兔自體腦血管搭橋模型的建立及臨床意義*

文 朋，王 飛，李 航，余云湖，文遠超，楊開華，王正仕（遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州563000）

缺血性腦血管疾病是一種致死率和自殘率較高的疾病。該病主要有陣發(fā)性腦缺血（TIA）及腦卒中等表現(xiàn)形式。目前，腦卒中患者有700多萬人，其中缺血性腦卒中占70%～80%[1]。該類疾病的治療主要包括藥物及手術(shù)治療。其手術(shù)治療方式主要有顱內(nèi)頸內(nèi)動脈（ICA）狹窄支架成型術(shù)（ICS）和顱外頸內(nèi)動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）[2]。然而，對于ICA粥樣硬化性閉塞和顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性疾?。↖CAD）至今仍缺乏有效的治療方式和策略。

常見的血管搭橋包括低流量搭橋[如顳淺動脈-大腦中動脈搭橋（STA-MCA）[3]]、高流量搭橋（如頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋，需對受血和供血的血管管徑進行選擇）等。動脈血管與靜脈血管相比易發(fā)生血管痙攣及吻合口狹窄，而靜脈血管可獲得更高的流量，但可能會因靜脈瓣的作用閉塞血管，具體供血及受血血管應(yīng)盡量選用較大的動脈，而移植血管狀態(tài)及匹配性必須評估。本研究擬利用人為制造兔面動、靜脈瘺，增粗自身面動脈，然后將擴張后的面動脈及頸內(nèi)動脈行面動脈-頸內(nèi)動脈搭橋，評估動物生存狀態(tài)及相應(yīng)腦血管情況，以期建立一種新型動物搭橋模型，為臨床研究及應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料 新西蘭兔32只（由遵義醫(yī)學(xué)院實驗動物中心提供），體重 2.5～3.0 kg，將其隨機均分為 A、B、C、D 組，各8只。4組分別給予假手術(shù)操作，僅麻醉及解剖不行血管搭橋，分別于自體面動、靜脈吻合后4、8、12周行面動脈-頸內(nèi)動脈搭橋。

1.2 方法

1.2.1 動物模型的建立

1.2.1.1 手術(shù)器械及用品 （1）器械：顯微解剖器械1套、清創(chuàng)縫合包1套、10-0顯微縫合線、0號或1號絲線等。（2）物品：醫(yī)用聚維酮碘消毒液、3%戊巴比妥鈉溶液、75%乙醇、生理鹽水、0.02%肝素鈉溶液、金霉素藥膏、手套、膠布、孔巾、敷料、注射器、5-6號頭皮針等。

1.2.1.2 手術(shù)過程 （1）術(shù)前準備：準備手術(shù)器械，稱兔體重，計算麻醉藥用量，拔除兔耳左外緣兔毛準備靜脈注射。（2）麻醉：取兔左耳外緣靜脈，輕揉兔耳，使靜脈血管充盈，以75%乙醇常規(guī)消毒。左手食指、中指夾住靜脈近端，拇指繃緊靜脈遠端，無名指及小指墊在下面，右手持連有注射器的頭皮針盡量從靜脈遠端斜面向上刺入，穿刺成功后移動拇指固定針頭回抽有血液表明通暢，緩慢注入（4 min左右）3%戊巴比妥鈉溶液（30 mg/kg）。在麻醉的同時觀察兔的生命體征變化及肌張力、角膜反射及對夾捏的反應(yīng)，固定針頭，待兔角膜反射消失后，表明麻醉效果良好。將兔固定于手術(shù)臺上，剪除面部頸部較大范圍兔毛，暴露術(shù)野，注意保溫。

1.2.1.3 手術(shù)方法 （1）分離左面動靜脈：各組麻醉成功固定好后，以聚維酮碘常規(guī)消毒面頸部擬切口皮膚，鋪無菌巾及孔巾。緊靠下頜骨下緣用鑷子提起皮膚，用剪刀剪開皮膚及淺筋膜5～7 cm，鈍性分離皮下組織和肌肉。左面動脈多于下頜骨處，鉤繞下頜骨下緣到達面部，向前上行，經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)至內(nèi)毗，顏色較鮮紅，有明顯搏動，面靜脈起至內(nèi)毗靜脈，在面動脈的后方下行，位置表淺，在下頜角下方跨過頸內(nèi)、外動脈的表面，顏色偏暗紫，分別找到相應(yīng)血管后，牽開周圍組織，在顯微鏡下小心分離血管筋膜，分別游離出3～5 cm長面動靜脈，穿線、標記備用。（2）面動靜脈側(cè)搭橋吻合：以無損傷血管夾阻斷游離的面動靜脈兩端血流，在顯微鏡下分別于2根血管壁中段沿血管走形切開一長約0.5 cm梭形小口，立即用0.02%肝素鈉生理鹽水將動、靜脈管腔沖洗干凈。將相對應(yīng)的動脈壁切口緣與靜脈壁切口緣嚴密縫合，針距0.1～0.5 mm，每10分鐘1次，松開血管夾，直到縫合完畢為止。開放血流，仔細止血，觀察無血管壁血液滲漏及周圍組織活動性出血，動、靜脈血管吻合后，放開動脈血管夾，保留靜脈遠心端的血管夾，如果見靜脈充盈，表明吻合口通暢，放開夾閉靜脈的血管夾，則可以看到面靜脈搏動，同時其顏色變?yōu)轷r紅，超聲探測血管通暢，沖洗術(shù)區(qū)，則可逐層縫合組織及皮膚。予聚維酮碘消毒后縫合皮膚，應(yīng)用金霉素藥膏涂抹切口。在皮下注射青霉素防止感染。（3）分離頸內(nèi)動脈：頸部剃毛后常規(guī)消毒，鋪無菌巾，沿前正中線做一長約6 cm的縱向切口（甲狀軟骨水平至胸骨上窩）。向兩側(cè)鈍性分離周圍組織。將頸部皮膚提起，可在胸鎖乳突肌表面將頸外靜脈分離出來。在胸鎖乳突肌內(nèi)面、氣管外側(cè)可將搏動的頸內(nèi)動脈分離出來，沿其走形向上分離直至靠近頸外動脈分出面動脈處即可[4]。（4）頸內(nèi)動脈與面動脈端側(cè)吻合：將面動脈從頸外動脈分出處結(jié)扎并切斷后，將其近心端牽引至頸內(nèi)動脈附近；選對應(yīng)位置為吻合口，分別應(yīng)用小號無損傷血管夾夾閉鄰近吻合口的頸內(nèi)動脈遠心端和近心端及面動脈遠心端；以眼科剪在頸內(nèi)動脈上剪取約1 mm直徑大小瘺口，用0.02%肝素鈉、生理鹽水沖洗血管腔；顯微鏡下四點間斷縫合面動脈和頸內(nèi)動脈瘺口，第1、2針分別縫合血管長軸0°和180°位置，打結(jié)后剪去針線留下長尾線；第3、4針在第1、2針之間縫合2根血管的前后壁，打結(jié)后剪去針線與長尾線，使整個瘺口嚴密吻合。放開動脈血管夾，根據(jù)瘺口的滲血情況決定是否補針（少量滲血，局部壓迫數(shù)分鐘一般即可止血），最后剪斷各尾線，阻斷頸內(nèi)動脈近心端血供[5]。沖洗術(shù)野，逐層縫合組織，消毒皮膚切口。（5）腦血管造影：檢查方法參照文獻[6]。

1.2.2 觀察指標 觀察各組兔基本生命體征、每分鐘活動次數(shù)、面動脈直徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，組間方差分析采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同實驗階段各組兔活動能力比較 各組兔整個實驗過程基本生命體征平穩(wěn)。A組操作后每分鐘活動次數(shù)較強操作前無明顯變化。術(shù)后各時間段，B、C、D組與A組相比，表現(xiàn)為行動遲緩等癥狀，活動能力均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。1個月后 B、C、D組上述癥狀逐步緩解，但均未恢復(fù)到操作前狀態(tài)。在術(shù)后第3個月，B、C、D組活動能力仍均低于A組，其中D組與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。由2名實驗員（對實驗分組不知曉）分別對動物進行評估，若意見一致則認為評估結(jié)果可信。

表1不同實驗階段各組兔每分鐘活動次數(shù)比較（±s，次/分）

表1不同實驗階段各組兔每分鐘活動次數(shù)比較（±s，次/分）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后n 1個月2個月3個月8 8 8 8 A組B組C組D組14.20±2.61 3.33±1.10a 5.12±1.70a 6.46±1.63a 16.00±3.20 4.98±0.88a 7.59±1.60a 8.65±1.99a 15.30±2.12 5.78±0.88a 9.45±1.73a 11.21±2.00a 16.15±3.30 6.93±1.80a 11.24±2.20a 13.43±2.31

2.2 不同實驗階段各組兔面動脈直徑變化比較 進行搭橋后，各觀察時間點復(fù)查造影時發(fā)現(xiàn)B、C、D組兔頸部面動脈較A組均有不同程度的擴張，尤其以D組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同實驗階段兔面動脈直徑變化比較（±s，mm）

表2 不同實驗階段兔面動脈直徑變化比較（±s，mm）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別術(shù)后n 8 8 8 8 A組B組C組D組3個月1.35±0.11 1.96±0.21a 1.97±0.18a 2.15±0.31a術(shù)前1.38±0.30 1.36±0.27 1.42±0.34 1.41±0.23 1個月1.36±0.23 1.81±0.18a 1.87±0.26a 1.88±0.21a 2個月1.32±0.19 1.89±0.25a 1.99±0.13a 1.97±0.30a

2.3 各組兔血管造影情況 各組兔面動脈，術(shù)前、術(shù)后全腦血管均通暢。見圖1，圖2a、b。

圖1選擇性兔腦血管造影圖像

圖2 手術(shù)前后腦血管造影圖像

3 討 論

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，也是導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，嚴重威脅著人們的健康［7］。隨著顯微外科技術(shù)、神經(jīng)介入放射學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷有神經(jīng)外科醫(yī)生用外科手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)處理缺血性腦血管疾病。因此，許多新術(shù)式不斷涌現(xiàn)。STA-MCA術(shù)的出現(xiàn)為ICVD患者帶來了福音，但對于該類患者搭橋術(shù)后是否有益仍存在較大爭議。自1967年YASARGIL和DONAGHY運用顯微技術(shù)進行STA-MCA以來，顱內(nèi)外血管（EC-IC）搭橋術(shù)逐漸成熟，并且作為治療ICVD的一種方法在世界范圍內(nèi)得到應(yīng)用推廣，由此衍生出的新手術(shù)方式也不斷涌現(xiàn)[8]。STA-MCA 術(shù)成為最經(jīng)典的術(shù)式［9］。1985 年國際協(xié)作組織進行了一項多中心、大樣本臨床隨機試驗研究，但其研究稱顱內(nèi)-外動脈搭橋術(shù)不能降低術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中危險［10］，由于該項研究的權(quán)威性，臨床上采用該治療方法數(shù)量急劇減少，EC-IC搭橋術(shù)的研究也從巔峰滑入低谷。多年來，對EC-IC搭橋術(shù)適應(yīng)證的選擇一直未能達成共識［11］，對于ICVD患者搭橋術(shù)后是否有益仍存在較大爭議，各種觀點、結(jié)果均有研究報道。因此，進一步進行動物實驗研究仍然是必需的。目前，關(guān)于腦血管搭橋動物實驗相對較少。本課題組前期已成功建立兔面動靜脈吻合模型，面動脈管徑變大，可為下一步行血管搭橋提供供體動脈。所以，本研究以兔動、靜脈瘺作為研究模型，增粗自身面動脈，然后將擴張后的面動脈與頸內(nèi)動脈搭橋，評估相應(yīng)血流動力學(xué)及動物生存狀態(tài)，以期探索出一種新型血管搭橋方法，為臨床研究及應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，面動靜脈搭橋后1～3個月兔活動能力下降，表現(xiàn)為每分鐘活動次數(shù)減少，但隨著時間的推移，其活動能力逐步恢復(fù)。到術(shù)后第3個月時，B、C、D組兔活動能力均低于A組，但D組與A組比較無顯著差異，表明一側(cè)頸內(nèi)動脈阻斷后會在一定程度上影響兔活動能力，搭橋后面動脈向頸內(nèi)靜脈遠端供血，逐步代償了近端頸內(nèi)動脈的血供，從而使兔活動能力逐步恢復(fù)。腦血管造影結(jié)果顯示全腦血管通暢，也說明了上述解釋的合理性。此外，結(jié)合本組造影結(jié)果顯示，D組動物面動脈直徑最粗，進一步說明增粗的面動脈較細小面動脈代償能力更強。

總之，本實驗所建立的兔自體腦血管搭橋模型安全可靠，可作為缺血性腦血管疾病進一步臨床治療等相關(guān)研究的基礎(chǔ)。

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