加速康復(fù)外科在肺切除術(shù)中的應(yīng)用

曾添洋 綜述，陳 力 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 630014)

1997年，KEHLET[1]首次提出快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的概念[1]，通過研究圍術(shù)期應(yīng)激的調(diào)節(jié)機制和手術(shù)刺激相關(guān)的代謝及免疫反應(yīng)的機制，采用一系列措施降低應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)刺激，達到快速康復(fù)的效果[2]。最初這一理念被應(yīng)用于結(jié)直腸外科，近年來逐漸擴展至其他外科領(lǐng)域，包括胸外科、整形外科、婦科、骨科、泌尿外科等，現(xiàn)多稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)。

肺切除術(shù)是胸外科治療肺部疾病常用的手術(shù)方式，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、支氣管袖狀切除及全肺切除等。常見的手術(shù)路徑包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡輔助下手術(shù)和新一代的達芬奇機器人手術(shù)。

對于手術(shù)患者來說，術(shù)后并發(fā)癥嚴重影響患者康復(fù)，導(dǎo)致住院花費增多及住院時間延長，故ERAS在各個學(xué)科應(yīng)用時多采用術(shù)后并發(fā)癥及住院時間來評價患者康復(fù)情況。本文就ERAS在肺切除術(shù)應(yīng)用的最新進展進行綜述。

1 ERAS在肺切除術(shù)中的具體內(nèi)容及措施

ERAS在圍術(shù)期的關(guān)鍵要素是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進術(shù)后恢復(fù)。對于肺切除術(shù)的患者，圍術(shù)期適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锟梢詼p少手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎和膿胸的發(fā)生率[3]。對于有長時間制動、惡性腫瘤、肥胖等深靜脈血栓形成高危因素的患者[4]，一方面鼓勵患者床上活動或早期下床活動，一方面使用低分子肝素、氣體加壓治療、彈力襪等方式預(yù)防血栓形成。除上述優(yōu)化措施外主要還包含以下幾個方面。

1.1術(shù)前優(yōu)化措施

1.1.1風(fēng)險評估及宣傳教育 術(shù)前評估往往可以計算、估計和分析患者的危險因素，使我們有機會優(yōu)化患者術(shù)前并發(fā)癥及各器官功能。仔細地評估患者的心肺功能，使患者可以選擇一個合適的治療方法[5]。研究表明結(jié)直腸手術(shù)的患者，術(shù)前及術(shù)后相關(guān)的宣傳教育可以使住院時間顯著縮短[6]，雖然胸外科尚無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但是告知患者手術(shù)、麻醉及術(shù)后恢復(fù)的詳細信息也許可以減少患者的恐懼和焦慮，加快術(shù)后的恢復(fù)，減少住院時間。

1.1.2運動鍛煉 適度的運動是提高治療效果的其中一個關(guān)鍵因素，SINGH等[7]認為手術(shù)前運動鍛煉可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量[7]。對于胸外科將進行肺切除術(shù)的患者，尤其是術(shù)前肺功能較差者，練習(xí)吹氣球及正確的咳嗽方式有利于促進肺復(fù)張并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3戒煙 有研究表明術(shù)前吸煙與術(shù)后感染、傷口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率呈正相關(guān)[8]。戒煙是肺切除術(shù)特異性的保護措施，ERAS建議手術(shù)患者盡早戒煙，有助于術(shù)后快速康復(fù)。

1.1.4術(shù)前禁食 肺切除術(shù)患者術(shù)前禁食的傳統(tǒng)做法為術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，其目的為保證胃排空，減少誤吸風(fēng)險，但沒有足夠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。研究表明長時間禁食禁飲并不會減少誤吸的發(fā)生率[9]，反而可能引起患者口渴、饑餓及煩躁，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。所以ERAS提倡非糖尿病患者術(shù)前12 h飲800 mL清亮碳水化合物，術(shù)前2～3 h飲400 mL清亮碳水化合物，可以明顯降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率[10]，加快術(shù)后恢復(fù)。

1.2術(shù)中優(yōu)化措施

1.2.1合適的麻醉方式 肺切除術(shù)常用的麻醉方式為雙腔支氣管插管全身麻醉，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，遵照嚴格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，非氣管插管麻醉的安全性與可行性已在一部分肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)中得到證實[11]。非氣管插管麻醉可減少氣管插管和全身麻醉的不良反應(yīng)，如氣管插管相關(guān)的氣道損傷、呼吸機所致的肺損傷、神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)延遲、術(shù)后惡心和嘔吐，使患者達到手術(shù)后快速恢復(fù)的效果。

1.2.2合適的手術(shù)方式及術(shù)中操作 隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術(shù)的成熟，VAST已廣泛應(yīng)用于臨床。越來越多的文獻報道證實VAST肺切除的可行性，歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫的1篇大數(shù)據(jù)配比性分析表明，對于肺葉切除術(shù)的患者，VATS組(2 721例)與傳統(tǒng)開胸組(2 721例)相比術(shù)后并發(fā)癥顯著減少[12]。雖然VATS似乎是ERAS首選的手術(shù)方式，但并不是影響術(shù)后恢復(fù)的惟一要素，手術(shù)時間過長也會增加術(shù)后感染風(fēng)險，從而可能導(dǎo)致住院時間延長[13]，無論是哪種手術(shù)方式，熟練的外科操作技能是外科醫(yī)師必須掌握的。真正的微創(chuàng)并不完全取決于切口的大小，而更多取決于手術(shù)中每一個精準(zhǔn)的操作，最大限度保護余肺功能、盡可能減少出血、縮短手術(shù)時間、避免損傷重要神經(jīng)及胸導(dǎo)管等，才能做到真正意義的減少手術(shù)應(yīng)激。

1.2.3保持體溫 由于麻醉藥物的作用，患者調(diào)節(jié)體溫的生理保護機制遭到破壞，易受手術(shù)室環(huán)境溫度、皮膚或手術(shù)野暴露、輸液溫度、麻醉藥物致血管擴張等因素影響。部分手術(shù)困難的肺切除術(shù)手術(shù)時間較長，如不進行干預(yù)，易出現(xiàn)低體溫。一旦體溫過低，可能導(dǎo)致生物酶活性改變進而引起代謝及凝血功能異常，術(shù)中失血量增加，術(shù)后輸血需求增加，傷口愈合時間延長、感染風(fēng)險增加、心血管意外風(fēng)險更高[14],甚至延長住院時間。建議通過提高環(huán)境溫度、適當(dāng)加溫輸注的液體、使用加溫毯和暖風(fēng)機等多種方式來預(yù)防低體溫的發(fā)生[15]。

1.2.4肺保護性通氣 目前單肺通氣仍是大多數(shù)肺切除術(shù)所必需的，ERAS強調(diào)肺保護性通氣旨在盡可能減少呼吸道并發(fā)癥和急性肺損傷[16]。主要措施包括適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎杭靶〕睔饬客?，適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎梢允垢嗟姆闻蓍_放，從而減少肺泡反復(fù)塌陷引起的肺損傷，小潮氣量的應(yīng)用可以降低氣道壓及減少炎性反應(yīng)[17]。

1.3術(shù)后優(yōu)化措施

1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛 良好的鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心理念之一。目前主張預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛旨在減輕圍術(shù)期刺激的影響，降低疼痛程度，減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求[18]。多模式鎮(zhèn)痛是指可聯(lián)合使用多種不同機制的鎮(zhèn)痛方法，如胸段硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯，阿片類、NSAIDs等[19]，根據(jù)患者需求個體化用藥可以達到更好的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉和手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，增加住院費用[20]。建議盡可能減少吸入麻醉藥和阿片類藥物的使用、使用預(yù)防性止吐藥物等方式降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，使患者早期經(jīng)口進食，加快患者恢復(fù)。

1.3.3早期拔管 早期拔除胸腔引流管(胸管)與尿管。胸管的管理是ERAS在肺切除術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一，留置胸管的時間直接影響術(shù)后住院時間與住院費用，不幸的是，胸管的拔除時機仍未達成共識。對沒有漏氣、乳糜胸、胸腔出血、感染等并發(fā)癥的患者，復(fù)查胸片提示患側(cè)肺復(fù)張好的情況下，臨床研究多以胸腔引流量決定是否拔除胸管，一般認為胸腔引流量小于150 mL/24 h拔除胸管是安全的[21]。近年來越來越多的研究表明高于這一標(biāo)準(zhǔn)時拔除胸管也是安全的，從小于或等于200 mL/24 h[22]，到小于或等于300 mL/24 h[23]，再到小于或等于400 mL/24h[24]，甚至小于或等于500 mL/24 h[25]，早期拔除胸管可以縮短術(shù)后住院時間，減輕術(shù)后疼痛，減少住院費用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。長期留置導(dǎo)尿可增加尿路感染的風(fēng)險，影響術(shù)后早期下床活動。對于肺葉切除術(shù)的患者，早期拔除尿管與常規(guī)留置尿管相比，尿潴留(P=0.433)和尿路感染的發(fā)生率(P=0.050)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者舒適度更好且可以縮短住院時間(P=0.004)，有利于快速康復(fù)[26]。

1.3.4早期進食 術(shù)后營養(yǎng)支持強調(diào)經(jīng)口進食作為首要選擇，術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后即可少量飲水，術(shù)后次日即可開始進流質(zhì)飲食，加快腸道功能恢復(fù)，盡量避免對靜脈營養(yǎng)的依賴。腸內(nèi)營養(yǎng)可以調(diào)整腸道菌群，減少菌群紊亂導(dǎo)致的腸道細菌易位。待腸功能恢復(fù)正常后，營養(yǎng)支持的目的即轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁I養(yǎng)物質(zhì)，促進患者體質(zhì)恢復(fù)[27]。

1.3.5早期活動 術(shù)后長期臥床不僅影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致深靜脈血栓形成風(fēng)險增加，還可能導(dǎo)致肺復(fù)張不良，增加肺部感染的風(fēng)險。早期下床活動可以改善術(shù)后肺功能的恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生率[28]。

2 ERAS在肺切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著ERAS理念的推廣，ERAS在肺切除術(shù)中的應(yīng)用也取得了顯著的效果。張銀文等[29]觀察了ERAS在VAST肺切除術(shù)的應(yīng)用效果，對快速康復(fù)組的患者采用了術(shù)前宣教、術(shù)中微創(chuàng)操作、術(shù)后早期活動及進食等措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組(21.3%vs. 33.3%，P<0.05)，住院時間(6.09 dvs. 8.83 d，P<0.05)及住院費用(36 736.28元vs. 43 706.08元，P<0.05)也明顯少于對照組。據(jù)最近的國外文獻報道，PACI等[30]探討了ERAS理念在肺切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的可行性及其對經(jīng)濟的影響，研究比較了ERAS組(75例)和傳統(tǒng)護理組(58例)的住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率及總費用。結(jié)果顯示ERAS的應(yīng)用不僅可以縮短住院時間(4 dvs. 6 d，P<0.01)、減少總并發(fā)癥發(fā)生率(32%vs. 52%，P=0.02)，還可以節(jié)約總費用(15 799美元vs. 11 402美元)。MADANI等[31]將ERAS應(yīng)用于開胸肺葉切除術(shù)的患者，ERAS組(107例)患者與傳統(tǒng)護理組(127例)患者相比，住院時間顯著縮短(6.0 dvs. 7.0 d，P<0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率也顯著減少(37%vs. 50%，P<0.05)。

ERAS的實施依賴于標(biāo)準(zhǔn)化的路徑、多學(xué)科團隊協(xié)作和ERAS理念的普及。ERAS的內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域，各領(lǐng)域的專業(yè)人員如外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、專科護士、營養(yǎng)醫(yī)師和康復(fù)治療師等相互協(xié)作，為患者提供專業(yè)的外科治療和最好的臨床護理，最終取得快速康復(fù)的效果。ERAS的具體措施并不是一成不變的，而是隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展而不斷更新，還需更多的前瞻性隨機對照實驗來支持補充其觀點。根據(jù)國內(nèi)最新的調(diào)查分析，ERAS在胸外科的應(yīng)用仍是理論大于實踐,主要原因是缺乏規(guī)范和共識[32]，希望可以結(jié)合肺切除術(shù)的特點制訂相應(yīng)的ERAS標(biāo)準(zhǔn)化流程，從而應(yīng)用于臨床，使廣大患者受益。

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