神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的病原菌分布及耐藥性分析

殷椿茂 王建平

[摘要] 目的 分析神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）病原菌分布及耐藥情況，為危重癥患者臨床抗感染治療提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月某醫(yī)院NCU住院治療患者的315份各類臨床標(biāo)本，采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法），同時(shí)部分細(xì)菌使用VITER系統(tǒng)配套的藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；藥敏結(jié)果根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2015年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。 結(jié)果 315份臨床標(biāo)本中共分離出陽(yáng)性病原菌186株，病原菌分布以革蘭陰性菌為主，共156株，占總菌株83.87%，革蘭陽(yáng)性菌20株，占10.75%，真菌13株，占6.99%；革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌，其次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），其次為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）；真菌以白色假絲酵母菌為主；藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類及四環(huán)素類抗生素表現(xiàn)為較低的耐藥率；銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)合型及多肽類抗菌藥物有較低的耐藥率；MRSA和MRCNS對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率較低；白色念珠菌對(duì)兩性霉素B有較低耐藥率。 結(jié)論 NCU病原菌分布主要以革蘭陰性菌為主，且對(duì)各種抗菌藥物的耐藥性差異較大，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及抗生素使用原則選擇合適的抗生素，以減少耐藥菌感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房；病原菌；耐藥性；感染；抗生素

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in neuro-intensive care unit （NCU）， and provide evidence for clinical anti-infective treatment of critical patients. Methods Retrospective analysis was conducted using 315 clinical samples of patients in NCU collected from Jun 2015 to Jun 2017. Susceptibility test was performed by the disk diffusion method（K-B method） and the VITER system supporting drug susceptibility cards were also used for some strains. Susceptibility results were determined according to the 2015 edition of Clinical and Laboratory Standards Institute （CLSI）. Results 186 positive strains of pathogens were isolated from 315 samples， including 156（83.87%） strains of Gram-negative bacteria， 20（10.75%） strains of Gram-positive bacteria and 13（6.99%） strains of fungus. Gram-negative bacteria were mainly Klebsiella pneumoniae， followed by Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii；Gram-positive bacteria were mainly methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）， followed by methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus（MRCNS）； fungi were mainly Candida albicans. Susceptibility test reported that Bowman Acinetobacter and Klebsiella pneumonia showed lower rate of resistance to carbapenems and tetracycline antibiotics； Pseudomonas aeruginosa had lower rate of resistance to complex and peptide antibiotics； MRSA and MRCNS showed lower resistance rate to tigecycline， vancomycin， linezolid and teicoplanin； Candida albicans presented lower resistance rate on amphotericin B. Conclusion Pathogens in NCU were mainly Gram-negative bacteria and showed quite a difference in the resistance of various antibiotic. In order to reduce the incidence of drug-resistance bacterial infection， it is necessary to promote the surveillance and choose appropriate antibiotics based on susceptibility test and drug-use principles.

[Key words] Neuro-intensive care unit； Pathogen； Drug resistance； Infection； Antibiotic

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）是神經(jīng)科集中收治危重病患者并給予護(hù)理監(jiān)測(cè)和治療的專業(yè)科室，也是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，由于患者身體各器官生理機(jī)能退行性變化，免疫力下降，大量廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及多種創(chuàng)傷性診療，導(dǎo)致這些患者成為院內(nèi)感染的高發(fā)人群，因此對(duì)NCU的病原菌分布和耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)是非常有指導(dǎo)意義的，通過(guò)分析NCU的感染病原菌的部位、類型及其對(duì)抗生素的敏感能為患者的抗生素的選擇提供參考；該研究對(duì)2015年6月～2017年6月于某醫(yī)院NCU住院治療患者的315份各類檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行病原菌類型的鑒別及對(duì)抗生素的敏感性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下，以便為臨床上合理正確制定有關(guān)抗感染的治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月期間于我院NCU住院治療患者的315份臨床標(biāo)本包括痰液、尿液、血液、分泌物（包括皮膚和手術(shù)切口）以及腦脊液中培養(yǎng)鑒定病原菌。

1.2 菌株的分離培養(yǎng)

將標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室后，嚴(yán)格按照臨床微生物檢驗(yàn)相關(guān)指南進(jìn)行操作，先通過(guò)平板劃線分離法使標(biāo)本中的微生物各自形成菌落，根據(jù)菌落的形態(tài)及排列方式鑒定標(biāo)本中所含病原菌的類別，并根據(jù)顯微鏡下所見(jiàn)挑選單菌落均分別進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩份培養(yǎng)。

1.3 菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)

病原菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司VITERK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)（包括配套試劑與板條），藥物敏感試驗(yàn)所用紙片由OXOID和生物梅理埃公司出品，抗生素敏感試驗(yàn)采用Kirby-Bauer法，結(jié)果依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2015年版推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)過(guò)程和結(jié)果判定；質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213（耐藥菌株），金黃色葡萄球菌ATCC25923（敏感菌株）、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、鮑曼不動(dòng)菌ATCC19606均購(gòu)自通派（上海）生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，先將病原菌依據(jù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌進(jìn)行分類匯總，然后以每種細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥性情況分別進(jìn)行敏感、中介及耐藥匯總，僅分析同一患者的同一標(biāo)本的第一菌株；同時(shí)將中介歸于耐藥。

2 結(jié)果

2.1 NCU住院患者感染的病原菌于人體各個(gè)系統(tǒng)的分布情況

自2015年6月～2017年6月期間315份臨床標(biāo)本中分離出病原菌的標(biāo)本有186份，檢出率59.05%；陽(yáng)性標(biāo)本以痰液為最多，其次是尿液、血液、分泌物（包括皮膚和手術(shù)切口）、腦脊液，分離出的186株病原菌分布部位具體見(jiàn)表1。

2.2 各種主要病原菌類別及構(gòu)成比

186份陽(yáng)性標(biāo)本中分離出257株病原菌株，包括革蘭陽(yáng)性菌20株，革蘭陰性菌156株，真菌13株；其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）為革蘭陽(yáng)性菌中檢出率最高的病原菌株，分別有14株、9株；革蘭陰性菌檢出率最高的3中菌株分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分別有為56、32、27株；白假絲酵母菌為真菌中檢出率最高的病原菌株，有9株；各主要病原菌構(gòu)成比見(jiàn)表2。

2.3 病原菌耐藥情況分析

2.3.1 兩種藥物的體外藥敏試驗(yàn) 白色念珠菌僅做兩性霉素B、氟康唑兩種藥物的體外藥敏試驗(yàn)，耐藥率分別為44.44%、77、78%。

2.3.2 三種主要革蘭陰性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果 肺炎克雷伯菌耐藥菌株數(shù)較高的抗菌藥物依次為替卡西林/棒酸、氨芐西林-舒巴坦及頭孢他啶，均為43株；鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株數(shù)較高的抗菌藥物依次為環(huán)丙沙星、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星，分別為26、25、25、25株；以上兩種菌株未出現(xiàn)對(duì)美滿霉素耐藥情況；銅綠假單胞菌耐藥菌株數(shù)較高的抗菌藥物依次為頭孢他啶及哌拉西林，均為21株，耐藥菌株數(shù)較低的抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦，為2株；具體耐藥情況見(jiàn)表3。

2.3.3 兩種主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥菌株數(shù)較高的抗菌藥物依次為苯唑西林、青霉素，均為11株；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）耐藥菌株數(shù)較高的抗菌藥物依次為苯唑西林、青霉素，均為6株；這兩種病原菌均為出現(xiàn)對(duì)對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥情況；具體耐藥情況見(jiàn)表4。

3 討論

NCU病房患者多為高齡，病情危重、機(jī)體免疫力明顯減弱、抵御病原菌感染能力降低，很多患者常伴隨冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓、慢阻肺（COPD）等基礎(chǔ)疾病，很多患者合并昏迷狀態(tài)，多數(shù)存在意識(shí)障礙和吞咽功能障礙[1]；長(zhǎng)期臥床及留置胃管，以至于咳嗽反射、排痰能力下降；氣道開放，反復(fù)吸痰及機(jī)械通氣增加了外源性病原菌侵入機(jī)會(huì)[2]；以及住院時(shí)間長(zhǎng)和各種侵入性操作的概率高[3]等因素都會(huì)導(dǎo)致感染發(fā)生。調(diào)查結(jié)果顯示該醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房2015年6月～2017年6月期間的臨床標(biāo)本中分離的123株病原菌與之前相關(guān)報(bào)道類似[4]。

真菌感染率與李燕華等[5]報(bào)道的外科NICU結(jié)果接近，而低于李愛(ài)娟等[6]報(bào)道的綜合類ICU的真菌感染率。肺炎克雷伯菌屬于條件致病菌，主要引起呼吸道感染，其次引起泌尿道感染[7]。分離的肺炎克雷伯菌對(duì)14種常用抗菌藥物的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該細(xì)菌對(duì)美滿霉素耐藥率最低。銅綠假單胞菌屬于條件致病菌，可以引起人體多部位感染，其中痰液的分布率最高，其次尿液、膿液等[8]；分離的銅綠假單胞菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低。鮑曼不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖類的、過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的、需氧革蘭陰性桿菌，為條件致病菌[9]；最常見(jiàn)的感染部位是下呼吸道及創(chuàng)口，分離的鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該細(xì)菌對(duì)美滿霉素耐藥率最低。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性致病菌，具有較高的感染毒性；分離的氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率最低；這與郭宇等[10]報(bào)道的抗菌藥物對(duì)MRSA的抗菌活性結(jié)果類似。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）屬人體正常菌群，由于介入性治療和免疫抑制劑的使用，使其成為重要的條件致病菌[11]；分離的耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低。白色念珠菌對(duì)兩性霉素B耐藥率較低；值得注意的是，隨著第三代抗菌藥物的臨床應(yīng)用，病原菌的耐藥率呈逐年升高趨勢(shì)[12]。

綜上所述，本研究可以觀察到臨床分離病原菌大部分呈多藥耐藥，究其原因，可能與患者機(jī)體免疫功能低下、藥物劑量不合理或藥物不易到達(dá)感染部位等因素有關(guān)[13]，同時(shí)廣譜抗生素的大量不合理使用，導(dǎo)致NCU與普通病房患者在病原菌的類型、各個(gè)系統(tǒng)分布及對(duì)抗生素敏感性上有很大區(qū)別[14]。鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類及四環(huán)素類抗生素表現(xiàn)為較低的耐藥率；銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)合型及多肽類抗菌藥物有較低的耐藥率；MRSA和MRCNS對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均有耐藥性，而對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率較低，應(yīng)作為臨床金黃色葡萄球菌感染的首選用藥。

因此，定期總結(jié)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床公布病原菌分布特點(diǎn)及，耐藥性變遷，發(fā)現(xiàn)該院的耐藥趨勢(shì)，重視病原菌的培養(yǎng)和藥敏，提高臨床送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果及抗生素使用由低到高的原則選擇合適的抗生素，增加低耐藥誘導(dǎo)藥物的使用，從而盡量避免耐藥菌株的產(chǎn)生，對(duì)控制醫(yī)院感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義[15]。

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（收稿日期：2017-11-02）