右美托咪定鎮(zhèn)靜對ICU機(jī)械通氣患者譫妄防控中的作用研究

李 晶

（大同市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 大同 037006）

右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動(dòng)劑，有抑制交感活性、鎮(zhèn)靜催眠以及抗焦慮等作用[1]。本研究在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用DEX進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，獲得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月我院ICU接受機(jī)械通氣且需要接受鎮(zhèn)靜治療的患者88例，患者或其家屬均自愿并簽署了知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：兩組均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通氣模式為同步間歇指令聯(lián)合壓力支持通氣。治療前控制或排除病房環(huán)境、疾病自身因素（低血糖、低氧、休克等）、醫(yī)源性刺激、操作恐懼或抗拒、不配合等影響因素。均留置深靜脈導(dǎo)管給藥予以充分鎮(zhèn)痛治療，即芬太尼注射液按0.05 μg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)痛。在機(jī)械通氣前，A組予以DEX負(fù)荷劑量為1.0 μg/kg緩慢靜注10 min，繼以0.2～0.6 μg/（kg·h）維持靜脈泵注。B組予以咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.06 mg/kg緩慢靜注10 min后，繼以0.04～0.20 mg/（kg·h）維持靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo)：①主要觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)譫妄的發(fā)生率、譫妄出現(xiàn)時(shí)間以及譫妄持續(xù)時(shí)間。譫妄判定采用中文版ICU意識模糊評估表（CAMICU）評價(jià)。②次要觀察指標(biāo)：觀察兩組鎮(zhèn)靜用藥開始時(shí)（T0）、鎮(zhèn)靜用藥60 min（T1）、120 min（T2）、180 min（T3）時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)靜治療期間芬太尼用量、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及停藥后蘇醒時(shí)間（每日開始晨間喚醒至患者完全清醒時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以（x-±s）描述計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）描述計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及芬太尼用量比較：A組的芬太尼用量顯著低于B組（P＜0.05），停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均較B組明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較：T0時(shí)兩組的Ramsay評分、MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)靜后各時(shí)間點(diǎn)兩組均MAP、HR顯著下降而Ramsay顯著升高（P＜0.05），但組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

鎮(zhèn)靜并非等同于睡眠，而是利用鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)睡眠，促使患者維持類似于生理狀態(tài)下睡眠節(jié)律，維持生物鐘的平衡，從而預(yù)防譫妄的發(fā)生[1]。不同于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物，DEX具有“可喚醒鎮(zhèn)靜”作用，這種特殊特性可幫助患者形成接近于正常狀態(tài)的睡眠-覺醒晝夜節(jié)律，從而避免因睡眠破壞或睡眠剝奪所致焦慮、譫妄，被認(rèn)為具有內(nèi)在“譫妄保護(hù)效應(yīng)”[2]。同時(shí)，可阻斷譫妄的多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路而抑制譫妄的發(fā)生。去甲腎上腺素（NE）能系統(tǒng)異常改變、抗膽堿能效應(yīng)可能是譫妄發(fā)生的機(jī)制之一，而DEX具有突觸前NE能遞質(zhì)效應(yīng)，無明顯抗膽堿能效應(yīng)，且有輕微膽堿能效應(yīng)，從而減少譫妄發(fā)生率[3]。本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)靜過程中Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩組的鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)靜速度及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性基本一致。但A組停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均較B組明顯縮短（P＜0.05）。主要是由于DEX在淺鎮(zhèn)靜水平下維持患者的自主呼吸，已于喚醒，無呼吸抑制作用且可減少血流動(dòng)力學(xué)影響，無明顯呼吸抑制，從而避免呼吸機(jī)依賴，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。A組的譫妄發(fā)生率顯著低于B組（11.36% vs 36.36%），且譫妄出現(xiàn)時(shí)間明顯延遲且持續(xù)時(shí)間較B組明顯縮短[（5.66±0.72）d vs （3.02±0.56）d，（5.01±1.23）d vs （8.17±2.09）d，P＜0.05]。Pasin等研究顯示，應(yīng)用DEX能夠降低譫妄發(fā)生率，且與丙泊酚鎮(zhèn)靜相比機(jī)械通氣時(shí)間可縮短5d左右（P＜0.05）；還有研究表明，DEX具有阿片類藥物協(xié)同作用，可產(chǎn)生輔助鎮(zhèn)痛效應(yīng)，故可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，平均降低率可達(dá)40%左右，而研究表明丙泊酚等阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用與呼吸抑制及譫妄的發(fā)生具有直接關(guān)系[4]。本研究中，A組的芬太尼用量明顯低于B組（P＜0.05），這可能也是A組譫妄發(fā)生率低于B組的重要原因之一。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（x-±s）

[1] Seymour CW,Pandharipande PP,Koestner T,et al.Diurnal sedative changes during intensive care: impact on liberation from mechanical ventilation and delirium [J].Crit Care Med,2012,40(10):2788-2796.

[2] 肖敏,劉冰琪,萬勇.右美托咪定應(yīng)用于 ICU 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(2):58-60.

[3] 鐘志越,閔思慶,張琳,等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(9):1119-1121.

[4] Pasin L,Landoni G,Nardelli P,et al.Dexmedetomidine reduces the risk of delirium,agitation and confusion in critically Ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(6):1459-1466.