腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療的安全性及可行性

楊戰(zhàn)鋒

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科 河南鄭州 450052）

結(jié)直腸癌（CRC）是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，細(xì)胞減滅術(shù)的完全性是保證治療效果的關(guān)鍵。本研究旨在探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療的安全性及可行性。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年5月我院收治的行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的96例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各48例。研究組男25例，女23例；年齡48～68歲，平均年齡（58.71±3.67）歲；結(jié)腸癌30例，直腸癌18例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡49～68歲，平均年齡（58.74±3.63）歲；結(jié)腸癌29例，直腸癌19例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前結(jié)直腸癌病理診斷明確；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前胸片、腹部超聲、腹部CT或MRI等檢查無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；可耐受手術(shù)、化療；患者意識(shí)清晰，同意并自愿加入本次研究；預(yù)計(jì)生存期在半年及以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸梗阻以及心肝肺腎等功能障礙者；存在肝肺等器官轉(zhuǎn)移者；體力狀況評(píng)分不足70分；參與本研究前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后單純實(shí)施XELOX方案，于化療第1天取130 mg/m2注射用奧沙利鉑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093811）溶入5%葡萄糖溶液500 ml中緩慢靜滴，化療第1～14天給予1 000 mg/m2卡培他濱（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024）治療，口服，2次/d，化療期間加大維生素使用，劑量為3.0～5.0 g。3周為一個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.3.2 研究組 采用腹腔熱灌注化療聯(lián)合XELOX方案全身化療，腹腔內(nèi)熱灌注化療在關(guān)腹后立即進(jìn)行，1次/d，共治療3次。具體方法如下：于術(shù)畢前，在患者左右膈肌下、盆腔留置4條橡膠腹腔灌注管，用于灌注、引流。管口位于上腹部的2條引流管作為灌注管，管口置放于左側(cè)膈下與右側(cè)肝腎隱窩，完成腹腔熱灌注化療后，左側(cè)膈下引流管可作為術(shù)后腹腔引流管，管口在下腹部的2條引流管管口放置于兩側(cè)盆底作為流出管。取400 mg/m2氟尿嘧啶注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593）溶入0.9%氯化鈉注射液4 000 ml中作腹腔熱灌注化療藥液，加熱到43℃，恒溫，關(guān)閉體外循環(huán)，開(kāi)放體內(nèi)循環(huán)，以400 ml/min流速注入腹腔，關(guān)閉引流管，6 min后打開(kāi)引流管，開(kāi)始循環(huán)灌注，保持循環(huán)通暢，以體腔熱灌注治療系統(tǒng)予以化療。術(shù)后第4周開(kāi)始實(shí)施XELOX方案全身化療，具體方法同對(duì)照組。3周為一個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪2年，觀察兩組患者局部復(fù)發(fā)率與不良反應(yīng)發(fā)生率，局部復(fù)發(fā)定義為經(jīng)腹部B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)位于盆腔內(nèi)的腫瘤再次生長(zhǎng)，包括瘤床、盆腔淋巴結(jié)，吻合口、引流部位及盆腔腹膜。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組局部復(fù)發(fā)率比較 研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組局部復(fù)發(fā)率比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)結(jié)合術(shù)后輔助化療是治療結(jié)直腸癌的主要方式，但是約有20%結(jié)直腸癌患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況[1]。究其原因在于“屏障效應(yīng)”的存在，全身靜脈化療時(shí)，藥物的濃度不足以完全殺滅腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞。雖然加大藥物劑量可在一定程度上提高化療效果，但同時(shí)因化療藥物產(chǎn)生的毒副作用也隨之加重。

近年來(lái)，隨著腹腔熱灌注化療在臨床中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，其在預(yù)防結(jié)直腸癌腹膜種植轉(zhuǎn)移方面的效果被廣受重視[2]。通過(guò)腹腔內(nèi)熱灌注化療，可將化療藥物直接注入腹腔內(nèi)，克服腹腔鏡手術(shù)中“無(wú)腫瘤原則”的缺陷，使化療藥物能在腹腔內(nèi)維持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度狀態(tài)，提高藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力，以高流速灌注藥液沖洗患者腹腔中可能脫落、殘留的癌細(xì)胞，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)[3]。此外，癌細(xì)胞、正常組織對(duì)于溫度的耐受性有特殊差異，正常組織細(xì)胞能在高溫47℃條件下耐受1 h及以上，癌細(xì)胞在42～44℃狀態(tài)下極可能變性、壞死[4]。因此，將熱灌注化療藥液的溫度精確到43℃，可殺死癌細(xì)胞，且不會(huì)損傷正常組織細(xì)胞[5]。采用熱灌注化療方式，還可促進(jìn)腹腔組織吸收化療藥物，促使更多藥物滲入癌細(xì)胞，增加化療藥物的效價(jià)，并進(jìn)一步控制化療后腫瘤細(xì)胞的修復(fù)與合成[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組復(fù)發(fā)率與不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后采用腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療，可減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率，降低復(fù)發(fā)率，安全可行，值得臨床推廣。

[1]張日雄,吳祖光,李恩,等.進(jìn)展期結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療的臨床相關(guān)性研究 [J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2017,17(1):39-42

[2]張蔚翔.結(jié)直腸癌實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療的效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(27):3030-3032

[3]張琳,陳瑞云,王志偉.經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腹腔熱灌注化療的臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究,2016,29(10):1372-1374

[4]龍裔寧,鄔祖立,陳寅波.腹腔熱灌注聯(lián)合靜脈化療治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌術(shù)后患者的臨床療效評(píng)估[J].浙江創(chuàng)傷外科,2017,22(3):492-493

[5]夏渭超,胡彥鋒,牟廷裕,等.胃癌并腹膜轉(zhuǎn)移腹腔鏡姑息性切除術(shù)后腹腔熱灌注化療的安全性及療效[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(11):1087-1091

[6]郭明浩.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)熱灌注化療治療胃癌的療效研究[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(1):42-45