重慶江津：構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管的綜合治理

■文／邱正平

管好用好醫(yī)?；?，關(guān)系每一個(gè)參保人員的利益。重慶市江津區(qū)醫(yī)保監(jiān)管工作以保障民生為目標(biāo)，積極探索創(chuàng)新，不斷完善監(jiān)督機(jī)制，實(shí)施三級(jí)監(jiān)管，充分利用信息化手段強(qiáng)化監(jiān)管，維護(hù)基金安全。

三級(jí)監(jiān)管模式告別“單打獨(dú)斗”

截至2018年10月，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員20.11萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員118.16萬(wàn)人；現(xiàn)有協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)1026家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)606家，零售藥店420家。每年參保人員就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算達(dá)到400萬(wàn)余人次，基金支出規(guī)模近8億元。監(jiān)管矛盾也相當(dāng)突出：一方面服務(wù)機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，醫(yī)保服務(wù)量巨大，由于監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，對(duì)衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管存在一定缺失，另一方面單靠區(qū)社保局到基層服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查，對(duì)基層情況相對(duì)不熟，工作效率低下，存在鎮(zhèn)街、村居“看得到的管不了”，區(qū)級(jí)部門“管得了的看不到”等問(wèn)題。

因此，醫(yī)保監(jiān)管不能單打獨(dú)斗。江津區(qū)逐步推進(jìn)建立區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（居委會(huì)）三級(jí)監(jiān)管模式，經(jīng)區(qū)政府辦發(fā)文明確了區(qū)級(jí)各部門和鎮(zhèn)街、村居的監(jiān)管職責(zé)和分工。

江津區(qū)社保局負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，重點(diǎn)對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店根據(jù)違規(guī)違約疑點(diǎn)情況進(jìn)行抽查。區(qū)社保局成立全天候巡查小組，對(duì)提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)進(jìn)行日常巡查，建立常態(tài)化工作機(jī)制。重點(diǎn)檢查冒名住院、虛假住院、體檢式住院和開(kāi)展優(yōu)惠活動(dòng)誘導(dǎo)患者住院等嚴(yán)重違規(guī)違約行為，較好遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小病大治”和違規(guī)拉病人的現(xiàn)象。

政府部門明確責(zé)任分工，強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。一是定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，信息互通，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)監(jiān)管涉及相關(guān)部門的規(guī)章政策和查處情況相互抄告；二是案件移交，對(duì)受理的舉報(bào)投訴案件，涉及其他部門職能范圍的及時(shí)移交；三是監(jiān)管協(xié)作，每年聯(lián)合開(kāi)展監(jiān)督檢查，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題和疑難案件開(kāi)展聯(lián)合調(diào)查，在服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、監(jiān)管處罰和退出各個(gè)環(huán)節(jié)同決策、同執(zhí)行，凡涉及醫(yī)保基金支付的，嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議處理。人社部門作為牽頭部門主要負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)違約行為進(jìn)行查處。財(cái)政部門主要負(fù)責(zé)基金的預(yù)算和使用的監(jiān)督管理。審計(jì)部門主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。衛(wèi)計(jì)部門主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和檢查、治療、用藥等行為的監(jiān)管，對(duì)過(guò)度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進(jìn)行查處。食藥監(jiān)部門主要負(fù)責(zé)對(duì)零售藥店藥品質(zhì)量和服務(wù)行為的監(jiān)管。物價(jià)部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，對(duì)違反物價(jià)政策多收費(fèi)、亂收費(fèi)等行為進(jìn)行查處。公安部門主要負(fù)責(zé)對(duì)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪案件的偵辦。監(jiān)察部門主要負(fù)責(zé)對(duì)各部門履行職能職責(zé)情況開(kāi)展監(jiān)督檢查，對(duì)相關(guān)人員違紀(jì)違規(guī)行為進(jìn)行查處。

鎮(zhèn)街社保所主要負(fù)責(zé)本轄區(qū)范圍內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含衛(wèi)生院、診所、村衛(wèi)生室）和零售藥店提供醫(yī)保服務(wù)情況的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督及參保人就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，對(duì)轄區(qū)發(fā)生的違規(guī)案件進(jìn)行初步調(diào)查處理，對(duì)村居專管人員相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，其中對(duì)提供住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管掛床住院、空床住院、冒名住院、虛增費(fèi)用等未涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的違規(guī)違約行為。為提升醫(yī)保監(jiān)管的成效，區(qū)社保局與鎮(zhèn)（街）社保所和兩定機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)三方協(xié)議”，下放監(jiān)管權(quán)限。鎮(zhèn)街的監(jiān)管積極性較高，主動(dòng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常巡查，積極反映問(wèn)題線索。2018年1—10月，各鎮(zhèn)街查處違規(guī)違約服務(wù)機(jī)構(gòu)57家次，整改規(guī)范48家次，上報(bào)區(qū)社保局處理違規(guī)金額9.89萬(wàn)元，上報(bào)違規(guī)線索9件。

村居專管人員主要負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)參保居民的醫(yī)保政策宣傳和其就醫(yī)購(gòu)藥行為的監(jiān)督指導(dǎo)，協(xié)助鎮(zhèn)街對(duì)本轄區(qū)范圍內(nèi)村衛(wèi)生室、診所、藥店開(kāi)展服務(wù)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

三級(jí)監(jiān)管模式的實(shí)施，在全區(qū)形成了區(qū)級(jí)巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的監(jiān)管態(tài)勢(shì)，充分發(fā)揮了鎮(zhèn)街、村居熟悉基層服務(wù)機(jī)構(gòu)情況的優(yōu)勢(shì)，解決了監(jiān)管人員不足的問(wèn)題，而且提高了監(jiān)管效率。區(qū)社保局能夠把有限的力量重點(diǎn)放在涉及統(tǒng)籌基金支付的服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管上，確保每家協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)全年接受檢查不少于4次，持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，有效規(guī)范了服務(wù)行為。

信息化管理提升監(jiān)管效率

利用信息化手段實(shí)施數(shù)據(jù)化監(jiān)管，是精準(zhǔn)打擊違規(guī)違法行為有效的方式，江津的舉措主要包括以下幾方面：

完善信息系統(tǒng)管理，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)。對(duì)零售藥店、診所和村衛(wèi)生室等服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品、耗材等進(jìn)銷存實(shí)行信息化管理，并鼓勵(lì)服務(wù)機(jī)構(gòu)安裝接口與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶?shí)時(shí)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的可追溯性，夯實(shí)了監(jiān)管基礎(chǔ)，從源頭上控制了服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)串換項(xiàng)目、虛增項(xiàng)目套現(xiàn)和刷卡支付非醫(yī)保物品等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。完善醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)，補(bǔ)充醫(yī)保醫(yī)師基本信息，建立完整數(shù)據(jù)檔案和信用檔案，推進(jìn)醫(yī)保處方實(shí)名上傳，充分發(fā)揮智能審核監(jiān)控系統(tǒng)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常信息，為監(jiān)督核查、建立醫(yī)保醫(yī)師信用制度和“黑名單”制度奠定基礎(chǔ)。

利用信息系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)違規(guī)違約疑點(diǎn)，確定監(jiān)管重點(diǎn)。利用全市醫(yī)保監(jiān)督管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)，按月分析各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~使用進(jìn)度、住院人次、次均費(fèi)用、人次人數(shù)比、住院報(bào)銷率、檢查治療項(xiàng)目使用率，以及昂貴藥品、高值耗材、診療項(xiàng)目增長(zhǎng)情況等，從中篩查違規(guī)違約線索，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)小病大治、不合理用藥、過(guò)度檢查、降低入院指征和虛增費(fèi)用、違規(guī)誘導(dǎo)參保病人住院等問(wèn)題，監(jiān)管部門針對(duì)篩查情況集中討論，對(duì)總額超進(jìn)度使用、指標(biāo)異常、有疑點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)確定為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。

核查服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的原始數(shù)據(jù)。通過(guò)查看服務(wù)機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)中參保人員的就醫(yī)記錄核查醫(yī)療服務(wù)流程的合理性，發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)。比對(duì)CT、彩超、照光及生化等輔助治療的原始記錄和藥品耗材的采購(gòu)入庫(kù)數(shù)據(jù)，核查參保人員病情記錄和檢查治療的真實(shí)性，有效防范和遏制了服務(wù)機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療、串換項(xiàng)目和虛增費(fèi)用等違規(guī)行為。

智能化監(jiān)管平臺(tái)實(shí)時(shí)提醒、事前干預(yù)、事后審核。在醫(yī)生工作站中植入醫(yī)保規(guī)則提醒，醫(yī)生可以及時(shí)了解患者近期開(kāi)藥情況，將診療服務(wù)與醫(yī)保監(jiān)管自覺(jué)納入日常工作流程，實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)提醒”或“事中警示”，醫(yī)保監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸。智能審核平臺(tái)通過(guò)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則，逐條審核服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的診療數(shù)據(jù)，篩查出用藥、診療、檢查、收費(fèi)等方面的違規(guī)違約問(wèn)題和疑點(diǎn)，再進(jìn)行針對(duì)性的核實(shí)。

實(shí)現(xiàn)監(jiān)管良性運(yùn)轉(zhuǎn)

江津區(qū)醫(yī)保監(jiān)管在強(qiáng)化職責(zé)，形成綜合治理格局后，成效開(kāi)始顯現(xiàn)。一方面協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)違約行為逐年減少，醫(yī)?；鹬С鲈龇鹉晗陆?。2018年1—10月，全區(qū)對(duì)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查3189家次，查處違規(guī)違約機(jī)構(gòu)共89家次，查處違規(guī)金額137萬(wàn)元，較去年同期下降12.5%，欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈玫接行Ф糁?。2017年，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出27256萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降1.8個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?9298萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降0.7個(gè)百分點(diǎn)。

另一方面，監(jiān)管工作得到協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)可，主動(dòng)配合醫(yī)保監(jiān)管。全區(qū)零售藥店主動(dòng)加強(qiáng)自律管理，制定醫(yī)保定點(diǎn)藥店自律公約共同遵守。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善管理制度，開(kāi)展內(nèi)控檢查，建立了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并與各科室績(jī)效掛鉤，主動(dòng)自查自糾，規(guī)范服務(wù)行為。2017年以來(lái)，全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)上報(bào)冒名住院、非意外傷害申請(qǐng)納入醫(yī)保報(bào)銷等違規(guī)案件30余件，追回醫(yī)保基金5萬(wàn)余元，避免醫(yī)保基金損失20多萬(wàn)元，移交公安機(jī)關(guān)立案查處一例。

下一步，江津區(qū)將夯實(shí)監(jiān)管體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)街、村居的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，深化與衛(wèi)生、公安和食藥監(jiān)等部門的協(xié)作配合，加大政策宣傳力度，讓社會(huì)和群眾參與醫(yī)保監(jiān)督，完善監(jiān)管機(jī)制建設(shè)；進(jìn)一步發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，擴(kuò)大數(shù)據(jù)來(lái)源，綜合分析比較醫(yī)保系統(tǒng)自身和服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息數(shù)據(jù)，尋找規(guī)律，探索發(fā)現(xiàn)隱蔽違規(guī)行為的規(guī)則，力求數(shù)據(jù)分析更加精準(zhǔn)化?！?/p>