甲狀腺細針穿刺細胞學檢查對鑒別診斷甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)的臨床研究

周利杰 邵佳嫻 張 惠 全麗娟 張小航

根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、回聲等信息建立的甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）已在臨床廣泛使用，提高了超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的水平。TIRADS不同類別的結(jié)節(jié)其惡性風險不同，其中4類結(jié)節(jié)惡性風險文獻報道為5%～95%[1-2]，具有較大的不確定性。我科對2012年6月—2016年10月的常規(guī)超聲診斷甲狀腺TI-RADS4類的1125結(jié)節(jié)進行細針穿刺細胞學檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組985例患者共1125個結(jié)節(jié)，其中男 433例，女 552例，年齡 23～70歲，平均（45.9±12.9）歲。參照Hwak等[3]在2011年提出的TI-RADS分類標準，具備實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、不規(guī)則邊界、微鈣化、縱橫比＞1，此5項聲像圖特征中的1～4項為TI-RADS4類的結(jié)節(jié)，排除合并有疾病不能難受甲狀腺穿刺的患者的結(jié)節(jié)[4]。

1.2 應用儀器和檢查方法 采用Philips IU22、Toshipa790、Philips IE33彩超診斷儀，探頭頻率5-10MHz線陣探頭。穿刺采用5mL針筒配以22gauge針頭。

1.3 穿刺方法 先確認有無適應證，詢問病史，排除有嚴重心臟疾病和凝血功能障礙等穿刺禁忌證的患者。囑患者知情同意簽字，告知患者該項檢查的必要性、局限性及可能存在的并發(fā)癥。患者取平臥位，用枕頭墊高頸肩部，頸稍后伸以充分暴露頸前區(qū)。先常規(guī)探測甲狀腺，對病變組織或局灶性改變部位進行體表定位，并測量進針深度。常規(guī)頸前區(qū)消毒，于定位點進針達皮下后，再用超聲實時觀察進針點，是否對準病灶區(qū)，并適當邊進針邊調(diào)節(jié)角度，直至在矢狀和冠狀切面顯示針尖達病灶區(qū)后（一般以穿刺實質(zhì)性部分為主），在不同方向快速來回穿刺3～5次，退針后將針芯內(nèi)組織細胞推至載玻片上，均勻涂開，以95%酒精固定。重復上述操作，涂片達2～4張后送病理科HE染色讀片。若取材不良或診斷有困難，可變換角度重復操作，再次進行取材讀片。穿刺完畢后，在穿刺部位用消毒棉球壓迫20min以上后包扎結(jié)束操作。本組納入結(jié)節(jié)均經(jīng)手術得到組織病理。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

按照2010年美國國家癌癥學會頒布的甲狀腺細針穿刺Bethesda細胞病理報告系統(tǒng)[5-6]：細胞學診斷結(jié)果分成6類，見表1。再經(jīng)手術組織病理診斷，兩者進行對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確率90.22%，其與手術病理對照未見明顯統(tǒng)計學差異。

表1 細胞學診斷結(jié)果

表2 兩種病理結(jié)果對照

3 討論

超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），由于只是抽吸病灶內(nèi)一部分細胞來做出病理學診斷，大多數(shù)情況下并不能顯示完整的結(jié)節(jié)及其有無包膜，所以在細胞學上腺瘤與增生之結(jié)節(jié)無法區(qū)別，統(tǒng)稱為良性結(jié)節(jié)（Ⅱ型）。另外甲狀腺最常見的良性腫瘤為濾泡腫瘤，但在細胞涂片特征上與濾泡性癌不易鑒別，故二者本課題組統(tǒng)歸為濾泡腫瘤或可疑的濾泡腫瘤（Ⅳ型）。

甲狀腺乳頭狀癌為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占所有甲狀腺惡性腫瘤的近80%[7]。本研究明確提示該類病變共計476例，占42.31%，手術病理確診502，占44.62%。造成偏差的原因可能：樣本量偏少，今后還需要進一步擴大樣本量進行分析；穿刺者的操作技術和細胞病理學醫(yī)生的經(jīng)驗。該技術存在一定的誤差率，包括假陽性和假陰性，有文獻報道假陽性發(fā)生率3%～5%，假陰性發(fā)生率2%～19%[8]，分析原因可能有：（1）提供細胞標本不足，其原因有細針穿刺細胞少或沒有穿刺到病變部位或涂片時發(fā)生細胞空化或細胞溶解，因此針吸細胞學報告陰性的病例不能完全排除惡性，標本取材不足在直接穿刺中的發(fā)生率為10%～30%，即使最富經(jīng)驗的檢查者也很難低于10%，熟練的超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（US-FNAB）和細胞涂片可減少誤診；（2）與細胞學本身的局限性有關，部分分化良好型癌僅能依靠組織學診斷，如濾泡狀癌在缺乏明顯的細胞和核形態(tài)異常時，只有當組織切片中發(fā)現(xiàn)包膜或血管侵犯時才能作出診斷；（3）無論是良性或惡性結(jié)節(jié)，內(nèi)部都可能囊性變或退化變性，如果穿刺到液化部分就無法明確診斷[9-11]。US-FNAB表現(xiàn)出許多優(yōu)越性，對深部病灶或體積微小的病灶一般均能實施精確穿刺，但并非對所有小結(jié)節(jié)合適，結(jié)節(jié)體積越小，定位困難性越大，無法診斷發(fā)生率升高。本課題組的經(jīng)驗是對結(jié)節(jié)長徑＜0.3cm的結(jié)節(jié)定位困難，成功率不高。

US-FNAB由于其固有缺陷，也存在一定的“無診斷價值率”，在Bethesda系統(tǒng)中有明確的“無診斷價值”這一類別[12]。本研究有24例屬于該類別（Ⅰ類），占2.17%。結(jié)合本研究的結(jié)果，課題組認為造成這些缺陷的主要原因：（1）穿刺者的經(jīng)驗，尤其是對于一些特殊情況的處理，常見的有：結(jié)節(jié)長徑＜0.5cm；結(jié)節(jié)血流較豐富；甲狀腺內(nèi)部病變較硬等。課題組建議對于結(jié)節(jié)長徑＜0.5cm，建議反復穿刺抽吸：對于血流較豐富者，特別是一些甲狀腺機能亢進癥患者，穿刺時若發(fā)現(xiàn)血流豐富可以不抽吸并減少穿刺次數(shù)，僅靠針尖的多次往返即可獲得一定的樣本量，這樣避免樣本被大量血細胞占有影響標本閱片；對于內(nèi)部病變較硬者，常見于CLT和亞急性甲狀腺炎，可以在超聲引導下選擇結(jié)節(jié)的周邊區(qū)域而非中心區(qū)域進行穿刺，往往可以提高陽性率；（2）標本的制作和運輸過程，從穿刺、抽吸、涂片、固定、染色，到最終閱片，這一標本流通過程的任一環(huán)節(jié)理論上均存在導致標本破損甚至丟失的可能性[13-16]。Tetikkurt等[17]認為使用液態(tài)的樣本存貯可以提高檢出率，本組病例中未采用這種方法。（3）染色方面的影響，Bethesda系統(tǒng)是采用巴氏染色法，它的優(yōu)點是：細胞透明度好，細胞核結(jié)構清晰等特點，本研究采用HE染色，它的優(yōu)點是：細胞質(zhì)分色明顯，色彩豐富而鮮艷，細胞核結(jié)構清晰度遜色于前者，今后必將采用。（4）細胞病理學醫(yī)生的經(jīng)驗。

本研究中所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應，提示US-FNAB有著良好的安全性。值得注意的是，在穿刺之前應做好各項事宜的交待，特別在穿刺后要讓患者局部壓迫20min以上。若在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)血流特別豐富者，囑壓迫20min，待壓迫完畢復查彩超，無明顯血腫、疼痛或腫脹后方可讓患者離開。Nakatake等[18]報道穿刺后出現(xiàn)急性腫脹，可能與沒有充分按壓有關。

我們的建議是：對于Ⅰ型患者通常處理是超聲引導下重復細針穿刺；對于Ⅱ型患者通常處理是臨床隨訪；對于Ⅲ型患者通常處理是重復細針穿刺；對于Ⅳ型患者通常處理是甲狀腺腺葉切除；對于Ⅴ型患者通常處理是甲狀腺近全切除或腺葉切除；對于Ⅵ型患者通常處理是甲狀腺近全切除[18-21]。對第一次分型為Ⅰ型和Ⅲ型的結(jié)節(jié)，課題組進行了重復穿刺，其中有意義的達43.3%，更正了結(jié)節(jié)的分型。綜上，US-FNAB對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病變的鑒別具有非常重要的價值。

［1］鄭斌，詹維偉，倪曉楓，等.超聲引導下細針穿刺抽吸活檢對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學版，2014，34（8）：1206-1209.

［2］于曉會，單忠艷.甲狀腺結(jié)節(jié)病因?qū)W與流行病學再認識［J］.中國實用外科雜志，2010，30（9）：840-842.

［3］Hwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification of cancer risk［J］.Radiology，2011，260（3）：892-899.

［4］周偉，倪曉楓，葉廷軍，等.超聲引導下小于5mm甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿細胞學檢查與超聲評估的應用價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（1）：7-10.

［5］Broome JT，Solorzano CC.The impact of atypiaffollicular lesion of undetermined significance on the rate of malignnan-cy in thyroid fine needle aspiration：evaluation of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology［J］．Surgery，2011，150（6）：1234-1241.

［6］郝瑩，田家瑋，劉微，等.改良甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分級診斷甲狀腺癌的可行性研究［J］.中華超聲影像學雜志，2015，24（10）：878-881.

［7］郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：272.

［8］ Choi SH，Han KH，Yoon JH，et al．Factors affecting inadequate sampling of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules［J］．Clin Endocrinol，2011，74（6）：776-782.

［9］Hanna AN，Michael CW，Jing X．Mixed medullary-follicular carcinoma of the thyroid：diagnostic dilemmas in fine．needle aspiration cytology［J］．Diagn Cytopathol，2011，39（11）：862-865.

［10］陳曉康，陳少華，呂國榮.超聲TI-RADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（12）：1066-1068.

［11］陳曼，何永剛，周建橋，等．超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學檢查與超聲評估的臨床價值［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27（10）：888-890．

［12］姚曉峰，張侖．FNA與分子標志物聯(lián)合在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應用前景［J］．中國腫瘤臨床，2007，34（19）：1131-1134．

［13］Zhang Y F，Xu H X，He Y，et al．Virtual touch tissue of acoustic radiation force impulse；a new ultrasound elastic imaging in the diagnosis of thyroid nodules［J］．PLoS One，2012，7（11）：e49094．

［14］ Kim DW，Choo HJ，Park JS，et al．Ultrasonography-guidedfine-needle aspiration cytology for thyroid nodules：An emphasis on one-sampling and biopsy techniques［J］．Diagn Cytopathol，2011，260（3）：892-899.

［15］Park Ji，Young Lee，Hui Joog，et al．A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma［J］．Thyroid，2009，19（11）：1258-1264．

［16］ Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al．An uhrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management［J］．J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751．

［17］ Tetikkurt US，Oz Puyan F，OzF，et al．Diagnostic value of liquid-based（Liqui-PREP）preparations and inter observer reproducibility in fine needle aspiration cytology of the nodular thyroid lesions［J］．Diagn Cytopathol，2012，40（5）：388-393.

［18］ Nakatake N，F(xiàn)ukata S，Tajiri J．Acute transient thyroid swelling after fine-needle aspiration biopsy：three cases during only six weeks-a rare complication［J］．Clin Endocrinol，2011，240（3）：812-815.

［19］Yu XM，Wan Y，Sippel RS，et al．Should all papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treatedAn analysis of 18，445 cases［J］．Ann surg，2011，254（4）：653-660．

［20］王淑榮，岳雯雯，張永林，等．超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效觀察［J］．中華超聲影像學雜志，2015，24（8）：675-679．

［21］周樂，張廣，張大奇，等．超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢l臨床應用及質(zhì)量控制研究［J］．中國實用外科雜志，2015，35（6）：650—652.6