管狹窄癥以狹窄部位劃分可以分為3類，分別為中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及側(cè)隱窩狹窄。當(dāng)患者有椎間盤突出、側(cè)方黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生等癥狀出現(xiàn)時(shí)，就會(huì)有側(cè)隱窩狹窄發(fā)生，同時(shí)也會(huì)致使神經(jīng)根管發(fā)生狹窄，患者此時(shí)臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、單側(cè)下肢放射性的疼痛及神經(jīng)根刺激癥狀[5-6]。為了有效治療上述癥狀，近幾年椎間孔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，術(shù)中在工作通道、內(nèi)鏡等置入之前需通過環(huán)鋸對(duì)患者部分的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行逐級(jí)切除，確保把椎間孔擴(kuò)開，在內(nèi)鏡置入后經(jīng)射頻刀頭、髓核鉗等對(duì)盤黃間隙黃韌帶充分顯露出神經(jīng)根進(jìn)行切除，也可同時(shí)把椎間盤摘除，減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。通過椎間孔鏡技術(shù)做神經(jīng)根減壓中，需要注意防止內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[7-12]。

本研究是通過改良T氏穿刺于椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓聯(lián)合法對(duì)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療，注意嚴(yán)格對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行把握，之后對(duì)存在神經(jīng)根刺激癥狀患者進(jìn)行內(nèi)鏡下的減壓，通過分離腰麻或局部麻醉等方法進(jìn)行麻醉，手術(shù)過程中經(jīng)環(huán)鋸切除部分下位椎體上的關(guān)節(jié)突（通過椎間孔背側(cè)），對(duì)椎管內(nèi)的黃韌帶表面做一個(gè)通道開口，充分顯露黃韌帶，經(jīng)髓核鉗取出黃韌帶和腹側(cè)椎間盤，進(jìn)行神經(jīng)根270°的減壓，選擇頭側(cè)到上位椎體椎弓根下緣及尾側(cè)到下位椎體椎弓根上緣等椎間孔區(qū)域作為減壓范圍，該方法的創(chuàng)傷性較小，對(duì)手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性并不會(huì)影響，而且患者近期的治療效果很好，治療優(yōu)良率高達(dá)79.63%。

總之，通過改良T氏穿刺同椎間孔鏡270°神經(jīng)根減壓結(jié)合療法的創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快速，并且短期的療效較確切，可作為腰椎管狹窄癥患者的治療選擇，特別是對(duì)于不耐受開放減壓手術(shù)的患者。

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