一期假體植入乳房再造中保留胸大肌筋膜的初步研究

曾杰，王映，范培芝，張超杰

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 乳腺甲狀腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005]

乳房是女性的第二性征器官，兼具有哺乳和美學(xué)功能。乳腺癌術(shù)后乳房的缺失會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，影響其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。2009年圣加侖專家共識(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到整形技術(shù)聯(lián)合乳腺腫瘤切除術(shù)的美容效果[1]。近年來，整形技術(shù)正在越來越多地應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，目前已經(jīng)開展的有自體組織移植和假體植入兩大類乳房再造技術(shù)[2]。其中，由于假體植入乳房再造手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全及美容效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為普遍[3]。有學(xué)者指出，在假體植入乳房再造手術(shù)中通過保留胸大肌筋膜組織可以擴(kuò)大假體表面的覆蓋面積，減少術(shù)后假體移位的發(fā)生，并且不會(huì)增加局部癌殘留風(fēng)險(xiǎn)[4]。本院對(duì)23例早期乳腺癌患者，采用保留胸大肌筋膜的乳腺全切加一期假體植入乳房再造手術(shù)，獲得滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年2月于湖南省人民醫(yī)院行保留胸大肌筋膜的乳腺全切加一期假體植入乳房再造患者23例?；颊呔鶠榕?；年齡28～47歲，平均37.5歲；1例未婚。腫瘤部位：左側(cè)16例，右側(cè)7例，其中外上象限12例，外下象限3例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限2例；腫塊直徑：＜2 cm 10例，2～3 cm 13例；所有患者均經(jīng)病檢確診乳腺癌：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌18例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腋窩淋巴結(jié)均為陰性；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期13例。

1.2 病例選擇

①擔(dān)心保乳術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿意接受保乳術(shù)后放療，而選擇全乳切除，并有強(qiáng)烈乳房再造意愿；②乳房體積不大，無下垂；③盡量選擇早期乳腺癌，以TNM分期＜T2N0M0為佳，伴或不伴乳房多發(fā)性病變、廣泛鈣化灶；④未侵犯乳房淺筋膜淺層和乳后胸肌筋膜，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前檢查及腋窩觸診均未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)前評(píng)價(jià)不需要進(jìn)行放療；⑥可耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 切口設(shè)計(jì)手術(shù)切口設(shè)計(jì)依據(jù)腫瘤大小、部位及活檢切口位置而決定，如術(shù)前已行活檢或腫瘤靠近皮膚時(shí)，則需切除活檢切口及腫瘤表面皮膚進(jìn)行病理檢查，以明確皮膚是否有腫瘤浸潤(rùn)。盡量少切除皮膚，以滿足乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃，并盡可能保留皮膚、隱蔽傷口為原則（見圖1）。術(shù)中需在乳頭、乳暈下方多點(diǎn)取材送快速冰凍切片病檢[5]，以明確是否有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，有侵犯者則放棄保留，選擇包含乳頭乳暈和活檢切口的梭形切口。而在保留乳頭乳暈復(fù)合體時(shí)，為防止其術(shù)后缺血壞死，在分離該處時(shí)不能剝離過薄，盡量銳性分離，避免使用電刀。

1.3.2 假體植入于胸大小肌間取切口，分離胸大肌后間隙，上至第2肋間，下至乳房下皺襞1～2 cm，內(nèi)至胸骨旁線，外至腋前線與腋中線之間。胸大肌下緣及部分內(nèi)側(cè)緣應(yīng)從起點(diǎn)切開，保證腔隙的充分游離，并且在假體植入后，盡量將假體向下向內(nèi)推，從而防止術(shù)后假體上移，使再造乳房有自然的下垂感。分離時(shí)注意仔細(xì)止血，胸大小肌間腔內(nèi)出血是術(shù)后假體包膜攣縮的原因之一。假體的選擇根據(jù)乳房的體積、形態(tài)而決定，在術(shù)前需要測(cè)量乳房的基底寬度、高度以及乳頭與乳房下皺襞距離（見圖1），從而選擇合適的假體。本組患者均選用Mentor毛面解剖型硅凝膠假體，假體的體積在180～240 ml。有研究顯示該類假體具有破裂率低，可以減少包膜攣縮的優(yōu)點(diǎn)[6]。需要強(qiáng)調(diào)的是，假體植入前應(yīng)放置于絡(luò)合碘鹽水中浸泡＞5 min，同時(shí)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，洗凈手術(shù)套上的滑石粉，以減少假體感染、包膜攣縮的發(fā)生。在分離乳腺腺體時(shí)應(yīng)注意盡量完整保留乳后胸大肌表面筋膜脂肪瓣（見圖2），假體植入后，再將保留的胸大肌表面筋膜脂肪瓣游離至胸大肌外側(cè)緣覆蓋縫合（見圖3），以關(guān)閉腔隙。最后，在腋窩及乳房腔內(nèi)假體下方各留置1根負(fù)壓引流管后縫合皮膚。

圖1 切口設(shè)計(jì)及乳房測(cè)量標(biāo)記線

圖2 游離胸大肌筋膜

圖3 胸大肌筋膜與胸大肌外側(cè)緣縫合

1.3.3 術(shù)后處理用棉墊胸帶加壓固定乳房，曠置乳頭乳暈區(qū)，并在假體的上方和外方多放棉墊，同時(shí)避免雙側(cè)上肢用力上抬，以防止術(shù)后假體上移。術(shù)后負(fù)壓引流管引流量≤20 ml/d，拔除引流管。術(shù)后2周開始乳房按摩，每天3次，每次20 min，堅(jiān)持按摩3～6個(gè)月，以減少術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染治療3 d。術(shù)后患者根據(jù)病理分型、腫瘤分期以及免疫組織化學(xué)等指標(biāo)決定是否行化療、內(nèi)分泌和靶向治療。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 客觀評(píng)價(jià)再造乳房外觀按既往分類標(biāo)準(zhǔn)分為[7]：①優(yōu)：患者滿意，雙側(cè)乳頭對(duì)稱，水平差≤2 cm，雙側(cè)乳房大小無差異，術(shù)側(cè)乳房感覺良好，無疤痕；②良：患者比較滿意，雙側(cè)乳頭略不對(duì)稱，水平差≤3 cm，雙側(cè)乳房大小略有差異，術(shù)側(cè)乳房感覺略有異常，略有疤痕；③差：患者不滿意，雙側(cè)乳頭不對(duì)稱，水平差＞3 cm，雙側(cè)乳房大小不相等，術(shù)側(cè)乳房感覺異常，疤痕明顯。

1.4.2 主觀評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月分別向患者分發(fā)調(diào)查問卷確定乳房重建的滿意度：①滿意：患者認(rèn)為滿意；②比較滿意：患者比較滿意，感覺還行、比沒有要好；③不滿意：患者比較后悔，感覺比沒有更難看。滿意率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)結(jié)果

23例患者中的效果評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良8例，差0例，滿意率為100%。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均通過住院或門診方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均隨訪15.5個(gè)月，再造乳房形態(tài)對(duì)稱，外觀自然，手感佳，瘢痕不明顯（見圖4～6）。再造乳房于術(shù)后1～3個(gè)月逐漸恢復(fù)皮膚感覺，術(shù)后半年恢復(fù)到正常水平。所有患者均無局部復(fù)發(fā)，1例小細(xì)胞型乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，疾病進(jìn)展而死亡。另1例患者于術(shù)后10 d左右出現(xiàn)乳房局部皮膚變青紫，經(jīng)過積極換藥等對(duì)癥處理后，皮膚血運(yùn)恢復(fù)，顏色逐漸正常。所有患者均無乳頭乳暈壞死、術(shù)后血腫，無假體感染、假體破裂及假體外露或包膜攣縮等其他假體相關(guān)并發(fā)癥。

圖4 術(shù)后即刻仰臥正位片

圖5 術(shù)后3個(gè)月站立正位片

圖6 術(shù)后3個(gè)月站立側(cè)位片

3 討論

臨床上，乳房切除術(shù)后的乳房再造手術(shù)通常分為一期再造和二期再造。與二期乳房再造相比，一期乳房再造的優(yōu)勢(shì)[8]：①同時(shí)實(shí)現(xiàn)乳房切除術(shù)和乳房再造，使患者在初次手術(shù)后不會(huì)有乳房缺失感，減輕術(shù)后心理創(chuàng)傷；②通過1次完成2次手術(shù)，減少手術(shù)次數(shù)和手術(shù)費(fèi)用，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷；③不影響術(shù)后化療、內(nèi)分泌和靶向治療。而根據(jù)用于乳房再造的材料來源，手術(shù)又可以分為自體組織移植乳房再造、假體植入乳房再造或者自體組織聯(lián)合假體乳房再造。自體組織移植乳房再造通常存在創(chuàng)傷大、手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后有疤痕以及術(shù)后并發(fā)癥多等問題，而假體植入乳房再造是一種損傷小、恢復(fù)快，手術(shù)快速簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短的再造方式，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。并且有研究證實(shí)[9]，硅凝膠假體植入并不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一期假體植入乳房再造手術(shù)可認(rèn)為是一種相對(duì)安全、可行的乳房再造方式。

在假體植入過程中，通常將假體放置在胸大肌后方[10]。由于，術(shù)中需要切開胸大肌外側(cè)緣及下方起點(diǎn)，且胸大肌的形狀與乳房不同，使得假體的外下1/3部分缺乏組織覆蓋，容易造成假體包膜攣縮、假體外露，且影響再造乳房的手感。既往，有人使用前鋸肌與胸大肌縫合來解決該問題，但人體解剖學(xué)表明前鋸肌并非一塊完整的肌肉，此方法仍難以完全覆蓋腔隙，造成少量假體外露，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后張力性疼痛明顯[11]。有學(xué)者認(rèn)為[12-13]，可選擇同種異體的無細(xì)胞真皮基質(zhì)或人工合成網(wǎng)格物用于覆蓋腔隙，但以上植入物容易導(dǎo)致免疫排斥反應(yīng)，也增加手術(shù)的額外負(fù)擔(dān)。而本研究通過保留胸大肌表面筋膜脂肪瓣，將其游離至胸大肌外側(cè)緣，與胸大肌肌瓣縫合后形成“雙平面”，完整覆蓋假體。這樣既可以增加覆蓋假體的組織表面積，給假體提供充足的容納空間和松弛度，減少術(shù)后張力性疼痛，又可使再造乳房呈現(xiàn)出自然的下垂感。

本研究中23例患者均保留胸大肌表面筋膜，順利覆蓋假體外側(cè)間隙，獲得較滿意再造乳房形態(tài)，未出現(xiàn)乳腺癌局部復(fù)發(fā)的案例。但有1例小細(xì)胞型乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)因乳腺癌肝轉(zhuǎn)移而死亡，考慮與該特殊病理亞型預(yù)后差有關(guān)[14]。需注意的是，若術(shù)中胸大肌表面筋膜脂肪瓣保留過少或過薄，不適合覆蓋胸大肌外側(cè)腔隙時(shí)，則可選擇游離部分背闊肌肌瓣，轉(zhuǎn)移至胸前與胸大肌外緣縫合，以關(guān)閉腔隙。同時(shí)，由于缺乏針對(duì)該術(shù)式的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證明其安全性，保留乳后胸大肌表面筋膜及少量脂肪組織的患者可能會(huì)增加局部癌存留的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上開展此類手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的患者，盡量偏向于早期、病理類型預(yù)后佳的乳腺癌。

綜上所述，保留胸大肌筋膜的假體植入乳房再造手術(shù)，不必使用同種異體或人工合成植入物，而為假體提供一個(gè)血運(yùn)良好的自體組織覆蓋層，可防止假體移位、假體外露。改善早期乳腺癌患者術(shù)后的美容效果，提高患者的生活質(zhì)量，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，未對(duì)乳腺癌術(shù)后的綜合治療和長(zhǎng)期生存造成影響，可成為臨床乳房再造手術(shù)的選擇之一。

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