不同散光類型白內(nèi)障病人術(shù)后屈光狀態(tài)的研究

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003)

超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是白內(nèi)障有效治療手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得較好的臨床效果。在1994年，美國眼科醫(yī)師BRINT[1]就率先提出了“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”的理念，指出白內(nèi)障手術(shù)不僅是使病人復(fù)明，更要最大限度地改善病人術(shù)后的視覺質(zhì)量。自此，白內(nèi)障手術(shù)由一項復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變成了一項屈光性手術(shù)。隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的改善及高端人工晶狀體(IOL)的出現(xiàn)，對于白內(nèi)障術(shù)后屈光度準(zhǔn)確性的要求越來越高[2]。但在臨床上，仍有病人術(shù)后出現(xiàn)較嚴重屈光誤差，導(dǎo)致術(shù)后不能獲得滿意的視覺效果。如何盡可能地減小白內(nèi)障病人術(shù)后屈光誤差，是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。

影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素為角膜散光及IOL度數(shù)計算精度[3]。術(shù)前規(guī)劃白內(nèi)障手術(shù)切口可以減少角膜散光對術(shù)后視力的影響，光學(xué)相干生物測量儀(IOL-master)等設(shè)備及多種計算公式的應(yīng)用，可以提高IOL度數(shù)計算的準(zhǔn)確性，但是白內(nèi)障術(shù)后仍然存在屈光誤差。以往研究多集中在如何減少角膜散光、精確術(shù)后球鏡度數(shù)等方面[4]，但是角膜散光變化是否會導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差并沒有引起臨床重視。國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究觀察不同散光類型白內(nèi)障病人術(shù)后屈光狀態(tài)，從而指導(dǎo)IOL度數(shù)選擇，減小術(shù)后屈光誤差。不同散光類型白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)是否有差異值得探討。本研究旨在觀察不同散光類型白內(nèi)障病人術(shù)后的屈光狀態(tài)，探討不同散光類型對白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的影響，為減少白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2017年3-9月，在我院眼科接受右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的病人共118例，男44例，女74例；平均年齡(68.50±6.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：植入單焦點非散光IOL，術(shù)后無后囊破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有角膜瘢痕、圓錐角膜、翼狀胬肉等角膜病變者，有角膜外傷史者，有角膜接觸鏡佩戴史者，有其他各種因素所致的不規(guī)則散光者。②患有青光眼、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病影響視力者。③有眼部外傷及內(nèi)眼手術(shù)史者。根據(jù)病人術(shù)前角膜散光軸向分為順規(guī)散光組(散光軸向90°±30°)25例，逆規(guī)散光組(散光軸向180°±30°)79例，斜軸散光組(30°<散光軸向<60°或120°<散光軸向<150°)14例。各組術(shù)前年齡、眼軸長度、前房深度、角膜曲率(K)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同散光軸向組間一般情況比較

1.2 檢查方法

采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測視力，術(shù)前行裂隙燈檢查、眼底檢查、眼部A/B型超聲檢查、角膜內(nèi)皮計數(shù)、眼壓檢測及淚道沖洗等。IOL-master測量眼軸長度和前房深度，計算IOL度數(shù)，選擇IOL-master推薦的屈光誤差最小的IOL度數(shù)。眼前節(jié)分析儀測量術(shù)前及術(shù)后1月水平K(K1)、垂直K(K2)，角膜散光值=K2-K1。電腦驗光儀結(jié)合主覺驗光，測量術(shù)前及術(shù)后1月球鏡和柱鏡度數(shù)，測3次取平均值。所有檢查同一項目由同一檢查者完成。

1.3 手術(shù)方法

白內(nèi)障手術(shù)方法均采用白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，在表面麻醉下于135°方向行2.8 mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊袋內(nèi)超聲乳化晶體核，吸除殘余皮質(zhì)后，植入折疊型單焦點非散光型IOL。術(shù)后不縫合切口。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。比較各組間術(shù)后1月球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及角膜散光的差異。

2 結(jié) 果

2.1 矯正球鏡度數(shù)

順規(guī)散光、逆規(guī)散光及斜軸散光組術(shù)后需矯正的球鏡度數(shù)分別為(0.28±0.68)、(0.13±0.90)和(-0.23±0.66)D，組間比較差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 角膜散光

順規(guī)散光組手術(shù)前角膜散光平均為(0.94±0.59)D，手術(shù)后為(0.72±0.54)D，差異無顯著性(P>0.05)；逆規(guī)散光組手術(shù)前角膜散光平均為(1.14±0.47)D，手術(shù)后為(0.94±0.49)D，術(shù)后角膜散光較術(shù)前減小，差異有顯著性(t=2.22，P<0.05)；斜軸散光組術(shù)前角膜散光平均為(0.88±0.64)D，術(shù)后為(0.95±0.55)D，差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 矯正柱鏡度數(shù)

順規(guī)散光組術(shù)前矯正柱鏡度數(shù)平均為(1.24±0.98)D，術(shù)后為(0.67±0.46)D，差異有顯著性(t=2.30，P<0.05)；逆規(guī)散光組術(shù)前矯正柱鏡度數(shù)為(1.21±0.73)D，術(shù)后為(1.00±0.56)D，術(shù)后較術(shù)前矯正柱鏡度數(shù)明顯減小，差異具有顯著性(t=2.38，P<0.05)；斜軸散光組術(shù)前與術(shù)后矯正柱鏡度數(shù)分別為(1.00±0.70)D、(0.79±0.54)D，差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

目前，白內(nèi)障手術(shù)已進入“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”時代，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)是目前公認的最安全、有效、快捷的手術(shù)方式[5]。本研究手術(shù)切口為135°方向2.8 mm透明角膜切口，逆規(guī)散光組術(shù)后角膜散光減小，順規(guī)散光組、斜軸散光組變化無顯著性。手術(shù)切口是導(dǎo)致角膜散光變化的最主要因素，包括切口大小、位置、方向等[6-8]。采取不同的手術(shù)切口可能取得不同術(shù)后療效[9-10]。目前普遍認為，手術(shù)切口越小，切口離角膜頂點位置越遠，造成的散光越小[11]。不同部位的切口對術(shù)后角膜散光有影響，顳側(cè)切口距角膜的幾何中心較上方切口更遠，對角膜曲率變化產(chǎn)生的影響較小；由于解剖因素，與顳側(cè)切口相比，上方切口受到眼瞼壓迫而影響切口愈合，且上方切口易受病人眉弓和眼窩深淺影響，切口較陡峭，手術(shù)器械對切口的張力較大，更易造成角膜變形[12]。有研究報道，所有上方角膜切口均易產(chǎn)生逆規(guī)散光，顳側(cè)角膜切口產(chǎn)生順規(guī)散光，即切口子午線上的角膜曲率易變扁平[13-14]。135°方向透明角膜切口減小水平及垂直子午線上散光即逆規(guī)散光、順規(guī)散光，對斜軸散光影響不確定。本研究中順規(guī)散光組術(shù)后角膜散光變化差異無顯著性，考慮與以下因素有關(guān)：①角膜水平徑大于垂直徑，135°方向透明角膜切口對逆規(guī)散光矯正作用較順規(guī)散光大。②HUBE[15]理論說明垂直子午線模糊的視網(wǎng)膜圖像會被眼瞼引起的水平狹縫所減弱，他也指出這只能在垂直方向改善焦點屈光性子午線，所以眼瞼壓迫作用影響順規(guī)散光變化。由于這些因素的存在，故順規(guī)散光術(shù)后角膜散光變化趨勢不明顯。近年來許多研究探討在角膜最大散光子午線方向作切口的優(yōu)點，有研究發(fā)現(xiàn)透明角膜切口選擇在角膜最大散光子午線方向可以有效減少術(shù)后早期散光度數(shù)，但是對于遠期角膜散光無影響[16]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月，不同散光類型病人白內(nèi)障術(shù)后散光變化不同，逆規(guī)散光病人可以通過135°方向透明角膜切口減小散光。我們只觀察病人術(shù)后1月屈光狀態(tài)，隨訪時間較短，在之后的研究中會繼續(xù)隨訪術(shù)后屈光狀態(tài)的長期動態(tài)變化。

雖然本研究顯示角膜散光與矯正柱鏡度數(shù)術(shù)后均有減小趨勢，但是兩者變化程度不相同，考慮與晶狀體散光有關(guān)。依據(jù)散光產(chǎn)生來源，全眼散光包括角膜散光及剩余散光，后者包括晶狀體、角膜后表面散光或角膜中央與周邊曲率的非球面差異，主要來源于晶狀體，即晶狀體散光[17]。晶狀體散光為全眼散光的重要組成部分。既往已有研究表明，晶狀體散光對全眼散光的影響是多方面的，可能與角膜散光相疊加或相抵消構(gòu)成全眼散光[18]。白內(nèi)障手術(shù)將原有的晶狀體吸除，植入IOL，術(shù)后晶狀體散光就不存在。本研究中術(shù)后總散光減小，考慮一部分與晶狀體散光有關(guān)。

IOL度數(shù)計算的準(zhǔn)確性依賴于術(shù)前精確的生物測量以及計算公式的合理選擇[19-20]。隨著IOL-Master等的應(yīng)用，術(shù)前生物測量更加準(zhǔn)確；第三代及第四代IOL測量公式的應(yīng)用，也使IOL度數(shù)計算的準(zhǔn)確度進一步提高[21]，但是白內(nèi)障術(shù)后仍有病人存在屈光誤差。IOL度數(shù)計算的生物測量誤差來源主要是眼軸長度、角膜曲率、前房深度。為了減少眼軸長度及前房深度的影響，本研究中眼軸長度在正常范圍(22.0～24.5 mm)。角膜曲率為影響人工晶狀體度數(shù)計算的重要參數(shù)之一，以往許多研究認為白內(nèi)障術(shù)后視力主要受散光的影響，并長期致力于減少術(shù)后角膜散光的研究，如設(shè)計手術(shù)切口、角膜松解手術(shù)、角膜屈光手術(shù)等[22]，但手術(shù)改變角膜散光同時也改變了角膜曲率，從而導(dǎo)致IOL計算誤差。以往的研究表明，任何方式的白內(nèi)障手術(shù)都會引起角膜曲率的改變[14]，矯正角膜散光會導(dǎo)致IOL度數(shù)的預(yù)測誤差增大[23]。本研究結(jié)果顯示，不同散光軸向組白內(nèi)障病人術(shù)后球鏡度數(shù)差異無顯著性。本研究比較不同散光類型病人白內(nèi)障術(shù)后球鏡度數(shù)及角膜曲率的變化，不同散光類型白內(nèi)障病人角膜曲率變化不同，使得術(shù)后球鏡度數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，不同散光類型病人白內(nèi)障術(shù)后散光變化不同，逆規(guī)散光組術(shù)后角膜散光減小，不同散光類型病人術(shù)后矯正球鏡度數(shù)比較差異無顯著性。

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