益氣活血解毒法對肺癌微環(huán)境作用探析*

劉 健，孫增濤，劉 偉，張 虹

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(天津 300250)，2.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

主題詞 肺腫瘤 @益氣活血解毒法 腫瘤微環(huán)境

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)作為臨床最為常見的惡性腫瘤之一[1]，國內(nèi)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示其是所有癌癥中發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[2]。由于其侵襲性生物學(xué)特性及前期癥狀體征不明顯，而且缺乏簡單快速有效的篩查方案，很多患者往往在確診時(shí)已經(jīng)是晚期(Ⅲb、Ⅳ期)，失去了手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。研究表明腫瘤細(xì)胞周圍的環(huán)境即腫瘤微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移中起著重要的作用，此外對腫瘤治療效果也有影響。腫瘤微環(huán)境與人體正常的內(nèi)環(huán)境有較大差異，其中包括炎癥、低氧、低PH以及免疫抑制等方面，這些對腫瘤的增殖、侵襲、黏附、血管生成以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移都有重要影響。因此，干預(yù)腫瘤微環(huán)境從而抑制腫瘤生長的治療方法已成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)[3]。中醫(yī)在肺癌診治方面有著悠久的歷史和較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，其主要優(yōu)勢在于其能夠改善、重塑腫瘤相關(guān)微環(huán)境，促進(jìn)帶瘤生存和預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。近年來腫瘤治療熱點(diǎn)從單純地殺傷腫瘤細(xì)胞變?yōu)楦深A(yù)其發(fā)生、發(fā)展的微環(huán)境，這種以腫瘤微環(huán)境為目標(biāo)的治療策略與中醫(yī)腫瘤治療思路有異曲同工之處。中醫(yī)治療肺癌的常見思路包括益氣扶正、活血化瘀、清熱解毒等，本文擬從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度總結(jié)分析益氣活血解毒法對于肺癌腫瘤微環(huán)境的作用。

1 對肺癌微環(huán)境的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生是基于臟腑功能失調(diào)，且受到內(nèi)外多種因素影響，導(dǎo)致氣血陰陽失衡，濕、熱、痰、瘀等諸多病理因素作用下引發(fā)惡性循環(huán)，形成了有利于腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)環(huán)境。這一點(diǎn)同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤微環(huán)境的認(rèn)識(shí)是相似的，如免疫抑制微環(huán)境與肺癌病機(jī)中的正氣虧虛，炎性微環(huán)境與肺癌病機(jī)中熱毒概念，高凝狀態(tài)與肺癌病機(jī)理論中的血瘀為患，微環(huán)境黏附因子與肺癌病機(jī)中痰濕黏滯的特點(diǎn)有諸多的相符和類似之處[4]。針對腫瘤微環(huán)境形成的不同機(jī)制，運(yùn)用益氣活血解毒中藥調(diào)控腫瘤微環(huán)境的側(cè)重點(diǎn)各有不同。目前研究的熱點(diǎn)主要集中在抑制腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移、改善肺癌機(jī)體血液高凝狀態(tài)、抑制腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤免疫逃逸等方面。

2 益氣活血解毒中藥對肺癌微環(huán)境的作用

2.1 抑制腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移 機(jī)體正常細(xì)胞分裂的速度是在一定范圍內(nèi)進(jìn)行的，當(dāng)外在因素影響或內(nèi)在環(huán)境失衡情況下，腫瘤細(xì)胞的分裂周期或細(xì)胞凋亡速度改變，則會(huì)引起腫瘤細(xì)胞數(shù)量持續(xù)增加，腫塊增大，而肺癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移是一個(gè)多步驟、多環(huán)節(jié)、多因素參與的生物學(xué)過程。腫瘤細(xì)胞增殖導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)是臨床中腫瘤治療失敗的主要原因，中醫(yī)藥以其整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面具有較大的優(yōu)勢，因此開展該領(lǐng)域的相關(guān)研究，對提高腫瘤臨床治療效果具有重大意義。

中藥復(fù)方的不同成分能夠作用于轉(zhuǎn)移的不同環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢。研究表明益氣活血解毒中藥及復(fù)方能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移，其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)瘤細(xì)胞間的黏附、抑制HIF-1α蛋白表達(dá)以及調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化有關(guān)。郝鈺等[5]研究益氣活血解毒方(由人參皂苷、三七皂苷、小檗堿組成)對小鼠Lewis肺癌自發(fā)性肺轉(zhuǎn)移的作用并探討其作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，益氣活血解毒方干預(yù)后小鼠瘤細(xì)胞E-鈣黏附素的表達(dá)增加而腫瘤組織CD4+的表達(dá)降低，這一點(diǎn)能增強(qiáng)瘤細(xì)胞間的黏附，避免瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落；同時(shí)能夠抑制腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，發(fā)揮抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。于明薇等[6]使用不同類型活血藥與益氣藥黃芪配伍干預(yù)對Lewis肺癌小鼠肺癌，研究提示益氣活血藥抑瘤率均高于單用活血藥，益氣活血藥組小鼠肺轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)均低于單用活血藥組。郭秀偉等[7]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討活血藥川芎對高轉(zhuǎn)移性人巨細(xì)胞肺癌細(xì)胞PG-BEI干細(xì)胞樣細(xì)胞荷瘤裸鼠手術(shù)前后HIF-1α蛋白表達(dá)的影響，實(shí)驗(yàn)證實(shí)川芎與順鉑聯(lián)用能夠有效增加肺癌腫瘤干細(xì)胞樣細(xì)胞荷瘤小鼠原發(fā)瘤及復(fù)發(fā)瘤抑制率，這提示川芎在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中對肺癌干細(xì)胞具有抑制作用，其作用可能是通過抑制HIF-1α蛋白的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。汪一帆等[8]以黨參、黃芪、川芎、蜈蚣等益氣活血藥制成抑肺飲，觀察其對Lewis肺癌小鼠腫瘤的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑量的抑肺飲均對小鼠移植瘤具有不同程度的抑制作用，其抗癌作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)有關(guān)。

2.2 改善肺癌機(jī)體血液高凝狀態(tài) 惡性腫瘤患者機(jī)體的血液中普遍存在高凝狀態(tài)，這往往對惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移具有重要的影響[9]。多項(xiàng)研究證實(shí)肺癌患者血液存在凝血異常，且這一重要病例特征對肺癌進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有重要影響。研究表明，惡性腫瘤患者機(jī)體血液中出現(xiàn)了組織因子和凝血酶異常增高現(xiàn)象，這一點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致血小板的活化、聚集，從而增加血循環(huán)中腫瘤細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，此外對促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移也有重要影響[1]。機(jī)體血液高凝狀態(tài)與中醫(yī)“血瘀”的概念有異曲同工之處，歷代醫(yī)家對血瘀與癌癥的關(guān)系都有記載?！毒霸廊珪分刑岢觥梆鲅獪靼Y瘕”，因此益氣活血法對于惡性腫瘤機(jī)體高凝狀態(tài)有較好的改善作用。

胡傳杏子[10]納入NSCLC合并血液高凝狀態(tài)患者80例，觀察組給予益氣活血方劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后對照組的血漿FBI、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)水平較治療前升高，而觀察組較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示祛瘀湯在改善肺癌氣虛血瘀證高凝狀態(tài)方面效果明顯。程緯民等[11]以毒結(jié)清口服液干預(yù)Lewis肺癌小鼠，觀察益氣活血祛毒法對血小板活化機(jī)制相關(guān)的CD62p、CD63表達(dá)和vWF水平的影響，結(jié)果顯示毒結(jié)清組的CD62P、CD63以及vWF水平表達(dá)顯著低于化療組(P<0.05)，表明毒結(jié)清口服液能抑制Lewis肺癌小鼠CD62p、CD63表達(dá)，降低vWF水平，從而達(dá)到抗腫瘤轉(zhuǎn)移的目的。吳喆[12]觀察益氣活血方治療晚期NSCLC患者高凝狀態(tài)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組治療后D-二聚體及纖維蛋白原等指標(biāo)較治療前明顯下降(P<0.05)，且同對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示益氣活血方能有效改善晚期NSCLC患者的血液高凝狀態(tài)。

2.3 抑制腫瘤血管生成 Folkman在1971年提出了腫瘤生長依賴血管生成假說，當(dāng)實(shí)體瘤生長至1m3以上時(shí)即需要瘤內(nèi)血管生成，否則腫瘤靜止于休眠狀態(tài)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，而一旦進(jìn)入血管生長期，即迅速生長，其轉(zhuǎn)移潛能也迅即出現(xiàn)。因此腫瘤的生長有賴于充足的血供，阻斷腫瘤的血供能夠抑制腫瘤生長，甚至造成腫瘤細(xì)胞壞死，因此抗腫瘤血管生成治療成為近年來腫瘤研究中的熱點(diǎn)之一。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelia growth factor，VEGF)最早在1983年國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其對骨、肺、腎臟、腦、腫瘤等全身各組織器官血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和趨化有十分明顯的促進(jìn)作用。它通過與血管內(nèi)皮上的特異性受體結(jié)合，具有強(qiáng)大的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加微血管通透性、誘導(dǎo)血管生成等多種功能。而內(nèi)皮抑素(ES)是目前已知的作用最強(qiáng)的血管生成抑制因子。中醫(yī)理論認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致肺癌發(fā)病的重要因素，瘀血、濕毒等諸邪長期為患，邪毒內(nèi)蘊(yùn)阻迫，致使血絡(luò)增生無制，因此多用活血藥物治療腫瘤。臨床研究表明，諸多益氣活血解毒中藥都具有一定抑制腫瘤血管生成的作用。

郝鈺等[13]通過給予Lewis肺癌小鼠益氣活血解毒方腹腔灌藥，觀察肺轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)數(shù)、瘤組織微血管密度(MVD)，免疫組化法和ELISA法分別檢測瘤組織及血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，結(jié)果表明益氣活血解毒方能減少瘤組織中的微血管密度，并降低瘤組織和血清中的VEGF水平。因此益氣活血解毒方有抑制腫瘤血管生成的作用，其作用機(jī)制與減少各類細(xì)胞VEGF的產(chǎn)生有關(guān)。陳慧彬等[14]以扶正散結(jié)湯拆方配伍中藥干預(yù)Lewis肺癌小鼠，觀察不同藥物干預(yù)后肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)數(shù)及腫瘤組織中VEGF、ES、MMP-2的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在抗腫瘤微血管生成機(jī)制方面，四法聯(lián)用具有更優(yōu)的效果。李斐斐等[15]以“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒”為原則制成益肺清化顆粒，觀察其對Lewis肺癌小鼠血清中的血管生成因子：血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、血管抑素(AS)、內(nèi)皮抑素(ES)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益肺清化顆粒能降低VEGF的表達(dá)及提高ES的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮抑瘤作用。

2.4 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能 正常機(jī)體免疫系統(tǒng)具備免疫監(jiān)視功能，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞時(shí)，免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別并通過免疫機(jī)制特異地清除這些腫瘤細(xì)胞，從而預(yù)防腫瘤的發(fā)生發(fā)展。相應(yīng)的，腫瘤細(xì)胞具備免疫逃逸這一基本生物學(xué)特性，能通過多種機(jī)制逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別、監(jiān)視和攻擊，從而得以在機(jī)體內(nèi)部生存和增殖。因此，調(diào)節(jié)人體免疫功能、抑制免疫逃逸成為新興的腫瘤治療熱點(diǎn)。腫瘤對免疫細(xì)胞功能的作用主要體現(xiàn)在對T細(xì)胞、DC細(xì)胞及髓源性抑制性細(xì)胞(MDSCs)等的影響[16]。

研究表明調(diào)節(jié)性T細(xì)胞能通過減少CD8+CTL細(xì)胞等效應(yīng)T細(xì)胞的增殖，抑制樹突細(xì)胞的成熟和抗原遞呈能力，以及參與多細(xì)胞因子的相互作用來遏抑制機(jī)體抗腫瘤的免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長和侵襲。益氣活血解毒中藥對于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善肺癌機(jī)體免疫耐受狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能等方面有積極作用。于明薇等[17]觀察發(fā)現(xiàn)蘇木、黃芪等益氣活血藥能有效減少Lewis肺癌小鼠脾CD4+、CD25+T細(xì)胞數(shù)量，改善小鼠體內(nèi)的免疫耐受狀態(tài)，并通過減少CTLA-4、Foxp3 mRNA表達(dá)來抑制Treg細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制作用。戴新軍等[18]以“益氣解毒”為法組方，觀察補(bǔ)肺解毒湯加減聯(lián)合化療干預(yù)氣陰兩虛型中晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺解毒湯聯(lián)合化療組和化療組治療前后比較，CD4+，CD8+， CD4+/CD8+和自然殺傷(NK)細(xì)胞活性等免疫指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，補(bǔ)肺解毒湯聯(lián)合化療組比化療組免疫力明顯提高。魏自太等[19]以加味黃芪建中湯干預(yù)Lewis肺癌小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組小鼠的趨化因子12(CXCL12)水平遠(yuǎn)低于模型組(P<0.01),說明加味黃芪建中湯能降低微環(huán)境中CXCL12的表達(dá)，抑制腫瘤的生長轉(zhuǎn)移，同時(shí)還有助于防止腫瘤微環(huán)境免疫抑制網(wǎng)絡(luò)的形成。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以探討益氣藥黃芪提取物黃芪多糖在抗腫瘤免疫機(jī)制方面的作用。研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能夠降低荷瘤小鼠的MDSCs比例，抑制細(xì)胞因子IL-10等的分泌，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

3 討 論

腫瘤細(xì)胞必須依賴微環(huán)境才能維持其增殖、遷移及侵襲的特性，同時(shí)其又能夠直接或間接地改變免疫細(xì)胞的特性，抑制其抗瘤作用，使其呈現(xiàn)出有利于腫瘤生長的特點(diǎn)。因此，腫瘤細(xì)胞與微環(huán)境之間存在復(fù)雜的相互作用。研究表明益氣活血解毒法中藥對肺癌微環(huán)境中不同方面均具有干預(yù)作用，這是中醫(yī)藥調(diào)控腫瘤微環(huán)境多靶點(diǎn)優(yōu)勢的體現(xiàn)。但目前研究尚存在諸多不足之處，需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善，如中藥提取加工的過程缺乏統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，中藥給藥方式及給藥途徑局限，以及現(xiàn)有動(dòng)物模型單一不能更好地發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特色等。有待于進(jìn)一步的研究完善?？傊?，益氣活血解毒法中藥確對肺癌微環(huán)境有積極影響，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用，將能更好地指導(dǎo)肺癌的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用。