金華市按病組點數(shù)法計費簡明示意

金華市按病組點數(shù)法計費簡明示意

點數(shù)確定

▲ 病組基準(zhǔn)點數(shù)=本病組平均住院費用÷市區(qū)平均住院費用×100。

▲ 病組成本系數(shù)＝醫(yī)療機構(gòu)本病組平均費用÷市區(qū)本病組平均費用（新發(fā)生病組當(dāng)年成本系數(shù)原則上確定為1）

注：基準(zhǔn)點數(shù)、成本系數(shù)以前兩年的實際數(shù)為依據(jù)確定，根據(jù)實際情況每年調(diào)整一次。

具體住院病例點數(shù)生成

▲ 住院過程完整的，住院病例點數(shù)=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)點數(shù)×病組成本系數(shù)；住院過程不完整的，住院病例點數(shù)=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷本病組市區(qū)平均醫(yī)療費用)，最高不超過該病組基準(zhǔn)點數(shù)。

▲ 納入“床日費用結(jié)算”病組的病例，按醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行的床日費用標(biāo)準(zhǔn)確定日基準(zhǔn)點數(shù)，一個完整住院過程的點數(shù)為全部住院床日對應(yīng)的日基準(zhǔn)點數(shù)之和。

▲ 無法分入已有病組的病例、因病施治但費用超常的病例，按“特病單議”原則，其點數(shù)由市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、專家討論確定。

▲ 病人出院后10日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，原則上前次住院醫(yī)療機構(gòu)獲得的點數(shù)減半。

▲ 醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、市區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時，原則上按其成本確定病組及點數(shù)。具體由市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、專家討論確定。

月度預(yù)付

▲ 月每點數(shù)費用＝（醫(yī)療機構(gòu)月度住院總費用-月度住院參保人員實際發(fā)生基金報銷額+該月度醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金）÷醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例總點數(shù)。

注：醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費用波動規(guī)律同比確定；若該月度醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金大于月度實際發(fā)生基金報銷額，該月醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金額度調(diào)整為實際發(fā)生基金報銷額。

▲ 醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金額=(該醫(yī)療機構(gòu)月度總點數(shù)×月每點數(shù)費用-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款。其中，預(yù)撥比率暫定90%，今后可結(jié)合實際予以調(diào)整。

年終清算

▲ 醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-當(dāng)年異地住院統(tǒng)籌基金實際支出總額。

▲ 年度每點數(shù)費用＝（醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用-醫(yī)療機構(gòu)住院參保人員實際發(fā)生基金報銷額+醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額）÷醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)。

▲ 醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額=本機構(gòu)考核后年度總點數(shù)×年度每點數(shù)費用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機構(gòu)年度審核扣款總額。其中，醫(yī)療機構(gòu)考核后年度總點數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。

清算費用

▲ 醫(yī)療機構(gòu)年度清算撥付金額=醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額-月度已預(yù)撥總額。

▲ 原則上在醫(yī)保年度結(jié)束后2個月內(nèi)完成撥付。