• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療胸外科疾病的可行性與發(fā)展

    2018-03-27 12:00:30趙重銘李新華
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2018年3期
    關(guān)鍵詞:自發(fā)性氣胸肺癌

    趙重銘 李新華

    [摘要] 近年來(lái)隨著對(duì)微創(chuàng)外科學(xué)的不斷研究,單操作孔胸腔鏡技術(shù)也逐漸發(fā)展成熟,并被廣泛應(yīng)用于各種胸外科疾病的治療中。本文通過(guò)概述單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、肺癌等常見(jiàn)胸外科疾病的適應(yīng)證、手術(shù)方式、初步經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而分析該術(shù)式的進(jìn)化過(guò)程及其優(yōu)勢(shì)與不足,并展望其發(fā)展前景。

    [關(guān)鍵詞] 單操作孔胸腔鏡;自發(fā)性氣胸;縱隔腫瘤;肺癌

    [中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2018)03-0159-05

    Feasibility and experience of single-manipulation-port thoracoscope for the treatment of thoracic diseases

    ZHAO Chongming LI Xinhua

    Department of Cardio-Thoracic Surgery, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

    [Abstract] With the continuous study of minimally invasive surgery during recent years, single-manipulation-port thoracoscope has gradually developed and been widely used in the treatment of various thoracic diseases. This article summarizes the indications, surgical approaches and initial experience of single-manipulation-port thoracoscope treating spontaneous pneumothorax, mediastinal tumors, lung cancer and other common thoracic diseases, analyzes the evolutionary process and its advantages and disadvantages, and offers its prospects.

    [Key words] Single-manipulation-port thoracoscope; Spontaneous pneumothorax; Mediastinal tumors; Lung cancer

    近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,快速康復(fù)理念得到日益強(qiáng)化,而微創(chuàng)外科則成為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)?,F(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù),自90年代開(kāi)展以來(lái),便受到眾多學(xué)者及醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注,并成為微創(chuàng)胸外科的發(fā)展熱點(diǎn),目前,胸腔鏡技術(shù)已由原先主流的“三孔法”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮槲?chuàng)的“兩孔法”即單操作孔胸腔鏡技術(shù),經(jīng)諸多臨床實(shí)踐安全可行且優(yōu)勢(shì)顯著,并逐漸應(yīng)用于更多的胸外科手術(shù)。本文就單操作孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

    1 單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療部分胸外科常見(jiàn)疾病的適應(yīng)證、手術(shù)方式及初步經(jīng)驗(yàn)

    1.1 自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax,SP)

    自發(fā)性氣胸是一種胸外科的常見(jiàn)病,其病因多由肺大皰破裂所致,而肺大皰則多發(fā)生于瘦高體型,肺發(fā)育不良的青年男性,近些年,SP的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。1991年,Nathanson對(duì)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)進(jìn)行首次報(bào)道后,便有此類的相關(guān)報(bào)道不斷出現(xiàn),目前,該術(shù)式已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù),成為SP治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腔鏡技術(shù)由原先主流的“三孔法”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮槲?chuàng)的“兩孔法”即單操作孔胸腔鏡技術(shù),且經(jīng)臨床實(shí)踐證明后者更具優(yōu)勢(shì)。

    1.1.1 適應(yīng)證 ①雙側(cè)SP;②多次發(fā)作SP、合并肺大皰;③給予行胸腔閉式引流術(shù),觀察72 h,依然持續(xù)漏氣;④合并占據(jù)患側(cè)胸腔1/4以上的巨大肺大皰;⑤瘦高體型年輕患者,即使第一次出現(xiàn)SP也應(yīng)考慮行手術(shù)治療;⑥雖是第一次出現(xiàn)SP合并肺大皰形成,但患者有手術(shù)意愿;⑦特殊職業(yè)者。

    1.1.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管,靜脈全身麻醉,輔助患者健側(cè)臥位,囑麻醉師健肺單通,于患側(cè)腋中線7、8肋間,取1.5 cm切口作為觀察孔,放置trocar,取30°胸腔鏡,經(jīng)此孔觀察胸腔內(nèi)粘連情況及肺大皰位置和數(shù)量,根據(jù)觀察結(jié)果,于患側(cè)腋前線4、5肋間,取3~4 cm切口作為操作孔,放置切口保護(hù)圈,經(jīng)操作孔用電凝鉤分離粘連,用卵圓鉗提起肺組織,從肺尖起由上向下仔細(xì)檢查,對(duì)于肺尖要重點(diǎn)檢查,發(fā)現(xiàn)肺大皰后,以卵圓鉗提起,并用直線切割縫合器將肺大皰及其周圍部分正常肺組織切除,對(duì)于肺底部的肺大皰,可將腔鏡置于操作孔,于觀察孔進(jìn)行操作,余操作同上。若未能發(fā)現(xiàn)肺大皰,可向胸腔內(nèi)注入溫鹽水,囑麻醉師膨肺,觀察各肺葉有無(wú)漏氣現(xiàn)象,若發(fā)現(xiàn)肺表面有裂口,可用帶線無(wú)創(chuàng)針予裂口縫合,若裂口較大,可用直線切割縫合器將其切除。切除完畢后,向胸腔內(nèi)注入溫鹽水,囑麻醉師膨肺,觀察有無(wú)漏氣,有無(wú)肺大皰遺漏。最后,經(jīng)觀察孔置入1根胸腔引流管,管頭置于胸膜頂部,外接水封瓶,囑麻醉師膨肺,待患側(cè)肺充分膨脹后,予關(guān)胸,術(shù)畢,安返病房。

    1.1.3 初步經(jīng)驗(yàn) (1)術(shù)前完善CT檢查,了解病情判斷病因,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況并制定應(yīng)對(duì)措施,減少漏診和復(fù)發(fā)率;(2)若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連,應(yīng)予粘連盡可能完全松解;(3)系統(tǒng)性探查,重點(diǎn)探查肺尖部,必要時(shí)請(qǐng)麻醉師膨肺,協(xié)助探查,避免漏診;(4)若為多發(fā)的小皰,可用電凝棒逐個(gè)灼燒;(5)多發(fā)胸膜下肺大皰予以行胸膜固定術(shù),可顯著降低術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率,提高治療效果[3];(6)胸腔引流管盡可能置于胸膜頂部,囑麻醉師盡可能膨脹患肺后再予以關(guān)胸;(7)單操作孔下難以完成的手術(shù),可加行輔操作孔,甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,安全、順利地完成手術(shù)比切口選擇更重要[4];(8)可將腔鏡置于操作孔協(xié)助觀察,器械經(jīng)觀察孔輔助操作。

    1.2 縱隔腫瘤

    縱隔腫瘤也是胸外科的常見(jiàn)病,以手術(shù)治療為主,經(jīng)胸腔鏡切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕且療效確切等優(yōu)勢(shì),為其首選手術(shù)方式[5],傳統(tǒng)胸腔鏡以“三孔法”為主,盡管該術(shù)式已在大多數(shù)病例中取得良好療效,但為求更加微創(chuàng)的術(shù)式,可采取“單操作孔法”治療縱隔腫瘤,進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷[6]。

    1.2.1 適應(yīng)證 ①M(fèi)asaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期的單純性胸腺瘤;②瘤體直徑≤5 cm,包膜完整,與鄰近臟器分界清楚,無(wú)廣泛粘連;③不伴有重癥肌無(wú)力癥狀,或術(shù)前經(jīng)藥物穩(wěn)定控制的非外侵性腺瘤;④縱隔囊腫;⑤直徑>5 cm的合并囊性壞死的腫瘤,可先行減張,瘤體縮小后再予以剝離;⑥部分腫瘤取活檢術(shù)。

    1.2.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管,靜脈全身麻醉,協(xié)助患者于適當(dāng)體位,前縱隔腫瘤者,取患側(cè)抬高30°~45°臥位,中縱隔和后縱隔腫瘤者,則取健側(cè)臥位,囑麻醉師健肺單通,根據(jù)術(shù)前CT大致判斷腫瘤位置,前縱隔腫瘤者,于腋后線第5肋間,取1.5 cm切口作為觀察孔,于腋中線3、4肋間,取3~4 cm切口作為操作孔,而中縱隔及后縱隔腫瘤者,于腋中線第7肋間,取1.5 cm切口作為觀察孔,于腋前線3、4肋間,取3~4 cm切口作為操作孔,放置trocar后切口保護(hù)圈,取腔鏡經(jīng)觀察孔探查胸腔內(nèi)粘連情況,腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)范圍,利用吸引器配合電凝鉤或超聲刀,經(jīng)操作孔將瘤體或胸腺組織進(jìn)行剝離。對(duì)于胸腺瘤的切除,首先分離出胸腺一側(cè)下極,將其牽拉以協(xié)助顯露,再進(jìn)行對(duì)側(cè)下極和雙側(cè)上極的分離,盡量將瘤體、胸腺組織及周圍脂肪切凈。若遇到大滋養(yǎng)性血管,可用生物夾予夾閉處理。對(duì)于畸胎瘤、縱隔囊腫等腫瘤,應(yīng)盡可能完整切除,對(duì)于殘留包膜可用電刀燒灼,避免術(shù)后復(fù)發(fā)。若為實(shí)性腫瘤,可將其在包膜外完整切除;若為巨大囊性腫物,可先抽液減張,待瘤體縮小后再行剝離;對(duì)于非神經(jīng)來(lái)源的腫瘤,將其在包膜外完整切除;而對(duì)于神經(jīng)來(lái)源的腫瘤,要在其近遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉正常的神經(jīng)干并切斷該神經(jīng),再將其切除;胸膜頂?shù)哪[瘤,剝離時(shí)要注意保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié),用超聲刀代替電刀,避免熱損傷。最后將切下的標(biāo)本置于標(biāo)本袋中并取出,若無(wú)法直接取出的,可將其剪碎后再取出,送病理檢查。

    1.2.3 初步經(jīng)驗(yàn) (1)在單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤中,體位的選擇尤為重要,通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)捏w位,可使組織自然下垂,利于顯露病灶,一般前縱隔腫瘤者,取患側(cè)抬高30°~45°臥位,中縱隔及后縱隔腫瘤者則取健側(cè)臥位;(2)根據(jù)術(shù)前CT顯示腫瘤的位置來(lái)指導(dǎo)選擇切口為觀察孔,進(jìn)入胸腔后,找到腫瘤并根據(jù)其位置選擇切口作為操作孔,操作孔并非離腫瘤越近越好,過(guò)近的距離會(huì)導(dǎo)致操作空間狹小,女性患者則應(yīng)避開(kāi)乳房;(3)多個(gè)器械均由單一操作孔進(jìn)出,易相互碰撞,可采取上下器械在不同平面進(jìn)行交叉操作,降低干擾;(4)當(dāng)進(jìn)行前下縱隔腫瘤的切除及心膈角處脂肪的清除時(shí),因?yàn)槲恢闷蚯跋拢藭r(shí)單操作孔同方向操作困難,可采取器械與鏡頭換位,使視野清晰,利于操作;(5)處理胸腺上極時(shí),有一根胸腺靜脈在該處匯入左無(wú)名靜脈或左右無(wú)名靜脈的交界,此時(shí)在操作上要格外小心,避免損傷血管,通??捎免亰A夾閉或用超聲刀處理[7,8];(6)對(duì)于一些巨大的囊性病變,將囊液部分抽取減張后,也可經(jīng)單操作孔將其切除,若無(wú)法完整切除,可用電刀燒灼,使其喪失分泌功能,避免術(shù)后復(fù)發(fā)[9];(7)要準(zhǔn)確遵循手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔里嚴(yán)重粘連、術(shù)前診斷明確是惡性腫瘤、與周圍重要臟器或血管呈浸潤(rùn)性改變的實(shí)性腫瘤、體積巨大的實(shí)性腫瘤、與椎管關(guān)系密切的后縱隔神經(jīng)源性腫瘤者,應(yīng)采用開(kāi)胸手術(shù)[10]。

    1.3 肺癌

    近年來(lái)隨著空氣污染越來(lái)越嚴(yán)重,肺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),其中非小細(xì)胞肺癌約占80%,早期肺癌主要采取肺葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),以延緩腫瘤進(jìn)展,2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)治療指南將VATS肺癌根治術(shù)作為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。2004年Rocco將單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行了首次報(bào)道,2010年我國(guó)則首次報(bào)道了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù),之后該術(shù)式逐漸在全國(guó)推廣,并已成為早期非小細(xì)胞肺癌的主要術(shù)式[12-13]。

    1.3.1 適應(yīng)證 ①Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期者;②一般情況良好、能耐受單肺通氣及手術(shù)者;③無(wú)肺門及胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者;④某些需行支氣管成形的非小細(xì)胞肺癌者。

    1.3.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管,靜脈全身麻醉,輔助患者取健側(cè)臥位,腋下墊高,并將患側(cè)上肢以托手架前舉固定,囑麻醉師健肺單通,于患側(cè)腋中線7、8肋間,取1.5 cm切口作為觀察孔,放置trocar,取30°胸腔鏡,經(jīng)此孔觀察胸腔內(nèi)粘連情況及病變位置,根據(jù)觀察結(jié)果,于腋前線與腋中線之間4、5肋間取3~4 cm切口為操作孔,放置切口保護(hù)圈,術(shù)者和扶鏡手站在患者腹側(cè),第一助手站在患者背側(cè),術(shù)者經(jīng)操作孔利用吸引器配合電凝鉤或超聲刀進(jìn)行操作,第一助手利用長(zhǎng)柄卵圓鉗牽拉肺葉協(xié)助顯露術(shù)野,必要時(shí)可采取器械與鏡頭換位,完成手術(shù)操作。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)明確診斷為惡性病變者,直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù);對(duì)于術(shù)前未明確診斷者,則先將病灶楔形切除,送術(shù)中快速冰凍,確診為惡性病變后再行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù);對(duì)于胸腔粘連者,可利用電鉤及超聲刀在腔鏡直視下予以充分分離,先將前后肺門游離出來(lái),若遇到支氣管動(dòng)脈,應(yīng)先給予處理;肺裂發(fā)育較完整者,可按常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的順序,即先打開(kāi)肺裂,然后依次處理肺動(dòng)脈分支、肺靜脈及支氣管;而對(duì)于肺裂發(fā)育不完整者,可采取單向式方法,先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈分支,再利用直線切割縫合器處理肺裂。在對(duì)肺血管游離時(shí),利用電凝鉤分離血管外膜,將血管游離足夠長(zhǎng)度,對(duì)于粗大血管,可用直線切割縫合器切割閉合,對(duì)于細(xì)小血管及分支,可用hem-o-lok夾閉或超聲刀處理。經(jīng)操作孔將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后取出。淋巴結(jié)清掃,右側(cè)2、3、4、7、8、9組,左側(cè)5、6、7、8、9組[14],最后將胸腔引流管經(jīng)觀察孔置入,上葉切除者經(jīng)肺門前方將管頭端置于胸膜頂,下葉切除者經(jīng)肺門后方將管頭端置于胸膜頂,關(guān)胸,術(shù)畢。

    1.3.3 初步經(jīng)驗(yàn) (1)操作孔不可過(guò)高(多為4、5肋間),否則將導(dǎo)致隆突下淋巴結(jié)清掃不便,觀察孔一般較低(多為7、8肋間),可避免鏡頭與器械相互干擾,操作孔切口要緊貼肋骨上緣垂直進(jìn)入,若斜行進(jìn)入則會(huì)在皮下形成隧道,這樣會(huì)阻礙器械進(jìn)出并且會(huì)限制操作角度[15];(2)因僅保留一個(gè)操作孔,各種器械進(jìn)出時(shí)容易相互干擾,措施:①使用特制的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械,可增大器械在胸腔內(nèi)的活動(dòng)范圍;②改良切口:于腋后線取觀察孔,腔鏡由此進(jìn)入胸腔后正對(duì)肺門,利于顯露,減少對(duì)肺組織的牽拉,并且此處與上縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)等距離最近,利于觀察和操作;于4、5肋間取操作孔,器械由此進(jìn)入后方向與肺裂大致平行,切割縫合器處理葉裂間動(dòng)脈和支氣管時(shí)較為方便;③調(diào)節(jié)體位,使肺組織自然向前或向后傾斜,利于肺門的顯露;(3)處理肺血管的體會(huì):①因支氣管壁和淋巴結(jié)等的血液均由支氣管動(dòng)脈供應(yīng),故遇到支氣管動(dòng)脈應(yīng)先予處理,尤其是支擴(kuò)者,若未先處理,會(huì)導(dǎo)致術(shù)野嚴(yán)重滲血,延緩手術(shù)進(jìn)程;②在游離肺血管時(shí),為避免血管損傷,要在血管鞘內(nèi)進(jìn)行;③游離血管至足夠長(zhǎng)度,常規(guī)掛線牽引;④將直線切割縫合器的方向與血管走行呈垂直方向?qū)⑵淝懈铋]合。(4)肺動(dòng)、靜脈、氣管、肺裂的處理順序非固定不變,在安全的前提下可先處理肺動(dòng)脈,再處理肺靜脈,此行可減少肺組織充血利于牽拉暴露,對(duì)于肺裂發(fā)育好者可按肺裂、肺血管、支氣管的順序依次處理;而對(duì)于肺裂發(fā)育不完整者,若直接解剖肺裂,則容易損傷肺動(dòng)脈,此種情況,可采取單向式方法,先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈,再利用直線切割縫合器處理肺裂[16]。注意在支氣管被離斷后,肺葉會(huì)失去支撐作用,導(dǎo)致穩(wěn)定性下降,此時(shí)過(guò)度牽拉會(huì)造成血管撕裂,故處理時(shí)要格外謹(jǐn)慎。(5)切口保護(hù)圈:可保護(hù)切口、壓迫止血、減少神經(jīng)損傷,另外可將卵圓鉗固定于保護(hù)圈與操作孔間的縫隙中,協(xié)助牽拉肺葉,此舉不僅可以協(xié)助完成暴露而且可以減少器械之間的干擾,同時(shí)可降低對(duì)第一助手的技術(shù)要求。(6)肺上葉切除時(shí),經(jīng)單操作孔不易處理上肺靜脈和肺動(dòng)脈第一支,此時(shí)可將腔鏡置于操作孔,通過(guò)觀察孔來(lái)處理上述血管[17]。(7)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可減少腫瘤的局部復(fù)發(fā),而單操作孔法較傳統(tǒng)“三孔法”淋巴結(jié)清掃難度增加,尤其是第7組淋巴結(jié),此時(shí)需助手協(xié)助牽拉暴露,若是肺下葉切除,在下葉支氣管離斷之前清掃第7組淋巴結(jié)比較容易。(8)胸腔粘連并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌,甚至全胸腔粘連者都可嘗試行胸腔鏡手術(shù),此時(shí)可將觀察孔與操作孔的位置盡可能靠近,只要將觀察孔與操作孔之間打通出一個(gè)空間,然后耐心分離,便可將后續(xù)操作進(jìn)行下去。(9)胸外科疾病術(shù)后,患者常常因?yàn)樘弁?,無(wú)法進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽,使低氧血癥及其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加,而對(duì)于單操作孔胸腔鏡術(shù)后者,主要是由胸腔引流管引起術(shù)后疼痛[18],故術(shù)后可根據(jù)實(shí)際情況,適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛,注意胸腔引流量,待引流量減少后,盡早將引流管去除。(10)當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)廣泛致密粘連、肺門解剖困難、肺血管致密粘連、淋巴結(jié)外侵、隆突下淋巴結(jié)清掃困難時(shí),要果斷加做輔助操作孔甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,否則手術(shù)時(shí)間將會(huì)被大幅度延長(zhǎng),從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,要把手術(shù)安全、順利進(jìn)行放在首位,比切口的選擇更重要。

    2 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)化過(guò)程、優(yōu)勢(shì)與不足及前景展望

    2.1 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)化過(guò)程

    傳統(tǒng)胸外科手術(shù)以開(kāi)胸術(shù)式為主,雖然術(shù)野清晰,能使病變部位充分暴露,但其創(chuàng)傷大,對(duì)患者的心肺功能有較高要求,術(shù)后疼痛明顯,恢復(fù)慢,肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,部分患者因嚴(yán)重的并發(fā)癥最終發(fā)展為呼吸衰竭、休克等危癥[19,20];對(duì)于腫瘤患者,全身免疫狀態(tài)與腫瘤預(yù)后密切相關(guān),而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成術(shù)后一定程度上免疫功能的抑制,進(jìn)而增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[21]。

    自1990年以來(lái),胸腔鏡技術(shù)作為一種新技術(shù)逐漸在臨床推廣,從最初簡(jiǎn)單的胸腔探查、胸膜活檢等逐漸擴(kuò)展到包括肺大皰切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、肺癌根治術(shù)等各種胸外科手術(shù)中[22]。而“三孔法”胸腔鏡是目前在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的術(shù)式,其三孔包括:觀察孔(腋中線或腋后線7、8肋間)、主操作孔(腋前線4、5肋間)、副操作孔(肩胛下線的第6、7肋間),該術(shù)式經(jīng)多年發(fā)展已逐漸成熟,眾多臨床實(shí)踐[23]證實(shí),若適應(yīng)證選擇合理,其手術(shù)效果與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異。然而“三孔法”仍存在一定的不足:其中,副操作孔部位的肌肉組織較厚,層次較多,且血供豐富,操作時(shí)易出血,不易止血,且后肋間隙窄,操作不便,器械的進(jìn)出易損傷肋間血管和神經(jīng),出現(xiàn)術(shù)后疼痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,由于電刀燒灼等因素易致術(shù)后愈合欠佳[5]。術(shù)后切口疼痛,會(huì)導(dǎo)致胸壁運(yùn)動(dòng)障礙,肺功能殘氣量減少,形成肺不張,痰液堵塞支氣管,引起肺炎[24]。為解決“三孔法”的上述弊端,胸腔鏡技術(shù)繼續(xù)得到優(yōu)化,副操作孔被取消,僅保留觀察孔和前肋間操作孔,即單操作孔胸腔鏡技術(shù)。

    2.2 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

    與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比,單操作孔胸腔鏡技術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有較小的影響,術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)明顯改善,進(jìn)而降低免疫抑制的發(fā)生率,提高臨床療效[25]。

    與“三孔法”胸腔鏡相比,單操作孔胸腔鏡取消了副操作孔,僅保留觀察孔和前肋間操作孔,此處肌群主要為肋間肌,相對(duì)較薄,易行操作,術(shù)后愈合好、疼痛輕,不易造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,咳嗽、排痰障礙發(fā)生率也相應(yīng)降低,有利于術(shù)后恢復(fù),另外取消背部切口也可縮短制作手術(shù)切口的時(shí)間,可實(shí)現(xiàn)真正意義上的“微創(chuàng)”效果[26]。

    在自發(fā)性氣胸治療方面,相關(guān)研究[27]發(fā)現(xiàn),采取單操作孔胸腔鏡手術(shù)者,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等多個(gè)方面均優(yōu)于“三孔法”者,說(shuō)明相對(duì)于“三孔法”,采取單操作孔法,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,減輕術(shù)后疼痛,利于術(shù)后恢復(fù),優(yōu)勢(shì)顯著。

    在縱隔腫瘤治療方面,相關(guān)研究[29]發(fā)現(xiàn),單操作孔胸腔鏡術(shù)式有廣泛的適應(yīng)證,對(duì)心肺功能差、不能耐受開(kāi)胸術(shù)式的患者尤其適用,并且其術(shù)后瘢痕小、疼痛輕、恢復(fù)快,易于被患者接受。

    在肺癌治療方面,2004年Rocco將單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行了首次報(bào)道,并證實(shí)了其手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等與“三孔法”相似,但在術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢(shì)[30]。2010年解放軍總醫(yī)院的初向陽(yáng)等在我國(guó)最先報(bào)道了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[31],此后該術(shù)式便開(kāi)始在全國(guó)推廣。早期,部分學(xué)者在單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療早期肺癌時(shí),對(duì)于能否徹底地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題持有很大疑慮[32],經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐,諸多實(shí)踐均認(rèn)為單操作孔胸腔鏡清掃淋巴結(jié)方面與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)結(jié)果無(wú)異[33,34];2017年馬洪飚等[35]報(bào)道了采取單操作孔胸腔鏡術(shù)式行肺葉切除者,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量、胸腔管拔除時(shí)間、住院時(shí)間等均優(yōu)于采取“三孔法”肺葉切除者。在預(yù)后方面,許多國(guó)內(nèi)外報(bào)道單操作孔胸腔鏡與開(kāi)胸術(shù)式相比,五年生存率及復(fù)發(fā)率等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[36-38]。

    2.3 單操作孔胸腔鏡術(shù)式的不足

    單操作孔胸腔鏡術(shù)式仍存在一定的弊端,術(shù)中所有器械均由唯一的操作孔進(jìn)出,相互之間易發(fā)生干擾,不利于操作,并且術(shù)者需要在負(fù)責(zé)暴露的同時(shí)完成游離、切割縫合等操作,由此會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn),這就需要術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)極其熟悉,并具有豐富的臨床胸腔鏡經(jīng)驗(yàn),在切口設(shè)計(jì)合理的前提下,能熟練的在單操作孔運(yùn)用各種器械完成操作,同時(shí),扶鏡者能靈活地?cái)[放腔鏡,并為術(shù)者提供清晰的術(shù)野,這樣才能使手術(shù)安全、順利地進(jìn)行。在手術(shù)時(shí)間上,初期由于術(shù)者的操作熟練度,單操作孔術(shù)式可能會(huì)增加耗時(shí),但隨著經(jīng)驗(yàn)的提升,該差距會(huì)逐漸減小。

    2.4 總結(jié)及前景展望

    單操作孔胸腔鏡治療胸外科疾病具有較高的安全性及可行性,只要準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證,便可以順利完成包括自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、肺癌在內(nèi)幾乎所有胸外科疾病的手術(shù)治療,其對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低,易于患者接受,可達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)手術(shù),在臨床上優(yōu)勢(shì)明顯,可作為大多數(shù)胸外科疾病的首選治療方案,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] 岳凱濤.胸腔鏡輔助小切門肺大泡切除術(shù)44例[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(1):43-44.

    [2] Treature T.Minimal access surgery for pneumothorax[J]. Lancet,2007,370(9584):294-295.

    [3] 陳煥文,杜銘,吳慶琛,等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸42例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2010,39(15):2047-2048.

    [4] 梅新宇,李田,江賢亮,等. 兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013, 13(10):881-883.

    [5] 王巍煒,李高峰,張勇,等. 胸腔鏡單操作孔切除縱隔腫瘤28例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(1):59-61.

    [6] 陳國(guó)海. 電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)108例臨床療效分析[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2016,29(3):364.

    [7] 陳厚賞,趙波. 超聲刀在前縱隔腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(1):42-43.

    [8] 郭占林,黃少君,孫嘉陽(yáng),等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病164例[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012, 19(4):453-454.

    [9] 江永權(quán),肖彬. 28例胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療研究[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009,18(10):57.

    [10] 何斌軍,崔健,袁順達(dá). 胸腔鏡診治縱隔腫瘤31例[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2007,27(9):61-62.

    [11] Ettinger DS,Bepler G,BuenoR,et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn,2004,2(2):94-123.

    [12] 林稱意.單操作孔電視胸腔根治術(shù)在治療早期肺癌患者的有效性及安全性[J].臨床肺科雜志,2015,20(4):630-633.

    [13] 蔣連勇,王明松,李國(guó)慶,等. 單操作孔完成全胸腔鏡肺癌完全切除329例經(jīng)驗(yàn)報(bào)告[J].臨床肺科雜志,2015, 20(6):1006-1008.

    [14] 李運(yùn),隋錫朝,姜冠潮.單中心連續(xù)500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(1):3-6.

    [15] 車國(guó)衛(wèi),梅龍勇,梅建東,等. 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):116-119.

    [16] 劉新民.臨床藥物學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008:992.

    [17] 初向陽(yáng),薛志強(qiáng),劉毅,等. 單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):113-115.

    [18] Gorji HM,Nesami BM,Ayyasi M,et al. Comparison of ice packs application and relaxation therapy in pain reduction during chest tube removal following cardiac Surgery[J]. North american Journal of Medical Sciences,2014,6(1):19-24.

    [19] 譚小偉,何純,劉錚,等. 電視胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(10):1726-1727.

    [20] 朱志軍,薛亞軍. 電視胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)在縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(14):122-123.

    [21] Pollock RE,Lotzova E,Stanford SD. Surgical stress impairs natural killer cell programming of tumor for lysis in patients with sarcomas and other solid tumors[J].Cancer,1992,70(8):2192-2202.

    [22] Solaini L,Prusciano F,Bagioni P,et al. PoddieVideo-assisted thoracic surgery(VATS)of the lung:Analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature[J]. Surgical Endoscopy,2008,22(2):298-310.

    [23] Whitson BA,Groth SS,Duval SJ,et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:A systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2008, 86(6):2008-2016.

    [24] Ochroch EA,Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients[J]. Thoracic Surgery Clinics,2005,15(1):105-121.

    [25] Flores RM,Ihekweazu U,Dycoco J,et al. Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) lobectomy:Catastrophic intraoperative complications[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery,2011,142(6):1412-1417.

    [26] 郭向東,孫小康,刁明強(qiáng),等. 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性疾病186例[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(12):316-317.

    [27] 洪祎純,張志鋒,吳偉彬,等. 單操作孔與三孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013, 19(16):38-39.

    [29] 蔣連勇,謝曉,胡豐慶,等. 單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在小兒后縱隔腫瘤中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015, 15(10):876-877.

    [30] Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Annals of Thoracic Surgery,2004,77(2):726-728.

    [31] 初向陽(yáng),薛志強(qiáng),張連斌,等. 單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報(bào)道[J]. 中國(guó)肺癌雜志,2010,13(1):19-21.

    [32] 王代波,張遜,王冬濱,等.雜交式單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J].天津醫(yī)藥,2013, 41(6):551-554.

    [33] 王光宇,初向陽(yáng),李國(guó),等. 單操作孔電視胸腔鏡與開(kāi)胸肺癌根治術(shù)對(duì)早期肺癌淋巴結(jié)清掃及療效的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥,2014,1(9):37-40.

    [34] 陶正,陳少慕,黃海濤,等. 單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)279例臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥,2016,(3):324-325.

    [35] 馬洪飚,羅鋒,黃偉,等. 完全胸腔鏡單操作孔法行肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[J].中國(guó)臨床研究,2017, 30(2):175-177.

    [36] 李健,譚慶偉,顧春東,等. 胸腔鏡下和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的Meta分析[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志,2013,(3):145-150.

    [37] 陳建忠. 電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J]. 實(shí)用癌癥雜志,2013,(6):664-667.

    [38] Flores RM,Alam N. Video-assisted thoracic surgery lobectomy(VATS),open thoracotomy,and the robot for lung cancer[J]. Annals of Thoracic Surgery,2008,85(2):S710-S715.

    (收稿日期:2017-11-21)

    猜你喜歡
    自發(fā)性氣胸肺癌
    中醫(yī)防治肺癌術(shù)后并發(fā)癥
    對(duì)比增強(qiáng)磁敏感加權(quán)成像對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤檢出的研究
    胸腔內(nèi)注入碘伏治療難治性氣胸與護(hù)理
    綜合護(hù)理干預(yù)在電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用
    優(yōu)質(zhì)護(hù)理在預(yù)防胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用
    雙孔法胸腔鏡肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸臨床分析
    胸腔鏡及其輔助手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效比較
    50例胸腔閉式引流術(shù)在自發(fā)性氣胸治療中的護(hù)理體會(huì)
    PFTK1在人非小細(xì)胞肺癌中的表達(dá)及臨床意義
    microRNA-205在人非小細(xì)胞肺癌中的表達(dá)及臨床意義
    91精品伊人久久大香线蕉| 九九爱精品视频在线观看| 赤兔流量卡办理| 色网站视频免费| 我的老师免费观看完整版| 看非洲黑人一级黄片| 高清av免费在线| 欧美激情在线99| 日韩一区二区三区影片| 国产成人午夜福利电影在线观看| 午夜福利高清视频| 亚洲内射少妇av| 一区二区三区四区激情视频| 国产精品国产三级国产专区5o | 日本色播在线视频| 国产黄片视频在线免费观看| 91精品国产九色| 久久久久久久久中文| 永久网站在线| 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲国产精品成人综合色| 久久精品久久久久久久性| 久久久久久久亚洲中文字幕| 成年女人看的毛片在线观看| 久久久久久久久大av| av视频在线观看入口| 国产乱来视频区| 成人欧美大片| 中文字幕av成人在线电影| 五月玫瑰六月丁香| 国内精品宾馆在线| 欧美97在线视频| 国产熟女欧美一区二区| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 精品免费久久久久久久清纯| 色视频www国产| 午夜视频国产福利| 久久久午夜欧美精品| 国产成人福利小说| 国产老妇伦熟女老妇高清| 精品人妻一区二区三区麻豆| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 美女内射精品一级片tv| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲va在线va天堂va国产| 日韩av不卡免费在线播放| av免费观看日本| 国产亚洲91精品色在线| 草草在线视频免费看| 亚洲国产精品专区欧美| 在线免费观看的www视频| 精品久久久久久久久av| 在线观看美女被高潮喷水网站| 好男人视频免费观看在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 中文字幕av在线有码专区| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | videossex国产| 午夜爱爱视频在线播放| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲欧美精品专区久久| 成人午夜高清在线视频| 久久久久久久久久久丰满| 色综合色国产| 99久久中文字幕三级久久日本| 丰满少妇做爰视频| 中文在线观看免费www的网站| .国产精品久久| 午夜a级毛片| av视频在线观看入口| 亚洲国产成人一精品久久久| 一个人看的www免费观看视频| 色噜噜av男人的天堂激情| 一区二区三区四区激情视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产毛片a区久久久久| 免费观看a级毛片全部| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久久久久九九精品二区国产| av国产免费在线观看| 欧美性感艳星| 男人狂女人下面高潮的视频| 国语自产精品视频在线第100页| 国产一区二区在线观看日韩| 一区二区三区乱码不卡18| 又爽又黄a免费视频| 欧美日韩综合久久久久久| 国产成人91sexporn| 欧美zozozo另类| 一级av片app| 国产免费男女视频| 日韩中字成人| 欧美激情在线99| 亚洲图色成人| 国产成人精品久久久久久| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 免费黄色在线免费观看| 国产成人freesex在线| 日本色播在线视频| 男插女下体视频免费在线播放| 国产精品伦人一区二区| 天堂影院成人在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| av在线播放精品| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产午夜精品论理片| 我的老师免费观看完整版| 亚洲成人精品中文字幕电影| 婷婷六月久久综合丁香| av在线天堂中文字幕| 日韩 亚洲 欧美在线| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 91久久精品电影网| 亚洲av男天堂| 国产视频首页在线观看| 能在线免费看毛片的网站| 国产老妇伦熟女老妇高清| 特大巨黑吊av在线直播| 欧美潮喷喷水| 夫妻性生交免费视频一级片| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产成年人精品一区二区| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲欧美一区二区三区国产| 日韩欧美国产在线观看| 国产免费男女视频| 久久久久久九九精品二区国产| 免费av毛片视频| 国产成人a∨麻豆精品| 中文在线观看免费www的网站| 三级国产精品欧美在线观看| 免费观看人在逋| 中文字幕制服av| 免费av不卡在线播放| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲一区高清亚洲精品| 女人久久www免费人成看片 | 在线播放国产精品三级| 中文字幕av成人在线电影| 免费观看人在逋| 亚洲国产精品久久男人天堂| 欧美一区二区精品小视频在线| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲av二区三区四区| 丰满人妻一区二区三区视频av| 在现免费观看毛片| 久久鲁丝午夜福利片| 色噜噜av男人的天堂激情| 国产在视频线精品| 午夜免费男女啪啪视频观看| 1000部很黄的大片| 日韩制服骚丝袜av| 色播亚洲综合网| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产精品电影一区二区三区| av福利片在线观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 听说在线观看完整版免费高清| 性色avwww在线观看| 成年免费大片在线观看| 国产色婷婷99| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产精品,欧美在线| 一级毛片久久久久久久久女| 99热这里只有是精品在线观看| 欧美97在线视频| 在线a可以看的网站| 中文欧美无线码| 国产av不卡久久| 卡戴珊不雅视频在线播放| 一级黄片播放器| 国产成人精品一,二区| 天堂中文最新版在线下载 | 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 中文在线观看免费www的网站| 日韩av在线免费看完整版不卡| 我要搜黄色片| 亚洲在线自拍视频| 亚洲精品成人久久久久久| 禁无遮挡网站| 伦精品一区二区三区| 久久久成人免费电影| 能在线免费观看的黄片| 精品酒店卫生间| 高清av免费在线| 欧美成人精品欧美一级黄| 日本免费在线观看一区| 99九九线精品视频在线观看视频| 十八禁国产超污无遮挡网站| av国产免费在线观看| 久久久色成人| 亚洲国产精品合色在线| 久久久精品94久久精品| 日韩欧美国产在线观看| 久久99精品国语久久久| 一级毛片我不卡| 国产午夜精品一二区理论片| 七月丁香在线播放| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 精品酒店卫生间| 男女边吃奶边做爰视频| 国产高清三级在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产精品熟女久久久久浪| 亚洲在久久综合| 亚洲精品乱久久久久久| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产精品一区二区性色av| 久久久久久大精品| 十八禁国产超污无遮挡网站| 婷婷色综合大香蕉| 欧美xxxx性猛交bbbb| 黄色日韩在线| 丰满乱子伦码专区| 国产久久久一区二区三区| ponron亚洲| 久久6这里有精品| 免费观看精品视频网站| 高清日韩中文字幕在线| 国产视频内射| 国产乱人视频| 日本一二三区视频观看| 国产精品1区2区在线观看.| 淫秽高清视频在线观看| 精品国内亚洲2022精品成人| www.色视频.com| 久久精品夜色国产| 亚洲欧美精品自产自拍| 一个人观看的视频www高清免费观看| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | av又黄又爽大尺度在线免费看 | 日韩av不卡免费在线播放| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 午夜视频国产福利| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲av成人精品一二三区| 三级毛片av免费| 白带黄色成豆腐渣| 一级二级三级毛片免费看| 麻豆av噜噜一区二区三区| 中文字幕av在线有码专区| 精品久久久久久电影网 | 国产精品国产高清国产av| 免费电影在线观看免费观看| 18禁动态无遮挡网站| 欧美一区二区精品小视频在线| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲成人精品中文字幕电影| 99热6这里只有精品| 免费av不卡在线播放| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 级片在线观看| 精品久久久久久久久亚洲| 99在线视频只有这里精品首页| 免费看光身美女| 亚洲av成人av| 精品久久久久久久久久久久久| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲国产最新在线播放| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 国产高清国产精品国产三级 | 国产成人精品婷婷| 久久久久久久久久久丰满| 亚洲乱码一区二区免费版| 午夜福利视频1000在线观看| 国产精品.久久久| 久久久久久久午夜电影| 国产一区有黄有色的免费视频 | 欧美bdsm另类| 又爽又黄无遮挡网站| 国产一级毛片七仙女欲春2| 99国产精品一区二区蜜桃av| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产精品,欧美在线| 18禁动态无遮挡网站| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产人妻一区二区三区在| 看十八女毛片水多多多| 天美传媒精品一区二区| 97超碰精品成人国产| 亚洲av福利一区| 亚洲人成网站在线播| 午夜日本视频在线| 亚洲国产色片| 麻豆久久精品国产亚洲av| 一区二区三区免费毛片| 亚洲国产精品合色在线| 日韩成人av中文字幕在线观看| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 午夜a级毛片| 色视频www国产| 中文天堂在线官网| 国产片特级美女逼逼视频| 国产黄片美女视频| 免费观看人在逋| 午夜视频国产福利| 久久久久久国产a免费观看| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 一本一本综合久久| 国产黄片美女视频| 国产成人a∨麻豆精品| 伦精品一区二区三区| 久久精品综合一区二区三区| 免费观看精品视频网站| 色吧在线观看| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 欧美bdsm另类| 午夜精品国产一区二区电影 | 久久久久久久久中文| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 日本五十路高清| 亚洲四区av| 久久久久久久久久久免费av| 免费搜索国产男女视频| 亚洲国产精品合色在线| 岛国在线免费视频观看| 伊人久久精品亚洲午夜| 超碰av人人做人人爽久久| 国产午夜精品一二区理论片| 男女国产视频网站| 看黄色毛片网站| 国产男人的电影天堂91| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 日本黄色片子视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 人妻少妇偷人精品九色| 欧美精品一区二区大全| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 熟女电影av网| 亚洲国产最新在线播放| 插逼视频在线观看| 午夜老司机福利剧场| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产黄片视频在线免费观看| 九草在线视频观看| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 国产午夜精品一二区理论片| 国产精品爽爽va在线观看网站| 成人欧美大片| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 日本黄色片子视频| 日韩欧美精品v在线| 午夜激情福利司机影院| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲人与动物交配视频| 22中文网久久字幕| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 久久久久久九九精品二区国产| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产极品精品免费视频能看的| 最近手机中文字幕大全| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产精品久久久久久久电影| 六月丁香七月| 97超碰精品成人国产| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 久久亚洲国产成人精品v| 三级经典国产精品| 色吧在线观看| 免费看av在线观看网站| 一区二区三区高清视频在线| 国产高清有码在线观看视频| 美女被艹到高潮喷水动态| 黄片wwwwww| 午夜精品在线福利| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产一区二区在线av高清观看| 色视频www国产| 免费观看在线日韩| 91精品伊人久久大香线蕉| 波多野结衣巨乳人妻| www.色视频.com| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲欧洲日产国产| 高清在线视频一区二区三区 | 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 精品午夜福利在线看| 欧美成人免费av一区二区三区| 免费观看a级毛片全部| 欧美极品一区二区三区四区| 美女国产视频在线观看| av在线老鸭窝| 亚洲国产欧美人成| 欧美高清成人免费视频www| 综合色av麻豆| 国产伦一二天堂av在线观看| 丝袜美腿在线中文| 一个人看的www免费观看视频| 好男人视频免费观看在线| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 亚洲天堂国产精品一区在线| 日韩欧美三级三区| 久久这里有精品视频免费| 国国产精品蜜臀av免费| 国产亚洲精品av在线| 观看美女的网站| 日韩国内少妇激情av| 日韩av在线大香蕉| 色网站视频免费| 99久久精品国产国产毛片| 国产午夜福利久久久久久| 在线免费十八禁| 边亲边吃奶的免费视频| 午夜激情福利司机影院| 免费观看a级毛片全部| 成年av动漫网址| 日日撸夜夜添| av专区在线播放| 嫩草影院精品99| 国产伦在线观看视频一区| 午夜亚洲福利在线播放| av福利片在线观看| 亚洲欧美日韩高清专用| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 嘟嘟电影网在线观看| 精品久久久久久久久亚洲| 国产在线一区二区三区精 | 亚洲美女搞黄在线观看| 国产成年人精品一区二区| 久久这里有精品视频免费| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲最大成人中文| 日韩高清综合在线| 我的老师免费观看完整版| 午夜激情福利司机影院| av免费观看日本| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲内射少妇av| 国产亚洲精品av在线| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产黄片美女视频| 欧美色视频一区免费| 秋霞伦理黄片| 黑人高潮一二区| 午夜视频国产福利| 一区二区三区四区激情视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 五月伊人婷婷丁香| 亚洲精品一区蜜桃| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 一个人观看的视频www高清免费观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 麻豆成人午夜福利视频| 91aial.com中文字幕在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩三级伦理在线观看| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产一级毛片七仙女欲春2| 热99re8久久精品国产| av免费观看日本| 天堂影院成人在线观看| 欧美一区二区国产精品久久精品| 搞女人的毛片| 97热精品久久久久久| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | av黄色大香蕉| 97在线视频观看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产精华一区二区三区| 亚洲精品亚洲一区二区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 七月丁香在线播放| 赤兔流量卡办理| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲欧美精品自产自拍| 久久精品久久久久久久性| 99久久精品热视频| 国产精品野战在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 精品一区二区三区人妻视频| 三级国产精品片| 婷婷六月久久综合丁香| 国产伦精品一区二区三区四那| 日本av手机在线免费观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 日韩 亚洲 欧美在线| 日韩中字成人| 中文字幕久久专区| 久久99热这里只频精品6学生 | 国产免费视频播放在线视频 | 精品久久久久久久久av| 国产免费男女视频| 国产精华一区二区三区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 午夜久久久久精精品| 一级毛片电影观看 | 深爱激情五月婷婷| 黄色日韩在线| 三级毛片av免费| 成人国产麻豆网| 可以在线观看毛片的网站| 免费大片18禁| 日本-黄色视频高清免费观看| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产色爽女视频免费观看| 舔av片在线| 国语自产精品视频在线第100页| 久久久国产成人免费| 日本色播在线视频| 天堂网av新在线| 免费观看人在逋| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 99热这里只有是精品在线观看| 亚洲综合色惰| 中国美白少妇内射xxxbb| 午夜老司机福利剧场| 日日啪夜夜撸| videos熟女内射| 听说在线观看完整版免费高清| 老司机影院毛片| 99热6这里只有精品| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 免费人成在线观看视频色| av视频在线观看入口| 全区人妻精品视频| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲怡红院男人天堂| 少妇的逼水好多| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 成年女人看的毛片在线观看| 又爽又黄无遮挡网站| 亚州av有码| 内射极品少妇av片p| 亚洲四区av| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产成人精品一,二区| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲中文字幕日韩| 成人二区视频| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产探花极品一区二区| 1024手机看黄色片| 精华霜和精华液先用哪个| 联通29元200g的流量卡| 国产免费视频播放在线视频 | a级毛片免费高清观看在线播放| 黄色日韩在线| 韩国av在线不卡| 99久久中文字幕三级久久日本| 91狼人影院| 插阴视频在线观看视频| 亚洲欧美精品专区久久| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 日本免费a在线| 国产极品精品免费视频能看的| 国产精品久久久久久久久免| 丰满少妇做爰视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 丝袜喷水一区| 免费观看人在逋| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久久久性生活片| 美女黄网站色视频| 国产成人freesex在线| 午夜爱爱视频在线播放| 村上凉子中文字幕在线| 日本三级黄在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 白带黄色成豆腐渣| 能在线免费观看的黄片| 国产成人91sexporn| 中国美白少妇内射xxxbb| 国产精华一区二区三区| 欧美日韩精品成人综合77777| 青春草视频在线免费观看| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲真实伦在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 欧美zozozo另类| 又粗又爽又猛毛片免费看| 久久久久久久久久久丰满| 久久综合国产亚洲精品| 成人毛片60女人毛片免费| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 淫秽高清视频在线观看| 天堂中文最新版在线下载 | 国产精品久久久久久av不卡| 久久欧美精品欧美久久欧美| 老女人水多毛片| 成人午夜高清在线视频| 两个人的视频大全免费| 高清毛片免费看| 免费大片18禁| 午夜福利网站1000一区二区三区| 国产精品永久免费网站| 中文字幕熟女人妻在线| 精品一区二区三区人妻视频| 别揉我奶头 嗯啊视频| 成人漫画全彩无遮挡| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 国产精品久久久久久久久免| 成人特级av手机在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 老司机福利观看| 舔av片在线| 国内精品美女久久久久久| 欧美另类亚洲清纯唯美| 日韩强制内射视频| 中文亚洲av片在线观看爽|