口服避孕藥和雌激素預(yù)處理在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張巧利，賈嬋維，周麗穎，馬延敏，張軍，王樹玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100026)

輔助生殖技術(shù)(ART)是不孕癥治療中不可替代的技術(shù)。在ART過程中較為常見的卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)和卵巢低反應(yīng)(POR)，需要在促排卵(COS)前進(jìn)行預(yù)處理改善卵巢功能，提升COS時(shí)卵巢的反應(yīng)性，提高獲卵數(shù)和卵母細(xì)胞質(zhì)量，增加IVF-ET的妊娠率。另外，為了避免進(jìn)入COS周期前卵巢囊腫或卵泡黃素化而取消促排周期，或避免卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，改善ART結(jié)局，也需要進(jìn)行COS前預(yù)處理?？诜茉兴?OC)和雌二醇(E2)是經(jīng)常用到的激素類預(yù)處理藥物，本文將對(duì)其詳細(xì)做以綜述。

口服避孕藥

OC在IVF-ET治療中可應(yīng)用于卵巢高、低、正常反應(yīng)。(1)卵巢高反應(yīng)：多為多囊卵巢綜合征(PCOS)或卵巢呈多囊樣(PCO)改變的患者，對(duì)這些患者使用促性腺激素(Gn)劑量難以把握，量少則卵泡生長不佳，量多則多卵泡發(fā)育，OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加。卵巢高反應(yīng)患者經(jīng)OC預(yù)處理，聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行降調(diào)節(jié)，可對(duì)性腺軸發(fā)揮雙重抑制作用，降低卵巢反應(yīng)性，減少卵泡發(fā)育數(shù)，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)卵巢低反應(yīng)：患者使用OC預(yù)處理，其一，可對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔茫档虵SH水平，改善FSH受體反應(yīng)性，提高對(duì)外源性Gn敏感性[1]；其二，抑制黃體期晚期內(nèi)源性FSH升高，使卵泡發(fā)育同步化；其三，可增加E2受體表達(dá)，并提高受體敏感性[2]，發(fā)揮雌激素生物學(xué)作用。(3)卵巢正常反應(yīng)：患者常采用GnRH-a聯(lián)合Gn促排卵的長方案，在應(yīng)用GnRH-a起始階段其“一過性升高”(flare up)作用易導(dǎo)致卵巢囊腫形成，影響后期卵泡發(fā)育，導(dǎo)致周期取消；或造成部分卵泡提前發(fā)育，造成卵泡發(fā)育不同步；在使用GnRH-a的過程中患者也有可能意外懷孕。經(jīng)OC預(yù)處理后，可以降低卵泡囊腫的發(fā)生，使卵泡發(fā)育同步化，避免GnRH-a應(yīng)用后意外懷孕。另外，OC可抑制排卵，使卵巢在促排卵前得以休息，也有助于改善卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)；還可以調(diào)整月經(jīng)周期，便于臨床醫(yī)生安排工作。

研究報(bào)道 高反應(yīng)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)患者采用黃體期降調(diào)節(jié)的GnRH-a長方案促排卵前，經(jīng)OC預(yù)處理可降低血清LH、LH/FSH、E2，重度OHSS明顯降低[3]。PCOS患者屬于高反應(yīng)人群，一項(xiàng)回顧性研究[4]分析了500例PCOS和565例非PCOS的IVF/ICSI助孕患者，經(jīng)OC預(yù)處理的PCOS婦女分為3組，即未OC處理組、非連續(xù)(≤2個(gè)月)OC預(yù)處理組、連續(xù)(≥3個(gè)月)OC預(yù)處理組。連續(xù)和非連續(xù)OC預(yù)處理組高雄激素血癥和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)顯著減少，但種植率和妊娠率顯著提高，單胎小月份胎兒發(fā)生減少。PCO婦女為高反應(yīng)人群，有研究對(duì)113名18～37歲、體重指數(shù)(BMI)≤35 kg/m2的PCO婦女進(jìn)行IVF/ICSI治療，未使用OC預(yù)處理組采用GnRH-a長方案，另一組經(jīng)OC預(yù)處理采用GnRH-a長方案，兩組HCG日激素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量和OHSS發(fā)生率無顯著性差異，但OC組臨床和持續(xù)妊娠率顯著降低，累積妊娠率兩組無顯著性差異[5]。在卵巢高反應(yīng)人群中，使用OC預(yù)處理對(duì)IVF/ICSI妊娠結(jié)局的效果結(jié)論不一，但已明確可降低OHSS發(fā)生，尤其可以改善PCOS患者內(nèi)分泌。

一些研究報(bào)道，OC預(yù)處理后可改善COS中POR的卵巢反應(yīng)，在拮抗劑(GnRH-ant)方案之前采用OC預(yù)處理，可獲得與GnRH-a長方案相似的促排效果，且降低Gn用量，減少促排天數(shù)[6]；一項(xiàng)研究將120例POR者分為組1(經(jīng)OC預(yù)處理21 d的GnRH-ant方案)、組2(未經(jīng)OC預(yù)處理的GnRH-ant方案)、組3(未經(jīng)OC預(yù)處理的GnRH-a方案)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組3的Gn使用劑量及天數(shù)較組1和組2多，組2成熟卵母細(xì)胞數(shù)、受精卵母細(xì)胞數(shù)、Ⅰ和Ⅱ期胚胎數(shù)較組1及組3顯著減少，3組間的胚胎種植率和臨床妊娠率無顯著差異[7]。以上資料說明，POR患者經(jīng)OC預(yù)處理后可改善超促排卵和成胚效果。

對(duì)于卵巢正常反應(yīng)的患者，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)[8]觀察110例女性采用OC預(yù)處理后拮抗劑方案促排卵，111例未OC預(yù)處理的拮抗劑方案促排卵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OC預(yù)處理組垂體抑制更深，卵泡生長更慢，促排天數(shù)增加(11.7 vs.10.3，P≤0.001)，Gn使用劑量增加(2 667 U vs.2 222 U，P≤0.001)，但獲卵數(shù)(13.1 vs.12.9)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(5.1 vs.5.7)均無顯著性差異(P>0.05)。一項(xiàng)GnRH-ant方案的RCT[9]同樣顯示OC預(yù)處理組較未處理組促排天數(shù)延長(11.6 vs.8.7，P<0.000 1)，但HCG日卵泡數(shù)增多(15.4 vs.12.5，P<0.02)和獲卵數(shù)增多(13.5 vs.10.2，P<0.001)。研究報(bào)道 在GnRH-a長方案中，卵巢正常反應(yīng)的IVF/ICSI患者經(jīng)OC預(yù)處理后激素水平、卵泡數(shù)和OHSS發(fā)生率無顯著變化[3]。文獻(xiàn)報(bào)道OC預(yù)處理組與未處理組相比，持續(xù)妊娠率(27.5% vs.22.9%)[95%CI(-3.7，12.8)]無顯著性差異，流產(chǎn)率(36.4% vs.21.6%)[(95%CI(-28.4，-2.3))顯著升高[10]。在卵巢正常反應(yīng)人群中使用OC預(yù)處理，雖然可以預(yù)防卵泡囊腫的發(fā)生，但增加了Gn促排劑量和促排時(shí)間。

促排卵之前經(jīng)OC預(yù)處理，或許對(duì)于卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)者存在優(yōu)勢(shì)，對(duì)于卵巢正常反應(yīng)者并不是最佳治療方案。經(jīng)OC預(yù)處理可能增加Gn使用劑量和時(shí)間，給患者經(jīng)濟(jì)和精神生活帶來不便，對(duì)卵巢正常反應(yīng)者應(yīng)慎用OC。

雌激素

一、單純雌激素

卵巢儲(chǔ)備功能下降時(shí)，卵巢顆粒細(xì)胞分泌的抑制素減少，黃體功能降低，進(jìn)而引起 E2下降，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔媒档?，黃體中后期出現(xiàn)FSH升高[11]，部分敏感性高的卵泡募集提前，影響 COS 周期卵泡發(fā)育的同步性和卵母細(xì)胞質(zhì)量，導(dǎo)致卵泡對(duì)外源性Gn敏感性下降。而早期卵泡的不均一性及不同大小的卵泡對(duì)FSH敏感性的不同導(dǎo)致卵泡不同步，從而可能降低成熟卵泡數(shù)和獲卵數(shù)，影響IVF-ET妊娠率。如果在黃體期給予外源性雌激素會(huì)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生負(fù)反饋，可以有效抑制黃體晚期和早卵泡期 FSH 過度升高，從而抑制晚黃體期和早卵泡期竇卵泡發(fā)育的不同步性，從而使更多的卵泡同步發(fā)育，增加成熟卵母細(xì)胞數(shù)[12-13]，而且可誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞FSH受體增加。

雌激素預(yù)處理目前常用于DOR和POR患者。雌激素預(yù)處理方案可于前一月經(jīng)周期第21天開始口服雌激素，2～4 mg/d，可一直持續(xù)到使用Gn后3 d或直至HCG注射日。2015年發(fā)表的“卵巢低反應(yīng)專家共識(shí)”指出黃體期雌激素預(yù)處理能提高POR患者卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性[14]。有資料顯示POR患者促排卵前黃體期補(bǔ)充E2，可使更多卵泡同步生長、成熟，增加獲卵數(shù)，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量[15]，提高IVF-ET優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目和胚胎質(zhì)量[16]，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而可提高妊娠率[15-16]。研究認(rèn)為E2對(duì)垂體的抑制作用不僅依賴于劑量，而且更多地依賴于E2作用的時(shí)間[17]，而且E2的作用時(shí)間越長，HCG日血清孕酮值越低，或許與卵母細(xì)胞質(zhì)量的提高有關(guān)。有研究通過回顧性分析認(rèn)為，補(bǔ)佳樂(4 mg/d)自促排卵周期前黃體中期開始使用至 HCG日與至促排卵開始日相比，前者的優(yōu)胚率及持續(xù)妊娠率略有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。一項(xiàng)RCT分析表明：黃體期添加2 mg E2明顯增加POR生化妊娠、臨床妊娠率及活產(chǎn)率[19]。理論上，對(duì)于POR患者黃體支持添加雌激素是有助于改善子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步性，但既往研究結(jié)論仍不明確——兩篇系統(tǒng)性分析均認(rèn)為黃體期添加雌激素并不能改善IVF助孕結(jié)局[20-21]。

一篇Meta分析共納入4篇RCT，在GnRH-ant方案中將雌激素預(yù)處理組與未預(yù)處理組比較，Gn使用時(shí)間及總量增加(P<0.01)，獲卵數(shù)升高(P<0.01)，兩組患者的繼續(xù)妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[22]。也有研究顯示采用GnRH-a超短聯(lián)合拮抗劑方案促排前采用E2進(jìn)行預(yù)處理與未使用E2預(yù)處理的固定拮抗劑方案相比，兩種方案的周期取消率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[23]。這些資料說明拮抗劑方案采用E2預(yù)處理，不影響IVF結(jié)局，還可能增加獲卵數(shù)。

二、含雌激素的復(fù)合制劑

含有雌激素成份的復(fù)合制劑，如戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片(克齡蒙)和雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通)等，除了用于圍絕經(jīng)期婦女絕經(jīng)相關(guān)癥狀的激素補(bǔ)充治療(HRT)外，也常用于DOR或POR患者IVF-ET治療時(shí)的預(yù)處理，主要是其中的雌激素成份發(fā)揮功效。DOR或POR患者使用芬嗎通后可通過對(duì)生殖軸的負(fù)反饋，抑制FSH 釋放，降低FSH水平，恢復(fù)卵泡對(duì)FSH 的敏感性，促進(jìn)卵泡發(fā)育[24]。也有研究報(bào)道經(jīng)芬嗎通預(yù)處理可提高POR 患者IVF-ET治療時(shí)的卵巢儲(chǔ)備功能[25]。

有研究報(bào)道[26]124名婦女隨機(jī)分為脫氫表雄酮(DHEA)組64例，DHEA聯(lián)合克齡蒙組60例，在進(jìn)入IVF周期前預(yù)處理應(yīng)用12周，結(jié)果顯示DHEA聯(lián)合克齡蒙組預(yù)處理后較預(yù)處理前抗苗勒管激素(AMH)水平升高(P=0.001)和FSH水平降低(P=0.001)。以基礎(chǔ)FSH 10 U/L為界值(cut-off)分亞組比較，在高FSH水平的DHEA聯(lián)合克齡蒙組較單純DHEA組AMH水平明顯升高(P=0.034)，然而高FSH水平的DHEA組未觀察到此效果(P=0.322)；在低FSH水平的DHEA聯(lián)合克齡蒙組較低FSH水平 DHEA組胚胎評(píng)分顯著升高(P=0.034)。該研究結(jié)果說明低FSH水平的DOR患者進(jìn)行DHEA聯(lián)合克齡蒙預(yù)處理相對(duì)于單純DHEA預(yù)處理，患者將有更大的獲益，可以提高卵巢的反應(yīng)。有關(guān)含雌激素的復(fù)合制劑在IVF-ET治療中的預(yù)處理應(yīng)用將需要更多的臨床研究觀察。

口服避孕藥與雌激素預(yù)處理比較

IVF-ET治療中使用OC或E2進(jìn)行預(yù)處理，均可降低FSH水平，改善FSH受體反應(yīng)性，優(yōu)化卵泡，使竇卵泡的形態(tài)均一，降低周期取消率，從而改善助孕結(jié)局。相比于E2，OC預(yù)處理所需時(shí)間較長，對(duì)垂體抑制比較深，需要更多的Gn劑量和促排天數(shù)；E2預(yù)處理不能延遲月經(jīng)，OC可根據(jù)患者和工作需要對(duì)治療時(shí)間進(jìn)行靈活安排或調(diào)整。

一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究[27]比較了2 092例卵巢正常反應(yīng)者經(jīng)皮E2貼劑與OC預(yù)處理在IVF-ET新鮮周期的效果，與使用E2貼劑相比，OC組促排時(shí)間較長[(10.7±1.63)d vs.(9.92±1.94)d](P<0.01)，Gn使用劑量大[(2 657.3±1 187.9)U vs.(2 550.1±1 270.2)U](P=0.002)。兩組獲卵總數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率和活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在GnRH-ant方案中，OC預(yù)處理者促排時(shí)間明顯長于經(jīng)E2預(yù)處理者[(14.5±1.7)d vs.(7.8±1.9)d]，但胚胎結(jié)局無顯著性差異[28]。一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了經(jīng)雌激素預(yù)處理的短方案和OC預(yù)處理的長方案促排卵的298名IVF患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)E2預(yù)處理的短方案者較經(jīng)OC預(yù)處理的長方案者Gn劑量減少5.7%，OC預(yù)處理的長方案有更高的種植率(37.8% vs.28.0%)(P= 0.03)，兩者的流產(chǎn)率無顯著性差異[29]。以上研究證明OC預(yù)處理較E2預(yù)處理Gn劑量增加，促排時(shí)間延長，這是因?yàn)镺C中人工合成的雌激素和高效孕激素對(duì)垂體的負(fù)反饋抑制更深導(dǎo)致。

有資料比較186名<35歲的POR患者在黃體期使用E2的拮抗劑方案(E2/GnRH-ant)，與OC+微劑量亮丙瑞林的促排卵方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)E2/GnRH-ant方案Gn使用劑量更多，E2水平較低[(1 178±668)vs.(1 627±889)pg/ml](pg/ml換算至法定單位pmol/L，換算系數(shù)為3.66)，胚胎移植數(shù)更多[(2.3±0.9)vs.(2.0±1.1)]、胚胎級(jí)別更好[(2.14±0.06)vs.(2.7±1.8)]，種植率更高(30.5% vs.21.1%)和持續(xù)妊娠率更高(37% vs.25%)，但獲卵數(shù)和受精率無顯著性差異[30]。也有研究報(bào)道OC中的高效孕激素可抑制內(nèi)膜生長，影響胚胎著床，無助于提高POR患者的妊娠率[31]。經(jīng)OC或E2預(yù)處理后患者均有不用程度的受益，但對(duì)于POR患者采用E2預(yù)處理助孕結(jié)局較佳。

在ART中患者由于一些特殊情況常需要預(yù)處理，DOR或POR是常見原因，經(jīng)OC和E2預(yù)處理后可改善COS效果，對(duì)于這些患者的IVF治療結(jié)局不失一項(xiàng)積極的措施。由于不孕女性進(jìn)行ART助孕的病因多樣，專科醫(yī)生需要依據(jù)患者的卵巢功能狀況采取個(gè)體化的促排方案，如需預(yù)處理也應(yīng)采取個(gè)體化的方法，使患者的IVF-ET治療獲益最大。