園藝療法對輕-中度阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響

武海燕，馬麗，張力，曹萌，張守字

(北京老年醫(yī)院精神心理一科，北京 100095)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)是一種進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能和日常生活能力進(jìn)行性下降，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]，但目前尚無特效藥物進(jìn)行治療，因此，近年來相繼出現(xiàn)多種非藥物治療方式，如園藝療法(horticultural therapy,HT)等[4]。目前國外針對HT的臨床研究較為成熟，臨床效果顯著，但大都針對的是歐洲人群，涉及亞洲人群尤其中國人的研究較少。筆者通過收集北京老年醫(yī)院住院部及門診輕-中度AD患者130例，積極探索HT對老年癡呆患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量影響，評價(jià)HT的臨床應(yīng)用安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月至2016年12月本院130例AD患者作為研究對象，年齡65～79(72.3±3.5)歲，文化程度初中及以上。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和HT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國國立神經(jīng)病、語言交流障礙和卒中研究所-AD及相關(guān)疾病協(xié)會(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disease Association, NINCDS-ADRDA)AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)按臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating, CDR)進(jìn)行分級，CDR=1.0或CDR=2.0 為輕度或中度癡呆；(3)尚具有語言、執(zhí)行功能及簡單交流能力；(4)無其他器官衰竭；(5)獲得患者本人或監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性愚型、頭顱外傷或癲癇等其他疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；(2)伴隨藥物治療有損害記憶；(3)合并急性感染、外傷和急性心肌梗死等急癥者；(4)伴有過敏或哮喘，嚴(yán)重心力衰竭及視力、聽力嚴(yán)重受損者。本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(2018BJLNYY-倫審-批第2018-006號)。

1.2 方法

所有入選患者均常規(guī)給予多奈哌齊聯(lián)合尼麥角林口服治療與整體康復(fù)護(hù)理模式服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，對HT組患者進(jìn)行干預(yù)如下。

1.2.1 病情評估 充分評估患者的病情，經(jīng)HT小組討論，制定個(gè)體化HT方案，并在實(shí)施過程中根據(jù)患者病情變化持續(xù)改進(jìn)。一般情況下，每半個(gè)月進(jìn)行1次病情評估。

1.2.2 相關(guān)教育 通過向AD患者及其主要監(jiān)護(hù)人發(fā)放HT相關(guān)知識宣傳手冊、播放視頻或幻燈片、每月舉辦1次專題講座等形式，積極鼓勵(lì)患者參與，使患者對HT有一定了解，提高其對HT的依從性。了解AD患者的疑問和需求，并給予耐心解答和幫助。

1.2.3 具體方法 選取北京老年醫(yī)院“愛心花園”主要場地，HT治療師將園地分為花卉區(qū)及蔬果區(qū)。每周組織HT組患者觀察自己種植的植物生長情況及可能遇到的問題，鼓勵(lì)患者獨(dú)立思考，并正確給予引導(dǎo)和解決。積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行蔬果種植、花卉扦插模仿、盆栽花木、花壇制作和庭院花卉種植等園藝活動(dòng)，把具有自然美的植物材料按照自己的想象進(jìn)行布置處理，2次/周，60 min/次，每月固定1個(gè)主題， 總結(jié)1次，并對進(jìn)度與內(nèi)容予以調(diào)整。調(diào)整方案包括對花卉進(jìn)行培土、栽植、澆水、施肥及扦插，對田園進(jìn)行泥土翻耕、播種、施肥、澆水、拔草、捉蟲等,對花草的觀賞、蔬菜的采摘、烹飪以及品嘗等內(nèi)容。每次治療結(jié)束前10 min與患者交流心得體會，并詳細(xì)記錄，最終治療師給予點(diǎn)評。對好作品予以表揚(yáng)，陳列于治療室內(nèi)以供鑒賞，并予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的主治醫(yī)師于治療前(0個(gè)月)、治療3個(gè)月和治療6個(gè)月觀察患者認(rèn)知功能指標(biāo)和生活質(zhì)量情況。認(rèn)知功能指標(biāo)采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(mini-mental state examination, MMSE)，分別從語言功能、記憶力、回憶力、定向力、注意與計(jì)算等方面進(jìn)行評價(jià)，其分值范圍為0～30分，初中及以上文化水平臨界值為24分，分值越低，表明認(rèn)知功能受損程度越重[5]。生活質(zhì)量評估采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(generic quality of life inventory-74,GQOL-74)，分別從軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度評定患者生活質(zhì)量，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

HT治療6個(gè)月時(shí)，有2例患者退出，脫失率為3.1%(2/65)。2組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病比例、教育年限、病程及癡呆評定分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后認(rèn)知功能評分比較

對照組治療6個(gè)月MMSE總評分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)評分治療前后變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HT組患者治療3、6個(gè)月語言功能、記憶力、回憶力及MMSE總評分較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，HT組患者治療3、6個(gè)月語言功能、記憶力、回憶力評分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月(P<0.05)與治療 6個(gè)月(P<0.01)，HT組MMSE總評分較對照組顯著升高，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

對照組患者治療前后各項(xiàng)評分及GQOL-74總評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HT組患者治療3個(gè)月(P<0.05)和6個(gè)月(P<0.01)社會功能、心理功能、軀體功能及GQOL-74總評分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，物質(zhì)生活評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，HT組患者治療3個(gè)月社會功能評分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療6個(gè)月社會功能、心理功能、軀體功能及GQOL-74總評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而物質(zhì)生活評分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者一般資料比較

AD： Alzheimer disease

表2 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較

HT: horticultural therapy; MMSE: mini-mental state examination. Compared with month 0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05,##P<0.01

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

HT: horticultural therapy; GQOL-74: generic quality of life inventory-74. Compared with month 0，*P<0.05,**P<0.01; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

本研究以輕-中度AD患者為研究對象，觀察HT的臨床效果，結(jié)果表明，HT可能會提高AD患者的認(rèn)知功能，改善生活質(zhì)量，且HT持續(xù)時(shí)間越長，臨床效果越顯著。HT基本思想是積極應(yīng)用園藝植物、園藝操作活動(dòng)以及園林綠地環(huán)境對人產(chǎn)生直接或間接的作用、改善身心狀態(tài)，維持和增進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量[7]。該療法集園藝學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)治療于一體，具有以人為本、回歸自然、安全且效果可靠等特點(diǎn)[8]，可對AD患者實(shí)施認(rèn)知、行為、感覺和情感4方面的導(dǎo)向治療[9]，主要應(yīng)用于精神分裂者、心理障礙者及健康人群。國內(nèi)有報(bào)道稱關(guān)于HT的康復(fù)治療作用無論從壓力值、腦波測量還是內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等方面，都能發(fā)現(xiàn)植物的負(fù)離子具有調(diào)節(jié)人中樞神經(jīng)的作用，降低血液中壓力激素(如5-羥色胺)，促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的分泌，讓人產(chǎn)生歡快感，提高機(jī)體免疫功能；另外，植物還能釋放揮發(fā)性物質(zhì)，對人體起到降壓、鎮(zhèn)定、改善情緒及心境的作用[10]。HT用于AD患者時(shí)，其機(jī)制可能是通過對AD患者五官刺激，激活神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)水平，并影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，協(xié)調(diào)大腦皮層各部分與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，改善患者的認(rèn)識功能。

本研究通過對輕-中度AD患者進(jìn)行HT治療干預(yù)，治療6個(gè)月發(fā)現(xiàn)HT組患者M(jìn)MSE和GQOL-74總評分均有所提高，且顯著高于對照組。其中可反映認(rèn)知能力的語言功能、記憶力與回憶力均有所改善，反映生活質(zhì)量的軀體功能、心理功能和社會功能亦均有提高，提示HT在改善患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量上有一定效果，這與國外研究結(jié)論相似[11]。對于AD患者，目前尚無特效藥物可逆轉(zhuǎn)AD患者認(rèn)知障礙的病變進(jìn)程，且藥物治療存在一定副作用，如多奈哌齊可引起惡心、嘔吐、失眠甚至心率減慢等，而HT具有療效綜合、無明顯副作用優(yōu)勢，具有較好的臨床意義。一方面，HT期間植物可對AD患者產(chǎn)生視覺、觸覺和嗅覺等刺激，激發(fā)患者獨(dú)立思考能力，且患者通過與參加園藝活動(dòng)的其他成員交流與溝通，增強(qiáng)其語言功能、記憶和回憶力，并從HT期間獲得一定的滿足感，增強(qiáng)其自信心，提高社會交往功能及心理功能[12]；另一方面，HT期間AD患者體力活動(dòng)量較大，如從播種、扦插、上盆、種植，再到整地、澆水、施肥等，一周2次，如此短期內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者肌力，改善肌張力，改善平衡能力、協(xié)調(diào)能力及軀體功能，改善睡眠狀況，促進(jìn)患者執(zhí)行功能及視覺空間能力[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)MMSE量表中定向力及注意與計(jì)算評分上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，改善并不顯著，可能是HT治療持續(xù)時(shí)間較短造成的，因此有必要延長干預(yù)時(shí)間做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)和分析。

筆者認(rèn)為，對AD患者進(jìn)行HT干預(yù)開始時(shí)期應(yīng)選擇易于存活、生長周期較短的花卉蔬菜，后期可以逐漸加大其從事園藝活動(dòng)難度，積極鼓勵(lì)患者參與花卉扦插比賽，并按AD不同病變程度分組，使患者間產(chǎn)生共鳴，促進(jìn)相互交流。因此，HT療法首先需了解AD患者病情，針對患者制定個(gè)體化HT干預(yù)方案，遵守由易到難、循序漸進(jìn)的原則。另外，本研究積極鼓勵(lì)患者參與HT治療，并同期為患者選定一位特定的照護(hù)者，陪同患者全程參加HT治療，最終HT治療6個(gè)月時(shí)，2例患者退出，患者依從性仍然高達(dá)96.9%，這亦利于研究的持續(xù)進(jìn)行。值得注意的是，對于選擇居家照護(hù)的高齡體弱AD患者，可以積極參與在家養(yǎng)花或種植蔬菜等輕度活動(dòng)，改善病情?？傊琀T聯(lián)合常規(guī)藥物治療可能改善輕-中度AD患者認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，具有臨床推廣意義。

[1] Sajeev G, Weuve J, Kackson JW,etal. Late-life cognitive activity and dementia: a systematic review and bias analysis[J]. Epidemiology, 2016, 27(5): 732-742. DOI: 10.1097/EDE.00000000-00000513.

[2] Wu YT, Fratiglioni L, Matthews FE,etal. Dementia in Western Europe: epidemiological evidence and implications for policy making[J]. Lancet Neurol, 2016, 15(1): 116-124. DOI: 10.1016/S1474-4422(15)00092-7.

[3] Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V,etal. Incidence of dementia over three decades in the Framingham Heart Study[J]. N Engl J Med, 2016, 374(6): 523-532. DOI: 10.1056/NEJMoa-1504327.

[4] Abraha I, Rimland JM, Trotta FM,etal. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. The SENATOR-On Top series[J]. BMJ Open, 2017, 7(3): e012759. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-012759.

[5] McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H,etal. The diagnosis of dementia due to Alzheimer disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnosis guidelines for Alzheimer’s disease[J]. Alzheimers Dement, 2011, 7(3): 263-269. DOI: 10.1016/j.jalz.2011.03.005.

[6] 王秀華, 高穎. 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對抑郁癥患者生活質(zhì)量和臨床療效的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(36): 4644-4645. DOI: 10.3760/j.issn.1674-2907.2014.36.038.

Wang XH, Gao Y. The effect of exercise intervention on the quality of life and clinical efficacy of patients with depression[J]. Chin J Mod Nurs, 2014, 20(36): 4644-4645. DOI: 10.3760/j.issn.1674-2907.2014.36.038.

[7] 陳惠英, 李紅. 癡呆患者非藥物治療現(xiàn)狀[J]. 國際老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(5): 225-229. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7593.2014.05.011.

Chen HY, Li H. Current status of non-drug therapies for dementia[J]. Int J Geriatr, 2014, 35(5): 225-229. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7593.2014.05.011.

[8] 汪軍, 崔曉, 周翠俠, 等. 認(rèn)知行為療法臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(9): 834-838. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2013.09.010.

Wang J, Cui X, Zhou CX,etal. Application of cognitive behavior therapy (review)[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2013, 19(9): 834-838. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2013.09.010.

[9] Robinson CM, Paukert A, Kraus-Schuman CA,etal. The involvement of multiple caregivers in cognitive-behavior therapy for anxiety in persons with dementia[J]. Aging Ment Health, 2011, 15(3): 291-298. DOI: 10.1080/13607860903493374.

[10] Kverno KS, Black BS, Nolan MT,etal. Research on treating neuropsychiatric symptoms of advanced dementia with nonpharmacological strategies, 1998-2008: a systematic literature review[J]. Int Psychageriatr, 2009, 21(5): 825-843. DOI: 10.1017/S1041610209990196.

[11] Detweiler MB, Sharma T, Detweiler JG,etal. What is the evidence to support the use of therapeutic gardens for the elderly?[J]. Psychiatry Investig, 2012, 9(2): 100-110. DOI: 10.4306/pi.2012.9.2.100.

[12] Makizako H, Tsutsumimoto K, Doi T,etal. Effects of exercise and horticultural intervention on the brain and mental health in older adults with depressive symptoms and memory problems: study protocol for a randomized controlled trial[UMIN000018547][J]. Trials, 2015, 16: 499. DOI: 10.1186/s13063-015-1032-3.

[13] Wright SD, Wadsworth AM. Gray and green revisited: a multidisciplinary perspective of gardens, gardening, and aging process[J]. J Aging Res, 2014, 2014: 283682. DOI:10.1155/2014/283682.