不同劑量阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死臨床觀察

孫秀云

商丘市中心醫(yī)院急診科，河南 商丘 476000

他汀類藥物在腦卒中預(yù)防中的重要性已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)[1]。阿托伐他汀在我國(guó)是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的他汀類藥物，具有不依賴調(diào)脂作用的多效性，輔助治療心腦血管疾病療效顯著，早期干預(yù)可有效降低腦血管疾病的致死率和致殘率[2]。但由于個(gè)體差異和基因多態(tài)性，強(qiáng)化降脂治療的效果也存在差異[3]。我們應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死患者，觀察不同劑量他汀對(duì)hs-CRP、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及神經(jīng)功能缺損的的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2015-03—2016-09商丘市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各42例，對(duì)照組男24例，女18例，年齡40～79 (62.5±3.2)歲；合并高血壓19例，糖尿病17例，冠心病11例。觀察組男25例，女17例，年齡41～80 (61.8±4.5)歲；合并高血壓18例，糖尿病19例，冠心病13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有急性腦梗死癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、DWI檢查證實(shí)為急性腦梗死，病灶與神經(jīng)系統(tǒng)定位體征相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全者，嚴(yán)重感染、代謝性疾病、自身免疫性疾病者，有精神性疾病及智力障礙者，治療依從性差和有藥物過(guò)敏史者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1．2方法2組給予管理血壓和血糖、減輕腦水腫、抗血小板聚集、抗氧自由基、改善腦血管循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg，觀察組給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)40 mg，每晚睡前服。于入院時(shí)及治療3個(gè)月時(shí)，清晨空腹抽靜脈血，檢測(cè)其肝、腎功能，血脂、血糖、hs-CRP；由超聲科專業(yè)人員行頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查，測(cè)量IMT及斑塊厚度，操作參照標(biāo)準(zhǔn)為“中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范”[4]，記錄Crouse斑塊積分，分別對(duì)兩側(cè)頸動(dòng)脈每個(gè)孤立斑塊的最大厚度相加，即為斑塊總積分，另在距頸總動(dòng)脈分叉處1.0 cm內(nèi)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度。記錄觀察期間死亡事件和再發(fā)卒中事件，記錄不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2．1 2組血脂及hs-CRP比較治療前，2組血脂及hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組hs-CRP、LDL-C、TC、TG水平均低于治療前，觀察組各項(xiàng)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血脂及hs-CRP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；治療后2組比較，bP<0.05

2．2 2組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分比較治療前2組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組均較前減少，觀察組減少程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分對(duì)比

注：與治療前比較，aP<0.05；治療后2組比較，bP<0.05

2．3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)頭暈、轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心等不良反應(yīng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.9%(5/42)。對(duì)照組出現(xiàn)頭暈、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心4例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.5%(4/42)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者經(jīng)對(duì)癥治療不良反應(yīng)消失。治療期間無(wú)死亡，無(wú)再發(fā)卒中。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性與腦血管疾病有顯著相關(guān)性[5]，臨床上檢測(cè)方式包括多普勒超聲、高分辨率磁共振、CT血管成像、血管造影，檢測(cè)明確頸動(dòng)脈IMT、斑塊大小數(shù)量及穩(wěn)定性，可評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化[6-7]。動(dòng)脈粥樣硬化后發(fā)生斑塊潰瘍、不穩(wěn)定斑塊脫落、血栓形成導(dǎo)致血管腔狹窄、閉塞是急性腦卒中的發(fā)病機(jī)制之一，而形成動(dòng)脈粥樣硬化的最主要直接原因是高血脂，神經(jīng)功能缺損程度與氧化低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)，因而降脂、穩(wěn)定斑塊的治療對(duì)腦梗死的預(yù)后有重要影響[8-11]。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，是發(fā)生冠心病、缺血性腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，他汀類藥物通過(guò)反饋調(diào)節(jié)減少膽固醇的合成與儲(chǔ)存、加快清除LDL-C、減少脂質(zhì)的血管沉積，減少hs-CRP的生成，降低急性腦梗死各種炎性因子，抑制血小板聚集，改善血管內(nèi)皮的功能，進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成[13-15]。 阿托伐他汀是臨床常用的、調(diào)脂作用很強(qiáng)的他汀類藥物，是缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一，主要通過(guò)減輕氧化應(yīng)激、減輕細(xì)胞水平和分子水平的損傷等多種機(jī)制穩(wěn)定斑塊、減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度，降低腦卒中的發(fā)生率[16-17]。本研究應(yīng)用不同劑量的阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死患者，20 mg和40 mg劑量均能降低血脂，減輕頸動(dòng)脈IMT和斑塊程度，而大劑量他汀效果更佳。2組出現(xiàn)不同程度的惡心、頭痛、頭暈及輕度轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。說(shuō)明阿托伐他汀鈣可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，但對(duì)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的LDL-C目標(biāo)值目前仍未達(dá)成共識(shí)，有研究認(rèn)為，可以將頸動(dòng)脈IMT作為監(jiān)測(cè)他汀類藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化的終點(diǎn)指標(biāo)[3]。

急性腦梗死發(fā)生后由于局部腦組織缺血壞死、周圍腦水腫和缺血后再灌注引起較多復(fù)雜的病理生理變化，造成過(guò)度的炎癥反應(yīng)[18]，其中CRP是與腦組織炎癥程度關(guān)系最為密切的炎性因子，通過(guò)激活補(bǔ)體、調(diào)節(jié)免疫等炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，進(jìn)而斑塊破裂直接導(dǎo)致腦血栓形成[19]。超敏C反應(yīng)蛋白可以準(zhǔn)確、敏感地預(yù)測(cè)斑塊的預(yù)后[20]，與腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度和病死率有高度的相關(guān)性[21]，能較好反映急性腦梗死嚴(yán)重程度及頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性[22]，可作為急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度、范圍大小及評(píng)價(jià)臨床療效的重要參考指標(biāo)。有研究顯示，他汀類藥物能縮小卒中范圍，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損程度的轉(zhuǎn)歸，且與劑量相關(guān)，可顯著改善腦梗死預(yù)后[23-24]。本研究顯示，阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死后，hs-CRP水平和NIHSS評(píng)分均明顯降低，而大劑量他汀組降低更顯著，神經(jīng)功能改善更佳。阿托伐他汀與其他藥物聯(lián)合治療也能取得較好的降血脂、hs-CRP水平及抑制斑塊進(jìn)展、改善神經(jīng)功能的作用，且未見(jiàn)不良反應(yīng)增加[25-26]，與本研究一致。劉緒龍[27]的研究也取得類似的結(jié)果。余科等[28]分別用10 mg、40 mg阿托伐他汀鈣維持治療急性腦梗死合并大腦中動(dòng)脈狹窄患者1 a發(fā)現(xiàn)，大劑量他汀能更好改善患者神經(jīng)功能，減少卒中復(fù)發(fā)事件，無(wú)不良事件發(fā)生。本研究觀察和隨訪時(shí)間短，為不足之處。

總之，不同劑量阿托伐他汀治療急性腦梗死患者均取得臨床效益，血脂、hs-CRP水平和頸動(dòng)脈斑塊改善情況均好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能損害程度減輕，40 mg阿托伐他汀鈣效果更佳。說(shuō)明阿托伐他汀具有調(diào)脂、逆轉(zhuǎn)斑塊、減輕炎性反應(yīng)的作用，可促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，且增加阿托伐他汀鈣劑量至40 mg安全有效。

[1] 陳云波，文貴斌，林玉全，等．發(fā)病前應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療對(duì)初發(fā)腦梗死患者近期預(yù)后的影響[J]．腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，23(5)：342-346．

[2] 韓永強(qiáng)，黃彥德．阿托伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化的療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(3)：112-114．

[3] 吳銀燕，殷紅兵，趙坤，等．SLCOIBI c．388A>G多態(tài)性對(duì)于中國(guó)缺血性卒中患者阿托伐他汀降脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的影響[J]．國(guó)際腦血管病雜志，2017，25(1)：33-38．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等．中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范[J]．中華健康管理學(xué)雜志，2015，9(4)：254-260．

[5] 吳啟兵，舒紅，羅善和，等．彩色多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性與腦血管意外相關(guān)性的評(píng)估價(jià)值[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2017，24(2)：139-141．

[6] 萬(wàn)婷玉，王丹，李焱．阿托伐他汀對(duì)缺血性腦血管病患者同型半胱氨酸、c反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的影響[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(8)：79-81；84．

[7] 王龍安，韓涵，崔維．高分辨率核磁共振評(píng)價(jià)阿托伐他汀鈣對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(8)：12-14．

[8] 梅炳銀．不同劑量阿托伐他汀對(duì)腦梗死患者血清炎性因子血脂水平及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(11)：56-57．

[9] 陳立凱，張漢洪，邢金莉．瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者血脂CRP及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(24)：33-35．

[10] 蘇兆萍，楊寓玲，劉長(zhǎng)城，等．急性缺血性卒中合并頸動(dòng)脈斑塊患者神經(jīng)功能損傷與血漿氧化低密度脂蛋白水平相關(guān)性研究[J]．中國(guó)卒中雜志，2017，12(4)：309-313．

[11] 李衛(wèi)華．頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性腦梗死的關(guān)系探討[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(9)：50-52．

[12] 劉勇，陳勝利，熊見(jiàn)，等．不同劑量阿托伐他汀對(duì)缺血性腦血管病患者臨床生化指標(biāo)的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(23)：54-56．

[13] 劉然，華揚(yáng)，王力力，等．頸動(dòng)脈粥樣硬化性中度狹窄進(jìn)展的影響因素分析[J]．中國(guó)腦血管病雜志，2016，13(3)：118-122；133．

[14] 謝堅(jiān)，張虹橋，章成國(guó)，等．瑞舒伐他汀對(duì)急性腦梗死患者血脂、血清超敏C反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用研究[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28(1)：37-41．

[15] 陳奎．他汀類藥物在急性腦梗死治療中的作用機(jī)制綜述[J]．臨床合理用藥雜志，2017，10(3)：168-170．

[16] 徐庶，吳秋義，郭剛，等．阿托伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的調(diào)脂效果及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15(11)：904-908．

[17] 張平，盧維勝．阿托伐他汀治療急性腦梗死的療效及安全性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(13)：112-113．

[18] 劉麗艷，常煥顯，王以翠，等．阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的影響[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(33)：3 712-3 714．

[19] 張國(guó)平，王莉莉，王海燕．急性腦梗死患者超敏C-反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平的變化及臨床意義[J]．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，22(1)：54-56．

[20] 陳文燦，宋波，高遠(yuǎn)，等．頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的血清生物標(biāo)志物[J]．國(guó)際腦血管雜志，2017，25(8)：760-763．

[21] 王俊平，屈清榮，王浩斌．丁苯酞對(duì)急性腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(15)：74-75．

[22] 劉永剛，姜光佳．高敏C反應(yīng)蛋白水平與急性腦梗死及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(10)：78-80．

[23] 張西亭，楊琳琳，王祥森．大劑量阿司匹林聯(lián)合阿托伐他汀鈣對(duì)急性腦梗死患者臨床療效觀察及對(duì)血栓彈力圖和C反應(yīng)蛋白的影響[J]．中國(guó)卒中雜志，2017，12(10)：916-920．

[24] 趙沄．阿托伐他汀鈣在急性腦梗死中的神經(jīng)保護(hù)作用[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(19)：101．

[25] 張凱．阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考對(duì)腦梗死患者血清水平和頸動(dòng)脈斑塊的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(8)：30-40．

[26] 王建偉，尤書(shū)德．阿托伐他汀聯(lián)合尤瑞克治療急性腦梗死臨床觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(17)：46-48．

[27] 劉緒龍．阿托伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂對(duì)缺血性卒中患者的影響[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11(3)：248-250．

[28] 余科，張志新，韓玉樂(lè)，等．不同劑量阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死合并大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后的影響[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2017，34(3)：268-270．