血管性認(rèn)知損害中醫(yī)證候特征及其與執(zhí)行功能的關(guān)系

馬福云，時(shí) 晶，魏明清，康盛華，田金洲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科，北京 100700）

年后，這些VCI-ND患者有46%進(jìn)展為癡呆，52%死亡[5]。由于VCI的異質(zhì)性，其神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)多變，個(gè)體間差異大，斑片樣損害是其特征。早期識(shí)別診斷輕度血管性認(rèn)知損害，并進(jìn)行有效干預(yù)，有望降低癡呆發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量。筆者對(duì)血管性認(rèn)知損害的中醫(yī)證候特征及其與認(rèn)知功能間的關(guān)系進(jìn)行初步研究和探討，以期為中醫(yī)藥干預(yù)血管性認(rèn)知損害的臨床試驗(yàn)研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象和方法 對(duì)于2009年1月－2010年3月期間在北京東直門醫(yī)院腦病三科就診的患者及招募的附近社區(qū)的居民共139名，年齡44～87歲，進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查及中醫(yī)證候分型。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) VCI采用Wentzel等[6]修訂的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)擬定臨床VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)證候采用血管性癡呆辨證量表（SDSVD）標(biāo)準(zhǔn)[8]。鑒別診斷：與阿爾茨海默病的鑒別采用海金斯基缺血量表（HIS）[9]，與抑郁癥的鑒別采用哈密爾頓抑郁評(píng)定量表（HAMD）[10]。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 VCI-ND病例納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）[11]評(píng)分：文盲組＞19分，小學(xué)組＞22分，中學(xué)組＞ 24 分，大學(xué)組＞ 26 分[12]；3）HIS得分＞4分[9]；4）臨床癡呆評(píng)定量表（clinical dementia rating scale，CDR）評(píng)分= 0.5分[13]；5）HAMD 得分＜12分[10]；6）CT或MRI檢查有腦血管病證據(jù)或有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

1.3.2 VCI-ND排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肯定的癡呆：MMSE＜19分或符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）HIS＜4分；3）MRI 檢查無腦血管性病灶或沒有局灶性神經(jīng)體征；4）患有某些能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的疾病，包括嗜酒，或過去5年內(nèi)吸毒，或其他精神性藥物濫用；5）HAMD評(píng)分＞ 12分，或抑郁癥患者，或患有其他精神病或精神障礙的患者；6）伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損以至于不能完成有關(guān)的檢查，如便利手偏癱、各種失語、視聽障礙等；7）其他可引起認(rèn)知損害的疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、梅毒以及嚴(yán)重貧血。

1.3.3 血管性癡呆納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合NINDSAIREN確立的很可能VaD診斷[7]；2）MMSE 基線得分在文盲≤19分，小學(xué)組≤22分，中學(xué)組≤24 分，大學(xué)組≤ 26 分[12]；3）HIS ≥ 7 分[9]；4）既往 CT 或 MRI檢查有腦血管病證據(jù)或有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

1.3.4 血管性癡呆病例排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原發(fā)性癡呆，早期表現(xiàn)為記憶損害，漸進(jìn)加重，同時(shí)伴其他認(rèn)知功能損害如失語、失用、失認(rèn)，且缺乏相關(guān)的腦影像學(xué)檢查確定的局灶性損害；2）除認(rèn)知功能損害外，沒有局灶性神經(jīng)體征，或CT或MRI 檢查無腦血管性病灶；3）HIS 得分＜7 分；4）HAMD評(píng)分＞ 12分，或抑郁癥患者，或患有其他精神病或精神障礙的患者；5）其他繼發(fā)性癡呆、抑郁性假性癡呆、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神病發(fā)作、癲癇史以及具有急性或控制很差的疾病史的患者均不在收入范圍；6）患有某些能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的疾病，包括嗜酒，或過去5年內(nèi)吸毒，或其他精神性藥物濫用；7）伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損以至于不能完成有關(guān)的檢查者，如便利手偏癱、各種失語、視聽障礙等；8）其他可引起認(rèn)知損害的疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、梅毒以及嚴(yán)重貧血等。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者139例，NC組31例，VCIND組74例， VaD組34例。其中VaD年齡大于VCIND組大于NC組（P= 0.000）；NC組受教育年限大于VCI-ND組大于VaD組（P= 0.009）；VCI-ND組MMSE得分低于NC組（P= 0.000），而高于VaD組（P= 0.000）。3組受試者性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組人口學(xué)特征比較（± s ） 例（%）

表1 3組人口學(xué)特征比較（± s ） 例（%）

注：與VCI-ND組、NC組比較，### P＜0.001；與VCI-ND組、VaD組比較，△△P＜0.01

分組 年齡/歲 性別 教育年限/年男性 女性NC（n = 31）60.84±8.010△△ 15（48.4%）16（51.6%）11.06±3.530 VCI-ND（n = 74）67.01±8.120 31（41.9%）43（58.1%） 8.96±3.901 VaD（n = 34）70.53 ±9.995### 17（50.0%）17（50.0%） 8.12±5.233

1.4 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià) 采用Folstein MMSE[11]中文版[14]評(píng)價(jià)患者的總體認(rèn)知功，日常生活活動(dòng)量表（ability of daily living，ADL）[15]評(píng)估日常活動(dòng)能力，CDR[13]用于癡呆嚴(yán)重程度的分級(jí)，畫鐘試驗(yàn)（clock drawing test，CDT）[16]用于評(píng)定執(zhí)行功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性分析采用秩相關(guān)（Spearman’s）分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VCI患者中醫(yī)證候與執(zhí)行功能的相關(guān)性

2.1.1 VCI-ND組與VaD組、NC組中醫(yī)證候得分比較 VCI-ND組腎精虧虛積分（7.93±4.582）高于NC組（5.1±4.277，P= 0.04），低于VaD組（9.47±4.548 ，P= 0.000）。VCI-ND組痰濁蒙竅積分（3.65±3.89）顯著低于VaD組（7.24±5.332，P= 0.003），與NC組比較（2.26±3.076）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VCI-ND組瘀阻腦絡(luò)積分（9.47±3.844）高于NC組（6.35±3.675 ，P= 0.001），也高于VaD組（8.59±5.076，P= 0.032）。見表2。注：與NC組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與VCI-ND組比較，

表2 3組中醫(yī)證候得分比較

△P＜0.05

2.1.2 VCI-ND組與VaD組、NC組中醫(yī)證候分布比率比較 VCI-ND組腎精虧虛證出現(xiàn)比率為60.8%，與VaD組（82.4%）均顯著高于NC組（32.3%）（P= 0.022，P= 0.000）；VCI-ND組痰濁蒙竅證出現(xiàn)比率為24.3%，與VaD組（52.9%）顯著高于NC組（6.5%）（P= 0.028，P= 0.000）；VCI-ND組瘀阻腦絡(luò)證出現(xiàn)比率為83.8%，顯著高于NC組（48.4%）（P= 0.003），與VaD組（73.5%）比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.573）；VCI-ND組氣血不足出現(xiàn)比率為8.1%，顯著高于NC組（0%）（P= 0.039），與VaD組（5.9%）比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰虛陽亢、腑滯濁留證與NC組相比均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組中醫(yī)證候分布比率 例（%）

2.2 執(zhí)行功能 VCI-ND組MMSE得分（4.5±0.726）顯著高于VaD組（3.03±1.507，P＜0.01），與NC組（4.77±0.425）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VCI-ND組CDT得分（3.42±0.865）高于NC組（3.97±0.18 ，P＜0.01），但低于VaD組（1.53±1.419，P＜0.01），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3 血管性認(rèn)知損害患者執(zhí)行功能與中醫(yī)證候的相關(guān)性 VCI患者CDT和MMSE得分均與痰濁蒙竅積分呈負(fù)相關(guān)（r= -0.243，P＜0.05；r = -0.338，P≤0.01），CDT與瘀阻腦絡(luò)呈正相關(guān)（r= 0.259，P＜0.01）。見表5。

表 4 3組執(zhí)行功能得分

表5 認(rèn)知功能與中醫(yī)證候得分的Wilcoxon相關(guān)系數(shù)

3 討論

田金洲等[17]對(duì)近年發(fā)表的中醫(yī)藥治療VaD的42篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在VaD臨床辨證中腎精虧虛證達(dá)93%，痰濁阻竅證達(dá)75%，而瘀血阻絡(luò)證為64%。本研究結(jié)果顯示，腎精虧虛證VCI-ND組出現(xiàn)比率為60.8%，VaD組82.4%；痰濁蒙竅證VCI-ND組出現(xiàn)比率為24.3%，VaD組52.9%；瘀阻腦絡(luò)證VCI-ND組出現(xiàn)比率為83.8%，VaD組73.5%。本研究得出結(jié)果與既往研究基本吻合，在血管性認(rèn)知損害患者中無論是VCI-ND還是VaD，腎精虧虛、痰濁蒙竅和瘀阻腦絡(luò)仍然是最常見的證型，說明VCI-ND、VaD及卒中均有相同的體質(zhì)因素。但由于疾病處于不同的時(shí)期，因此腎精虧虛、痰濁蒙竅和瘀阻腦絡(luò)證在VCI-ND和VaD中的嚴(yán)重程度不同。疾病早期即VCI-ND瘀阻腦絡(luò)證比較明顯，而當(dāng)疾病發(fā)展為VaD時(shí)則腎精虧虛和痰濁蒙竅證較重。本課題組在以往研究中還發(fā)現(xiàn)，熱毒是VaD發(fā)病中的主要病理因素[18]，但本次研究VaD及VCI-ND中熱毒內(nèi)盛證積分并不高，而且單證陽性率也不明顯，考慮可能是本研究樣本量不足，所以存在一定的偏差，期望在今后的研究中增大樣本量，提供更充足的數(shù)據(jù)。

額葉執(zhí)行功能障礙是VCI最顯著的特點(diǎn)[19-20]。與中醫(yī)證候進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，痰濁蒙竅與CDT和執(zhí)行功能（MMSE）均呈顯著負(fù)相關(guān)，說明痰濁蒙竅和患者的總體執(zhí)行功能下降可能有關(guān)，臨床上適當(dāng)使用化痰開竅法可能有助于血管性認(rèn)知損害的預(yù)防和治療。

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