老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案的構(gòu)建研究*

張媛媛 ，鈕美娥 ，汪茜雅 ，吳振云 ，顧潔

（1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇蘇州，215006；2蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州，215006；3蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州，215006）

充分的腸道準(zhǔn)備被證明是成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的必要條件。然而，有研究發(fā)現(xiàn)［1］，老年患者腸道準(zhǔn)備不充分比例一直處于較高水平，這與老年患者的認(rèn)知功能及記憶力較差，難以掌握復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備知識有密切的關(guān)系。不充分的腸道準(zhǔn)備不僅會延長操作時間、增加醫(yī)療成本，還會導(dǎo)致結(jié)腸癌及癌前病變的漏診［2］。目前，由于臨床中尚未形成科學(xué)規(guī)范化的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案，因此護(hù)士的宣教內(nèi)容參差不齊，極大影響患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。關(guān)鍵點控制原理是管理學(xué)中的一條重要原理，其核心思想是“為了進(jìn)行有效的控制，需要特別注意根據(jù)各種計劃來衡量工作成效時有關(guān)鍵意義的那些因素”［3］。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，盡管結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備過程較為復(fù)雜，但若能重點把控好腸道準(zhǔn)備過程中的幾個關(guān)鍵點，實際上就相當(dāng)于控制了全過程。因此，本研究旨在將關(guān)鍵點控制原理應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備的指導(dǎo)過程，以文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性研究為基礎(chǔ)，采用德爾菲法（Delphi）初步構(gòu)建老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案，從而為臨床護(hù)士開展規(guī)范化的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

關(guān)鍵點控制原理的實質(zhì)為依據(jù)組織目標(biāo)，在管理工作中選取一些對解決問題能起到關(guān)鍵作用的因素進(jìn)行規(guī)范、核查以及糾偏，從而保證各項內(nèi)部控制制度有效運行［4］。著名的質(zhì)量管理專家朱蘭博士的“在紛紜眾多的問題中，找出關(guān)鍵性的少數(shù)，突出關(guān)鍵的少數(shù)項目，再集中力量優(yōu)先處理”，正是關(guān)鍵點控制法的理論核心［5］。此外，本研究中腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)內(nèi)容的制訂主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會于2013年發(fā)布的 《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識意見》［6］。由于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 （Polyethylene glycole lectrolyte lavage solution，PEG-ELS）為目前國內(nèi)外首選的清腸藥，并且已在全國廣泛應(yīng)用。因此，本課題的關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)圍繞該藥進(jìn)行確定，不同的藥物可依據(jù)具體情況進(jìn)行修改。

2 研究方法

2.1 成立課題研究小組

課題研究小組成員共6名，其中副高及以上職稱2名，中級職稱3名，研究生1名。研究小組的主要任務(wù)是根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)確立專家?guī)欤幹茖＜易稍儐柧?，并對專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行一系列的整理統(tǒng)計和分析討論。

2.2 初步編制腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案框架

采用立意抽樣方法，選取蘇州市3所三級甲等綜合醫(yī)院，腸鏡室醫(yī)護(hù)人員15名、行腸鏡檢查老年患者20例進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容以關(guān)鍵點控制理論為指導(dǎo)，引導(dǎo)被訪談?wù)叻治鲈谀c道準(zhǔn)備過程存在的關(guān)鍵問題及實際需求、腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)的補(bǔ)救措施等，從而呈現(xiàn)出腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案的具體條目與內(nèi)容。所有資料的收集均在自然情景中進(jìn)行。采用訪談錄音、筆錄和及時回憶的方法對訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。在記錄整理每次訪談錄音時反思訪談中存在的問題，在下次訪談中盡量避免，以保證資料的準(zhǔn)確性。訪談結(jié)束后，資料的分析過程采用了Claizzi的現(xiàn)象學(xué)［7］資料7步分析法進(jìn)行提煉主題。通過訪談，初步形成了“老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案的框架”（其包含3個腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點、5個關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)及12項關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容、3個腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的判斷標(biāo)準(zhǔn)及3項對應(yīng)的補(bǔ)救措施）。

2.3 Delphi法確立腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案

2.3.1 咨詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究目的及Delphi法［8］的特點，將專家入選的標(biāo)準(zhǔn)定為：①消化內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專家，具10年以上工作經(jīng)驗，副主任醫(yī)師以上職稱；②消化內(nèi)科護(hù)理學(xué)專家，具5年以上工作經(jīng)驗，主管護(hù)師及以上職稱；③護(hù)理理論研究專家，具有豐富的科研經(jīng)歷；主持或進(jìn)行消化系統(tǒng)領(lǐng)域的課題研究，副教授以上職稱。遵循知情同意和自愿的原則，上述任何領(lǐng)域的專家凡符合1個條件均可納入。共選入14名專家，專家的基本情況見表1。

2.3.2 專家咨詢的方法 本研究通過2輪互動咨詢，采用電子郵件傳遞信息，每輪間隔1～2周。在腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)草案的基礎(chǔ)上，設(shè)計了專家咨詢表。內(nèi)容包括問卷說明、問卷主體（即初步形成的腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案的框架）、專家基本信息3部分。請函詢專家對方案條目和內(nèi)容的重要程度按Likert 5級評分法評分：1～5分分別為不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要。同時附有修改意見欄，專家可提出修改或增刪意見。同時結(jié)合專家意見，經(jīng)過課題研究組集體評議后，對各條目進(jìn)行修改、刪除或增加。

表1 專家的基本情況 （n=14）

2.3.2.1 第一輪專家咨詢 第一輪專家對初步形成的 “老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案的框架”進(jìn)行評價，咨詢后修改了部分關(guān)鍵點的名稱，如將關(guān)鍵點一“飲食內(nèi)容”修改為“飲食準(zhǔn)備”；關(guān)鍵點三“對自身腸道清潔度預(yù)測及腸道不清潔補(bǔ)救”改為“對腸道清潔度判斷及腸道不清潔補(bǔ)救”等。5個關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)中刪除了“檢查前6h”這一指導(dǎo)時機(jī)，最終保留4個關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)。刪除了4項關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容，分別包括關(guān)鍵點一中“根據(jù)具體檢查時間提醒其服用清腸藥時間”、關(guān)鍵點二中“強(qiáng)調(diào)服藥后多飲水的重要性，直至排出清水樣便”、關(guān)鍵點三中“給予檢查前的心理疏導(dǎo)”及“指導(dǎo)饑餓感時服用少量白糖水并隨時攜帶糖果”；合并了部分關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容，如將關(guān)鍵點一中“嚴(yán)格遵循飲食要求的重要性”與“檢查前一天飲食具體內(nèi)容”合并，改成“飲食內(nèi)容選擇的原則和要求，禁食的具體時間”，并在相應(yīng)的指導(dǎo)內(nèi)容后面增加了對應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)救措施，即“患者可以準(zhǔn)確復(fù)述該階段所需要掌握內(nèi)容”，“若患者不能準(zhǔn)確掌握，再次重復(fù)相關(guān)內(nèi)容直至患者完全掌握”?？傊?，原來3個腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點僅名稱略有改變；原來5個關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)刪減為4個；原來12項關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容經(jīng)過合并、刪除、增加等調(diào)整后，保留7項關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容；原來3項腸道準(zhǔn)備的判斷標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)補(bǔ)救措施分別增加為4項，形成了“老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案”。

2.3.2.2 第二輪專家咨詢 第二輪專家對形成的“老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案”進(jìn)行評價，咨詢后所有專家對方案具體內(nèi)容沒有異議，但其中2位專家認(rèn)為方案中“洗腸液”的表述不規(guī)范，應(yīng)遵從中華消化內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備共識指南［6］改為“腸道清潔劑”，予以修改。形成最終的“老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案表”其包括3個腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點，4個關(guān)鍵指導(dǎo)時機(jī)，7項關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容、4項腸道準(zhǔn)備判斷標(biāo)準(zhǔn)及4項對應(yīng)的補(bǔ)救措施。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用雙人錄入Excel2007，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；計量資料采用（±s）進(jìn)行描述。①專家積極程度是指專家對研究課題的關(guān)心支持程度，用專家咨詢表有效回收率和提出建議的專家所占比率表示，研究表明70%以上的回收率可視為很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)［9］。②專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（authority coefficient，Cr）表示，一般由專家對方案做出判斷的依據(jù)和專家對問題的熟悉程度兩個因素決定，包括專家判斷系數(shù)（determination coefficient，Ca）與專家熟悉系數(shù)（familiar coefficient，Cs），Cr=（Ca+Cs）/2。專家對條目判斷的主要依據(jù)分為理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外資料和直覺。其影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值；專家對條目熟悉程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Cs=0.9表示很熟悉，Cs=0.7表示比較熟悉，Cs=0.5表示一般，Cs=0.3表示不太熟悉，Cs=0.1表示不熟悉；一般認(rèn)為Cr>0.70為可接受信度，＞0.8則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握［10］。③專家的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和 Kendall's 協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)CV=s/x，反映的是專家對某一條目重要性的協(xié)調(diào)程度，CV越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高， 一般要求各項指標(biāo) CV≤0．25［11］。Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對全部條目評價結(jié)果的一致性程度，該系數(shù)采用非參數(shù)檢驗中k個相關(guān)樣本檢驗進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05［12］。協(xié)調(diào)系數(shù)大，經(jīng)檢驗后具有顯著性（P<0.05），說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，一致性高，專家評估結(jié)果可信可取。④專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性評分采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行評價，根據(jù)Likert 5分度量法，將專家意見的重要性程度分為5個等級，分別賦予不同的量化值：5=很重要、4=比較重要、3=一般重要、2=不太重要、1=不重要。均數(shù)取值越大代表對應(yīng)的條目重要性越高［11］。本研究以同時滿足重要性賦值均數(shù)>4.0，CV≤0.25的篩選原則［13］。

3 結(jié)果

3.1 專家咨詢的積極程度

兩輪Delphi法專家咨詢回復(fù)率均為100.00%，兩輪咨詢提出建議的專家分別是85.71%（12/14）和21.43%（3/14），表明專家參與本研究的積極性較高，第二輪提出建議的專家明顯減少，提示專家意見趨于一致。

3.2 專家咨詢的權(quán)威程度

兩輪專家的熟悉系數(shù)均為0.80，專家判斷系數(shù)均為0.97，權(quán)威程度系數(shù)均為0.89，表明專家對老年結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)內(nèi)容很熟悉、專家對條目判斷較客觀科學(xué)、權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

3.3 專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

兩輪咨詢各條目協(xié)調(diào)程度的變異系數(shù)（CV）分別為 0.07～0.27 與 0.05～0.13（見表 2），說明通過 2輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對項目指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高。兩輪調(diào)查結(jié)果的總Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.377和0.404，經(jīng)非參數(shù)檢驗中k個相關(guān)樣本檢驗，χ2值分別為105.473和124.307，均P<0.001，提示咨詢結(jié)果可靠。

3.4 專家咨詢的集中程度

第一輪函詢各條目的重要性均數(shù)為3.50～4.95，標(biāo)準(zhǔn)差為0.35～0.95；第二輪函詢各條目的重要性均數(shù)為 4.71～4.93，標(biāo)準(zhǔn)差為 0.27～0.61（第二輪各條目的重要性賦值及變異系數(shù)見表2），表明專家函詢結(jié)果集中程度較佳。

4 討論

4.1 咨詢專家的代表性及咨詢結(jié)果的可靠性分析

由表1可見，本研究函詢專家的代表性較好，專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗豐富。本研究選擇的專家來自于北京、上海、蘇州、南京、昆明等地的三級甲等綜合醫(yī)院及護(hù)理高等院校，涉及消化內(nèi)科醫(yī)療、護(hù)理、理論研究等領(lǐng)域，說明所選專家具有良好的學(xué)科和地域代表性。

本研究選擇14名專家進(jìn)行咨詢，符合Delphi咨詢一般專家人數(shù)要求。經(jīng)過兩輪專家咨詢，函詢表的有效收回率均為100.00%，提出建議的專家比例分別為85.71%和21.43%，結(jié)果說明本研究的專家積極性高，反映了專家對本研究的配合與支持。兩輪函詢專家的權(quán)威程度系數(shù)均為0.89，顯示本研究具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證。專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性賦值表示，研究第一輪函詢各條目的重要性均數(shù)為3.50～4.95，第二輪函詢各條目的重要性均數(shù)為4.71～4.93，而且第二輪函詢各條目的重要性均數(shù)較第一輪函詢各條目的重要性均數(shù)高，表明專家函詢結(jié)果集中程度較佳。Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對全部條目評價結(jié)果的一致性程度，其數(shù)值在0～1之間，其值越接近1，一致性程度越高［12］數(shù)。經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.377和0.404，經(jīng)非參數(shù)檢驗中k個相關(guān)樣本檢驗，均P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且第2輪咨詢各指標(biāo)變異系數(shù)（CV）范圍為0.05～0.13，小于CV臨界值0.25，說明通過兩輪咨詢后專家意見較為集中，咨詢結(jié)果可靠。

表2 老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案第二輪各條目的重要性賦值及變異系數(shù) （分，±s）

表2 老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案第二輪各條目的重要性賦值及變異系數(shù) （分，±s）

名稱關(guān)鍵點一關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容判斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救措施指導(dǎo)時機(jī)檢查前日早8:00檢查前日早8:00重要性賦值4.86±0.36 4.93±0.27 4.79±0.58 4.79±0.58變異系數(shù)0.07 0.05 0.12 0.12關(guān)鍵點二關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容 檢查前日晚7:00 4.93±0.27 4.86±0.36 4.86±0.36 4.86±0.36 0.05 0.07 0.07 0.05檢查前4h 4.86±0.360.07條目1.飲食準(zhǔn)備1.1飲食內(nèi)容選擇的原則和要求，禁食的具體時間患者可以準(zhǔn)確復(fù)述該階段所需要掌握內(nèi)容若患者不能準(zhǔn)確掌握，再次重復(fù)相關(guān)內(nèi)容直至患者完全掌握2.服藥及活動準(zhǔn)備2.1腸道清潔劑的配制及服用方法、時間2.2服藥過程發(fā)生不良反應(yīng)時的應(yīng)對措施2.3強(qiáng)調(diào)服藥期間運動的必要性，并指導(dǎo)進(jìn)行有計劃的步行活動2.4詳細(xì)詢問服藥過程，針對服藥不依從情況給予針對性處理2.5指導(dǎo)患者通過糞便性狀及排便次數(shù)預(yù)測自我腸道準(zhǔn)備質(zhì)量患者可以準(zhǔn)確復(fù)述該階段所需要掌握內(nèi)容若患者不能準(zhǔn)確掌握，再次重復(fù)相關(guān)內(nèi)容直至患者完全掌握患者在規(guī)定時間內(nèi)完整服用腸道清潔劑，并在服藥期間按要求進(jìn)行步行活動若存在服藥不完全的情況:①應(yīng)告知其遵醫(yī)囑完整服藥的重要性并指導(dǎo)其將剩余藥液盡快分次服用完畢；②對于無法耐受藥液口感和氣味的患者，指導(dǎo)其在每次服藥后立即咀嚼1片口香糖或飲用涼白開水以降低不適感受3.對腸道清潔度判斷及腸道不清潔補(bǔ)救3.1了解并預(yù)測患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最后一次排泄物呈無色或淡黃色透明水樣便時方證明腸道準(zhǔn)備基本完成若最后一次糞便仍帶有糞渣或固體糞便①囑患者及時來院就診，指導(dǎo)患者加服1袋腸道清潔劑；②適當(dāng)延后患者當(dāng)日檢查時間，以確保達(dá)到滿意的腸道準(zhǔn)備效果；③必要時增加清潔灌腸1次4.86±0.360.07判斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救措施檢查前日晚7:00 4.86±0.36 4.93±0.27 0.07 0.05判斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查前4h 4.93±0.270.05補(bǔ)救措施4.86±0.360.07關(guān)鍵點三關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容判斷標(biāo)準(zhǔn)檢查前1h檢查前1h 4.71±0.61 4.86±0.36 4.86±0.36 0.13 0.07 0.07補(bǔ)救措施4.86±0.360.07

4.2 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案構(gòu)建的重要性及意義

目前，歐美各國均公認(rèn)結(jié)腸鏡檢查是診斷腸道病變的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。充分的腸道準(zhǔn)備為結(jié)腸鏡檢查的順利進(jìn)行提供了最基本的條件。近年來，隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展以及老年人腸道病變發(fā)生率的逐漸增高，老年人口占據(jù)著結(jié)腸鏡檢查患者的多數(shù)［15］。 然而，研究顯示［16］，目前老年患者的腸道準(zhǔn)備依從性狀況并不理想。老年患者作為一個特殊群體，其對新事物及信息接受能力均較差。在腸鏡檢查預(yù)約時，需一次性被動接受大量復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備知識［17］。此外，由于預(yù)約-檢查的間隔時間通常較長，老年患者容易遺忘相關(guān)腸道準(zhǔn)備要點，從而導(dǎo)致其飲食與用藥依從性在很大程度上被降低，難以達(dá)到滿意的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［18］。本研究前期質(zhì)性訪談同樣發(fā)現(xiàn)，很多老年患者表示在腸道準(zhǔn)備過程中容易遺忘相關(guān)內(nèi)容，并且遇到問題時不知如何解決。

目前，盡管對于提升結(jié)腸檢查患者腸道準(zhǔn)備依從性的研究已有不少，但這些研究大多以改善患者獲取信息指導(dǎo)的途徑為主，如通過電話、短信、教育電影等［19-21］，對腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)的具體內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、邏輯性的研究，同時研究者對相應(yīng)的研究大都從經(jīng)驗和工作實踐的角度出發(fā)，缺乏理論支撐。在本研究中，針對老年患者理解性與記憶性差的特點，將已經(jīng)在多個行業(yè)成功運用的關(guān)鍵點控制理論引入老年結(jié)腸鏡患者的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)中。在循證的基礎(chǔ)上構(gòu)建腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案，使老年患者能夠在腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵時機(jī)獲得及時有效的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，從而保證患者的腸道準(zhǔn)備依從性，改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

4.3 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案內(nèi)容的有效性分析

目前，臨床工作中尚未形成詳細(xì)、規(guī)范化的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案，相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容均過于籠統(tǒng)、格式化，老年患者難以充分理解并嚴(yán)格遵守復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備過程。本研究方案中確定了腸道準(zhǔn)備過程中的3個關(guān)鍵點分別為飲食準(zhǔn)備、服藥及活動準(zhǔn)備、對腸道清潔度判斷及腸道不清潔補(bǔ)救措施。研究表明［22］，患者在腸道準(zhǔn)備期間進(jìn)食粗纖維食物或服藥不完全是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的獨立危險因素。此外，國外學(xué)者認(rèn)為［23］，腸鏡檢查前對可能存在腸道準(zhǔn)備不充分的患者進(jìn)行及時的補(bǔ)救措施可以有效降低腸鏡檢查的失敗率。因此，該指導(dǎo)方案確定的關(guān)鍵點能夠在較大程度上影響結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備結(jié)局。此外，指導(dǎo)方案中對于不同關(guān)鍵點下應(yīng)該何時進(jìn)行什么指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行了充分的描述，便于臨床護(hù)士在腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵時間點提醒，并指導(dǎo)患者完成相應(yīng)的關(guān)鍵事件，從而克服老年人理解力及記憶力差的特點，提高患者對腸道準(zhǔn)備知識的認(rèn)知及理解力，改善腸道準(zhǔn)備依從性。此外，方案中還增加了腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)補(bǔ)救措施，當(dāng)患者某一準(zhǔn)備環(huán)節(jié)不符合標(biāo)準(zhǔn)時可通過及時有效的補(bǔ)救措施來彌補(bǔ)，從而充分保證了患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

4.4 研究不足及展望

于此同時，該研究依然存在不足之處：①專家的來源地區(qū)相對局限，有待進(jìn)一步擴(kuò)大專家咨詢范圍；②研究旨在構(gòu)建腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案，對某些方面如腸道準(zhǔn)備期間活動的具體內(nèi)容，專家尚未形成一致意見，后續(xù)研究將在循證的基礎(chǔ)上，對有爭議的條目進(jìn)一步咨詢專家意見。下一步的研究方向是將該方案應(yīng)用到臨床實踐中，考評其科學(xué)性和可操作性，進(jìn)一步完善方案內(nèi)容，以便于推廣使用。

5 結(jié)論

本研究構(gòu)建的老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點指導(dǎo)方案，經(jīng)統(tǒng)計分析咨詢結(jié)果可靠，專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及集中程度均較高，為臨床上科學(xué)規(guī)范化開展腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)工作提供科學(xué)依據(jù)。該指導(dǎo)方案從多方面把控老年患者的腸道準(zhǔn)備全過程，有利于護(hù)士更加科學(xué)、規(guī)范、有計劃性、針對性地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)工作，避免工作中的盲目性、低效性等弊端，促進(jìn)了護(hù)理工作從經(jīng)驗型逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

［1］WONG M C，CHING J Y，CHAN V C，et al.Determinants of bowel preparation quality and its association with adenoma detection［J］.Medicine，2016，95（2）:e2251.

［2］CHOKSHI R V， HOVIS C E， HOLLANDER T，et al.Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy ［J］.Gastrointest Endosc,2012，75（6）:1197-1203.

［3］王沖．關(guān)鍵點控制一實現(xiàn)最佳成效的管理方式［M］．北京：地震出版社，2004:60.

［4］張兆許.高校內(nèi)部控制關(guān)鍵點控制研究［D］.安徽：安徽大學(xué)，2011.

［5］沈通.我國博士生培養(yǎng)質(zhì)量提升的關(guān)鍵點控制研究［D］.浙江：浙江大學(xué)，2005.

［6］中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識意見［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）:541-549.

［7］李崢，劉宇.護(hù)理學(xué)研究方法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:197-199.

［8］胡雁.護(hù)理研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:107-108.

［9］郭秀花.醫(yī)學(xué)現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計學(xué)分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:273-276.

［10］曾光，李輝．現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:250-270.

［11］CHANG A M，GARDNER G E，DUFFIELD C，et al.A Delphi study to validate an advanced practice nursing tool［J］.J Adv Nurs，2010，66（10）：2320-2330.

［12］程琮，劉一志，王如德，等.Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗及其 SPSS 實現(xiàn)［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（7）:487-490.

［13］林清然.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建預(yù)防住院患者跌倒的護(hù)士培訓(xùn)課程［D］.廣州：暨南大學(xué)，2014.

［14］VAN DOORN S C，DEKKER E.Colonoscopy quality begins with a clean colon［J］.Endoscopy，2012，44（7）:639-640.

［15］王育斌，張長青，張葵玲，等.老年患者結(jié)腸鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2017，39（18）:1871-1874.

［16］CHUNG Y W，HAN D S，PARK K H，et al.Patient factors predictive of inadequate bowel preparation using polyethylene glycol:a prospective study in Korea ［J］.J Clin Gastroenterol，2009，43（5）:448-452.

［17］朱金早，劉善紅.護(hù)理干預(yù)對老年便秘患者電子結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（7）:20-22.

［18］CHAN W K，SARAVANAN A，MANIKAM J，et al.Appointment waiting times and education level influence the quality of bowel preparation in adult patients undergoing colonoscopy［J］.BMC Gastroenterol，2011，11（1）:1-9.

［19］LEE Y J， KIM E S， CHOI J H， et al.Impact of reinforced education by telephone and short message service on the quality of bowel preparation:a randomized controlled study［J］.Endoscopy，2015，47（11）:1018-1027.

［20］HSUEH F C，WANG H C，SUN C A，et al.The effect of different patient education methods on quality of bowel cleanliness in outpatients receiving colonoscopy examination［J］.Applied Nursing Research，2014，27（2）:e1-5.

［21］LIU X，LUO H，ZHANG L，et al.Telephone-based reeducation on the day before colonoscopy improves the quality of bowel preparation and the polyp detection rate:a prospective， colonoscopist-blinded，randomised，controlled study［J］.Gut，2014，63（1）:125-130.

［22］FANG J，F(xiàn)U H Y，MA D，et al.Constipation， fiber intake and non-compliance contribute to inadequate colonoscopy bowel preparation:a prospective cohort study［J］.Journal of Digestive Diseases，2016，17（7）:458-463.

［23］LI Y，JIA X，LIU B，et al.Randomized controlled trial:standard versus supplemental bowel preparation in patients with bristol stool form 1 and 2［J］.PLo S ONE，2017，12（2）:e0171563.