原發(fā)性血小板增多癥合并急性冠脈綜合征1例

李紅校，顧翔，孫磊，張薏，鮑正宇，沈建華，陳福坤，朱業(yè)

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，揚(yáng)州 225001)

1 臨床資料

患者韓某，女，50歲，主因“陣發(fā)性胸痛3年，再發(fā)1周”收住我院心內(nèi)科。該患者自3年前開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，呈針刺樣，多于勞累、情緒激動(dòng)后發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，靜息后可緩解，未規(guī)律診治。既往患原發(fā)性血小板增多癥5年，間斷口服羥基脲，血小板波動(dòng)于420×109～500×109/L，未服用抗血小板藥物。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)長(zhǎng)期口服避孕藥史，未絕經(jīng)，無(wú)家族遺傳性疾病史。

入院查體體溫 36.8℃，心率 86次/min、呼吸頻率 20次/min、血壓 128/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中等體型，發(fā)育正常。頸靜脈無(wú)充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，律齊，心音S1、S2正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟無(wú)壓痛，肝脾未及。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 5.27×109/L，紅細(xì)胞 4.24×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板469×109/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白18.4 ng/ml，肌鈣蛋白 0.04 ng/ml、肌酸激酶同工酶 0.6 ng/ml。尿便常規(guī)、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能無(wú)異常。心電圖大致正常，超聲心動(dòng)圖示三尖瓣輕度返流。冠狀動(dòng)脈CT及造影結(jié)果示：雙側(cè)冠狀動(dòng)脈主干及分支起源、走行未見(jiàn)異常；左側(cè)前降支近段重度阻塞、血栓形成不排除；回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯阻塞征象(圖1，圖2)。

入院初步診斷(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)；(2)原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombo-cythemia，ET)。

診治過(guò)程入院后予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg等抗栓治療。冠狀動(dòng)脈造影檢查示左主干正常，前降支近段90%阻塞，血栓形成不除外；回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)阻塞，遠(yuǎn)段可見(jiàn)至前降支側(cè)枝循環(huán)。介入治療時(shí)導(dǎo)絲無(wú)法順利通過(guò)前降支近段病變，暫停手術(shù)，出院后囑患者堅(jiān)持服用上述藥物及羥基脲治療，定期監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量。出院1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 4.90×109/L， 紅細(xì)胞 3.65×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板330×109/L，胸痛癥狀未再發(fā)作，繼續(xù)門診隨訪。

圖1 冠狀動(dòng)脈CT檢查

Severe stenosis of the proximal segment of the left anterior descending artery and thrombosis is not excluded. No obvious obstructive sign in the circumflex and right coronary artery

圖2 冠狀動(dòng)脈造影檢查

Left main coronary artery is normal. Ninety percent stenosis of the proximal segment of the left anterior descending artery and thrombosis is not excluded.No obvious obstructive sign in the circumflex and right coronary artery

2 討 論

本患者不具備常見(jiàn)的CHD危險(xiǎn)因素，但頻繁出現(xiàn)UA、ACS表現(xiàn)，輔助檢查明確證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈重度阻塞、血栓形成可能，且病情進(jìn)展主要發(fā)生于血小板增多癥控制不佳期間，由此考慮其冠狀動(dòng)脈重度阻塞的主要原因可能與血小板增多致血栓形成直接相關(guān)。當(dāng)然，確診依賴于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)或光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)。

血小板計(jì)數(shù)≥450×109/L定義為血小板增多癥，分為假性血小板增多癥和真性血小板增多癥。前者多為血液中類血小板物質(zhì)被細(xì)胞計(jì)數(shù)儀誤認(rèn)為血小板所致，外周血涂片鏡檢可予以鑒別，無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，后者根據(jù)病因不同可分為ET和繼發(fā)性血小板增多癥[1]。

ET屬骨髓增殖性疾病，發(fā)病率為1～2/10萬(wàn)，可發(fā)生于任何年齡，女性多見(jiàn)；主要特點(diǎn)為骨髓巨核細(xì)胞增生，外周血血小板持續(xù)性增多，臨床表現(xiàn)為血栓形成和出血傾向等血管并發(fā)癥[2]。Tefferi等[3]和Barbui等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ET患者微血管血栓和大血管血栓并發(fā)癥的發(fā)生率分別為29%～40%和11%～25%，其中，動(dòng)脈血栓的好發(fā)部位為顱內(nèi)動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。不同于CHD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等，血小板功能異常和活性增強(qiáng)是ET導(dǎo)致ACS的主要機(jī)制。由于血小板顯著增多，全血黏度增加，血流速度減慢，血小板容易從血管軸流中心向邊緣移動(dòng)，增強(qiáng)血小板與血管壁的黏附和聚集，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而引發(fā)心絞痛甚至心肌梗死[5]。因此，對(duì)于合并ET的CHD患者，除CHD的常規(guī)治療外，尚需針對(duì)血小板增多癥進(jìn)行治療，如羥基脲、干擾素或血細(xì)胞分離術(shù)等[6]。

Rossi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ET導(dǎo)致的ACS患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)多可見(jiàn)大量血栓形成，且以白色血栓為主，不同于普通的紅色血栓，此類患者一般溶栓劑效果不佳，及時(shí)使用血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療效果較好，長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷可有效防止復(fù)發(fā)。此外，由于血小板活性增強(qiáng)，對(duì)此類患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，故血小板計(jì)數(shù)正常前不建議行支架置入，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血小板高低調(diào)整羥基脲劑量以維持血小板數(shù)量在正常范圍內(nèi)，可將血栓事件的發(fā)生率降低20%[8]。

繼發(fā)性血小板增多癥，也稱為反應(yīng)性血小板增多癥，常見(jiàn)原因包括感染、組織損傷、惡性腫瘤、脾臟切除術(shù)后及缺鐵性貧血等[9]。此類患者通常為自限性，血栓性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，通常不需要針對(duì)性抗血小板治療，但對(duì)于血栓形成高危人群如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者等，繼發(fā)性血小板增多癥仍然是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同樣需要抗血小板治療[10]。

該患者血小板高達(dá) 469×109/L，由于其血栓形成傾向和急性冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，除CHD的系統(tǒng)治療外，需同時(shí)強(qiáng)化針對(duì)其血小板增多癥的治療和監(jiān)測(cè)力度，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

本例診斷不足之處在于未能進(jìn)行IVUS或OCT檢查以確定CHD病變性質(zhì)。

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