加味桂枝湯聯(lián)合紅藍光治療尋常型痤瘡療效及對痤瘡丙酸桿菌的影響

徐 唯熊 雪陳柴棋丁華強沈 巍馬麗俐

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，常見于青年男女，皮損好發(fā)于面頰、額部、胸背等皮脂分泌旺盛處，以粉刺、淺表膿皰、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕為主[1]。痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”范疇，認為痤瘡發(fā)于肌表多與營衛(wèi)不和相關(guān)。本文通過單獨紅藍光治療與加味桂枝湯聯(lián)合紅藍光治療對照比較，觀察治療尋常型痤瘡的臨床效果及其對痤瘡丙酸桿菌的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年11月—2017年5月在浙江省中醫(yī)院門診就診患者62例，均符合納入標準，按照治療手段的不同分為聯(lián)合組32例，男6例，女26例，平均年齡（24.16±3.80）歲，平均病程（4.34±3.74）年；照光組30例，男6例，女24例，平均年齡（24.00±3.84）歲，平均病程（3.64±3.74）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 西醫(yī)診斷及Pillsbury痤瘡嚴重程度分類法標準參照張建中主編《皮膚性病學(xué)》[1]，符合痤瘡診斷，皮損以面部為主，且Pillsbury痤瘡嚴重程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。中醫(yī)診斷及辨證參照參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標準》中“粉刺”診斷標準進行制定，辨證要點：皮膚干燥、粗糙，皮疹色紅或暗紅，以粉刺、丘疹、小膿皰為主，伴有輕微的瘙癢和疼痛；舌體偏胖，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈浮緊。年齡15～30歲。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期女性患者；（2）近兩周內(nèi)使用過內(nèi)服藥物治療痤瘡的患者；（3）伴有肝、腎功能障礙和身體其他部位存在活動性炎癥患者；（4）對本試驗用藥有過敏反應(yīng)者。

2 治療方法

聯(lián)合組給予加味桂枝湯：桂枝9g，白芍、赤芍各12g，甘草 6g，大棗 12g，丹皮 9g。隨癥加減：伴少汗或無汗者，加葛根15g，麻黃3g；瘙癢明顯者，加荊芥、防風各9g，蟬蛻6g；膿皰較多者，加紫花地丁9g，七葉一枝花5g，金銀花15g；日久皮疹難消者，加陳皮9g，姜半夏 6g，茯苓 15g，浙貝 12g。每天 1 劑，煎取300mL分早晚2次飯后溫服。ML-1201型LED光波治療儀紅藍光照射治療，每周2次，每次20min，治療時佩戴避光眼鏡，不能2天連續(xù)治療，連續(xù)照射8次。兩組每周復(fù)診1次，連續(xù)治療4周后評定療效。照光組單純照射紅藍光，方法同聯(lián)合組。兩組治療期間，囑患者暢情志，調(diào)飲食，規(guī)律作息，不自行擠壓或挑破粉刺、膿皰，不濫用化妝品。

觀察項目及檢測評定方法：（1）GAGS評分：采用Doshi等1997年提出的綜合分級系統(tǒng)Global Acne Grading System（GAGS）積分法，根據(jù)分區(qū)皮損積分和分區(qū)積分進行計算：分區(qū)皮損積分，按粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)計數(shù)（遵循原則為該區(qū)最嚴重皮損決定該區(qū)分值）：無皮損，0分；≥1個粉刺，1分；≥1個丘疹，2分；≥1個膿皰，3分；≥1個結(jié)節(jié)，4分。分區(qū)積分：Ⅰ區(qū)前額、Ⅱ區(qū)右頰、Ⅲ區(qū)左頰各2分，Ⅳ區(qū)鼻部、Ⅴ區(qū)下頜1分，Ⅵ區(qū)胸背部為3分。各區(qū)皮損積分=該分區(qū)皮損積分×該分區(qū)積分，各不同分區(qū)總分之和為綜合分值：1～18分為輕微，19～30分為中度，31～38分為重度，39分以上為極重度。因皮損發(fā)于胸背部（Ⅵ區(qū)）患者未納入觀察，故積分計算時分值為0～32分。（2）痤瘡丙酸桿菌培養(yǎng)：患者于治療前、治療4周后分別進行皮損內(nèi)分泌物取材，取材部位首選肉眼直觀膿皰處，如無明顯膿皰則選伍德氏燈下有磚紅色熒光的丘疹、粉刺處。取材部位常規(guī)碘伏消毒后再用生理鹽水擦洗，然后用1mL注射器針頭挑破膿皰、丘疹或粉刺，擠出其內(nèi)分泌物，立即用兩支咽拭子采取分泌物送檢驗科進行厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)。結(jié)果采用四區(qū)劃線法進行細菌菌落的半定量計數(shù)，定量結(jié)果（+）～（++++）表示；若無細菌生長，則計為培養(yǎng)（-）。（3）不良反應(yīng)：記錄治療過程中出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，記錄治療期間病情加重情況，如粉刺、膿皰、丘疹加重，口服藥物后引起的胃腸道不適、肝腎功能異常等情況，并分析其原因。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1療效標準根據(jù)尼莫地平法：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%，積分值減少≥95%為臨床痊愈，積分值減少70%～95%為顯效，積分值減少50%～70%為有效，積分值減少＜50%為無效。總有效率（100%）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 兩組治療前后GAGS評分比較 兩組治療后組內(nèi)比較GAGS評分均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組與照光組治療后GAGS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組GAGS評分下降趨勢比照光組更明顯。見表1。

表1 兩組尋常型痤瘡患者治療前后GAGS評分比較（分，±s）

表1 兩組尋常型痤瘡患者治療前后GAGS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與照光組比較，△P＜0.05

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3.3 兩組臨床療效比較 兩組治療4周后總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.34，P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組尋常型痤瘡患者臨床療效比較[例（%）]

3.4 兩組治療前后皮損內(nèi)痤瘡丙酸桿菌菌落半定量計數(shù)比較 兩組治療前細菌計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、照光組治療后菌落半定量計數(shù)減少或轉(zhuǎn)為陰性（z=-5.21，z=-3.42，P 均＜0.01）；兩組治療后菌落半定量計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組尋常型痤瘡患者治療前后痤瘡丙酸桿菌培養(yǎng)計數(shù)比較（例）

3.5 不良反應(yīng) 治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)藥物過敏情況，治療期間也未見病情明顯加重、惡化，均未出現(xiàn)肝、腎功能異常等嚴重不良反應(yīng)。

4 討論

痤瘡作為一種具有損容性的慢性炎性皮膚附屬器疾病，發(fā)病主要與雄激素及皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖及繼發(fā)炎癥相關(guān)[1]。痤瘡丙酸桿菌是一種條件致病菌，是痤瘡最重要的致病菌。痤瘡丙酸桿菌可以產(chǎn)生脂酶水解甘油三酯成為游離脂肪酸，后者可促進粉刺的形成[2]。Beylot等[3]指出痤瘡丙酸桿菌會導(dǎo)致皮脂腺上皮的角化和皮脂腺的異常分泌，從而致病。Graham等[4]發(fā)現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌處于穩(wěn)定生長期時會誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生大量的炎癥細胞因子，而這些細胞因子能夠趨化炎癥細胞向毛囊口聚集，從而引起局部炎癥性皮損。故此次研究對治療前后創(chuàng)面菌群的觀察主要針對痤瘡丙酸桿菌。

《素問·生氣通天論篇》云：“勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤。”提示痤瘡的中醫(yī)病機為“郁”，即衛(wèi)郁、營瘀。因“勞汗當風”而發(fā)病，“勞”后腠理開，衛(wèi)外不固，如遇風、寒、濕則衛(wèi)氣郁閉，玄府閉塞，遂郁而生痤，此乃衛(wèi)郁。如外邪由衛(wèi)陷入營分而漸成營瘀，久瘀生熱則肌腠失營，瘀熱夾毒內(nèi)蘊上蒸頭面，遂瘀而生痤且化膿，此乃營瘀，亦如《素問·生氣通天論篇第三》所說“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”。營、衛(wèi)二氣皆由水谷精微化生而成，衛(wèi)氣固護體表，營氣濡養(yǎng)皮毛，二者偕行充于肌表，相輔相成，而現(xiàn)痤瘡治療多傾向于清熱、解毒、涼血等直折氣分、血分之火熱，易傷脾胃陽氣，終致衛(wèi)郁、營瘀，兩者互相影響、互相搏結(jié)，營衛(wèi)不和當用桂枝湯。加味桂枝湯方中桂枝辛散上浮頭面，在表開玄府以解衛(wèi)郁，在里調(diào)脾胃以養(yǎng)營血；白芍養(yǎng)血活血以和營，并制衡桂枝之性；赤芍直達營分，清營熱并散營瘀；炒丹皮微苦寒以清營熱，辛以散衛(wèi)郁；甘草、大棗輔助桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，固護脾胃。諸藥合用，驅(qū)邪解表，調(diào)和營衛(wèi)，消癰散結(jié)，護胃和中，解衛(wèi)郁營瘀之狀。

紅藍光照射治療主要是通過415nm的藍光和633nm的紅光，激活由痤瘡丙酸桿菌代謝產(chǎn)生的卟啉[5]，通過光毒反應(yīng)、誘導(dǎo)細胞死亡、刺激細胞因子釋放及加速損傷組織修復(fù)以達到治療痤瘡的目的。藍光主要起殺菌作用，由于藍光穿透力度較小，其在殺死痤瘡丙酸桿菌的基礎(chǔ)上并不會傷害到其他正常皮膚[6]。紅光主要起抗炎作用，其穿透力度較藍光深，能改善皮損局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，并刺激膠原蛋白再生減少瘢痕的形成[7]。紅藍光混合光療在抑菌抗炎的同時調(diào)節(jié)免疫，以對痤瘡達到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，加味桂枝湯聯(lián)合紅藍光治療尋常型痤瘡，可有效改善粉刺、炎性丘疹、淺表膿皰等損害，對痤瘡丙酸桿菌有抑制或殺菌作用，且療效優(yōu)于單獨紅藍光治療。

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