一體化管理體制下鄉(xiāng)村醫(yī)生的選擇困境

侯東棟

(中山大學南方學院，廣東 廣州 510970)

以2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標志，國家啟動新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，目標是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2010年，為貫徹落實新醫(yī)改的各項舉措，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》，開始大力支持村衛(wèi)生室建設(shè)。此輪改革對農(nóng)村主要有3個方面的影響：一是城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目；二是建立以縣級醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；三是加快基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，對農(nóng)村直接有影響的就是新農(nóng)合和貧困人口的醫(yī)療救助[1]。2016年12月國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提出：“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力……鼓勵有條件的地方實施鄉(xiāng)村一體化管理[2]。”農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)狀況在7年時間里發(fā)生了巨大變化。當前，在各級政府的引導下農(nóng)村醫(yī)改正逐步推進，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理(以下統(tǒng)稱一體化管理)逐步健全，標準化村衛(wèi)生室建設(shè)日趨完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的合作競爭機制和參與退出機制逐步建立，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境得以優(yōu)化，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的垂直關(guān)系得以理順，同時初步破解了原有個體診所時期“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，鞏固了新農(nóng)合制度的實施。與此同時，一些深層次矛盾和問題也愈發(fā)凸顯，成為阻礙醫(yī)改持續(xù)有效推進的瓶頸。本文將鄉(xiāng)村醫(yī)生視為一體化管理政策的執(zhí)行者和利益相關(guān)者，對如何推動一體化管理體制下村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生更好發(fā)展進行了探討。

1 一體化管理體制下鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)“困惑”

一體化管理實施后，在各級政府資金支持下，村莊建起標準化村衛(wèi)生室。符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生須進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)診療，政策上不再允許其經(jīng)營原有個體診所。這從根本上改變了鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式，使鄉(xiāng)村醫(yī)生由個體診所下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)榇逍l(wèi)生室下的按處方量績效；鄉(xiāng)村醫(yī)生從個體經(jīng)營者變?yōu)楣卜?wù)的提供者，這對鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生了深刻影響。而在擁有較多鄉(xiāng)村醫(yī)生的F村則出現(xiàn)了村衛(wèi)生室難以為繼的局面，在一體化管理實施中較有代表性，以下列舉一份相關(guān)訪談材料。

F村位于華北某省會城市郊區(qū)，常住人口7000人左右，經(jīng)濟較為發(fā)達。原有個體診所6個，分布村莊各處；集體建起標準化村衛(wèi)生室后，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生“放棄”原有個體診所，進入村衛(wèi)生室診療行醫(yī)。對F村一位村衛(wèi)生室負責人進行了如下訪談。

筆者：您感覺村衛(wèi)生室硬件設(shè)備和您的診所相比有什么變化嗎？

負責人：國家給衛(wèi)生室配備了常用醫(yī)療設(shè)備，和家里的診所比好多了。

筆者：人員構(gòu)成怎么樣呢？

負責人：8個人，4個看病，剩下的一個抓藥，一個核算，一個打針，一個化驗。

筆者：怎么合并到一塊呢？

負責人：上級要求必須合并，不合并不給村民報銷。

大隊(指村委會)也多次要求合并，縣里和鄉(xiāng)里

會下來檢查。

筆者：收入和以前相比有變化嗎？

負責人：比原來的收入落了一大截……衛(wèi)生室公共衛(wèi)生費太少，“藥補”發(fā)放時間不明確……如果家里的診所不營業(yè)(指其個體診所)，只在這衛(wèi)生室里工作，一年到頭也就3萬來塊錢。

筆者：現(xiàn)在家里的診所營業(yè)，不怕上面來查嗎？

負責人：查就暫時停幾天……

筆者：您作為村衛(wèi)生室的負責人在這里面工作順利嗎？

負責人：不好做。今年打算考下“全科醫(yī)生證”，就不在這做了。收入太低，衛(wèi)生室人員復(fù)雜，不好管理。說是負責人，沒什么權(quán)力，不能懲罰，不能辭退……大家又都是村里的鄉(xiāng)親，批評誰也不好……

村衛(wèi)生室負責人的態(tài)度代表了一批鄉(xiāng)村醫(yī)生的感受，也較為深刻地反映出村衛(wèi)生室在建設(shè)和管理上遭遇的瓶頸。在建立起標準化村衛(wèi)生室后，鄉(xiāng)村醫(yī)生原有個體診所大多沒有停業(yè)，仍在為農(nóng)村居民診療，導致一體化管理艱難推進。鄉(xiāng)村醫(yī)生對村衛(wèi)生室的硬件建設(shè)多持肯定態(tài)度：每位鄉(xiāng)村醫(yī)生有獨立診室，配有獨立的注射室、藥房、核算室等；配備了基本的醫(yī)療器械、消毒和輸氧設(shè)備等；F村的衛(wèi)生室還配備了相應(yīng)的檢驗設(shè)備。與此同時，村衛(wèi)生室開始全面承擔農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括農(nóng)村居民的孕檢、嬰幼兒防疫、傳染病防治、老年體檢、建立健康檔案等，這一點亦得到鄉(xiāng)村醫(yī)生的認可。除此之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生有了更多“困惑”：

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在村衛(wèi)生室內(nèi)執(zhí)業(yè)，收入水平較低

鄉(xiāng)村醫(yī)生直言：“村衛(wèi)生室沒有吸引力，高風險，低收入，工作強度大，休息時間少……”鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認為在村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)收入低于其原經(jīng)營個體診所；在收入較低的情況下，還要承擔除診療之外的公共衛(wèi)生服務(wù)，和個體診所時期的勞動強度相比，村衛(wèi)生室內(nèi)的工作量要大得多。收入偏低是鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)維系其原有個體診所經(jīng)營的深刻原因。這也直接導致了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定——一些較為年輕的醫(yī)生在努力爭取更多發(fā)展機會，而不愿留在農(nóng)村工作。其他地區(qū)亦有鄉(xiāng)村醫(yī)生改行或自立門戶情況出現(xiàn)[3]。

就調(diào)查情況來看，當前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入由兩部分構(gòu)成，一部分是村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生補助(即政府對實行一體化管理并實施藥品零差率銷售的村衛(wèi)生室，按本村戶籍人口每人每年給予4元補助——各地區(qū)補助政策不盡一致且會滾動增加)和“藥補”(即基層基本藥物零差率銷售補償。實行藥品零差率銷售后，政府補貼給村衛(wèi)生室用以維持經(jīng)營的那一部分費用——政府對一地區(qū)基本藥物控制總額度的10%左右作為零差率銷售的補助)。另一部分是其原有個體診所收入，如圖1。

鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，公共衛(wèi)生費太少，“藥補”發(fā)放不及時不穩(wěn)定；部分地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生亦對此有同感：基本藥物補助難以足額落實到位[4]。在績效方面，對于承擔日常診療的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各個村衛(wèi)生室大多采用了將所開處方數(shù)量和所開藥品多寡進行結(jié)合；對于那些并不承擔診療，只負責抓藥或注射、核算的鄉(xiāng)村醫(yī)生，績效上要低于日常診療的醫(yī)生。如何對這些補助進行分配，是村醫(yī)之間矛盾較為尖銳之處。

圖1 現(xiàn)階段鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成示意圖

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨新的執(zhí)業(yè)狀態(tài)和模式

部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認為“合并”本身就有“強制”色彩。部分地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至抵制合并，拒絕去村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)診療。這為鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的協(xié)作關(guān)系難以建立埋下了伏筆。鄉(xiāng)村醫(yī)生談到在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)帶有不同程度的抵觸情緒：一是收入減少；二是束縛較多——鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一到村衛(wèi)生室工作和以往單個鄉(xiāng)村醫(yī)生“單打獨斗”相比，不如原先自由。與此同時，本是競爭對手的鄉(xiāng)村醫(yī)生，現(xiàn)在要建立更傾向于協(xié)作性質(zhì)的關(guān)系，同樣需要村醫(yī)去適應(yīng)。個體診所執(zhí)業(yè)情況下，村醫(yī)個人沒有必要處理和其他村醫(yī)的關(guān)系，包括人際關(guān)系、經(jīng)濟關(guān)系、合作關(guān)系以及和村民之間的關(guān)系等；而在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)增添了諸多關(guān)系要處理，更有甚者，出現(xiàn)了因矛盾突出導致上級要求停業(yè)整頓的情況。村醫(yī)之間的矛盾在訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村干部時得到了不同程度的印證。

1.3 村衛(wèi)生室藥品難以配齊，廉價藥稀缺

按照要求，村衛(wèi)生室應(yīng)配備基本藥物目錄的藥品和該省增補藥品。而現(xiàn)實中，村衛(wèi)生室本應(yīng)配備的部分藥品難覓蹤跡，而這些稀缺藥品往往是廉價藥品。這也給鄉(xiāng)村醫(yī)生原有個體診所能夠繼續(xù)經(jīng)營創(chuàng)造了條件。個體診所的藥品不需經(jīng)政府統(tǒng)一招標購買，這就使其有較為廣闊的購藥渠道，在村衛(wèi)生室沒有的部分廉價常用藥品，卻能在鄉(xiāng)村醫(yī)生的個體診所中買到。而在了解村衛(wèi)生室藥品價格較高的原因時，鄉(xiāng)村醫(yī)生也給出了自己的回答：藥品是零差率銷售，統(tǒng)一進貨、統(tǒng)一定價。而在一些地區(qū)出現(xiàn)了村衛(wèi)生室貫徹基本藥物制度不徹底，鄉(xiāng)村醫(yī)生一手拿補貼，一手高價賣藥[5]的情況。

2 一體化管理體制下農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境的調(diào)整與對立

在建立了標準化村衛(wèi)生室后，鄉(xiāng)村醫(yī)生基于對收入的考量，仍舊經(jīng)營原有個體診所，導致了政策異化。這使農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境出現(xiàn)了戲劇性局面：一個村莊里有1個集體所有的村衛(wèi)生室和若干個個體診所共同在提供醫(yī)療服務(wù)；而提供醫(yī)療服務(wù)的人，是同樣的鄉(xiāng)村醫(yī)生。農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境的劇烈變化，使得原有格局出現(xiàn)了復(fù)雜的調(diào)整和對立。這種局面的出現(xiàn)，正是以鄉(xiāng)村醫(yī)生為中心的“博弈”所導致的結(jié)果，如圖2。

圖2 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)狀示意圖

2.1 村衛(wèi)生室和個體診所的對立

一體化管理實施后，原有的農(nóng)村“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀被打破，村衛(wèi)生室的藥品由上級統(tǒng)一安排，納入上級財政。這意味著鄉(xiāng)村醫(yī)生通過出售藥品取得的那部分收入被轉(zhuǎn)移，直接導致其收入減少，抵觸情緒明顯，工作積極性降低。于是出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生“身在曹營心在漢”的情況，即形式上，鄉(xiāng)村醫(yī)生集中合并到村衛(wèi)生室行醫(yī)診療，而實質(zhì)上，原有的個體診所依舊受村醫(yī)“遙控”。農(nóng)村居民就診時，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往會建議患者不在村衛(wèi)生室開藥，而是去其原有個體診所拿藥，借以維系其以藥養(yǎng)醫(yī)，避免收入降低。村醫(yī)原有的個體診所成為其“指定藥房”，以此來彌補收入的不足。而村衛(wèi)生室的藥品因無人問津而被束之高閣，最終形成村衛(wèi)生室和“指定藥房(即鄉(xiāng)村醫(yī)生原有的個體診所)”鼎立的局面。在這一點上，原本應(yīng)該相互監(jiān)督的鄉(xiāng)村醫(yī)生，卻達成了驚人的默契，各自保留其原有個體診所，互相默認、互不干涉。另一方面，個體診所的藥品來源缺乏監(jiān)管，質(zhì)量難以保證。這樣下來，藥販子在農(nóng)村的市場得以維系。

周曉爽[6]等的調(diào)研指出：村衛(wèi)生室藥價雖便宜，但患者常用藥并不在目錄內(nèi)。李坤[7]等的調(diào)研指出：因招標采購制度不健全可能導致村衛(wèi)生室藥價虛高。宋朝陽的調(diào)研認為：標準化村衛(wèi)生室建設(shè)并未帶來藥品價格下降；并進一步指出，外在形式的規(guī)范并不是百姓能夠受益的主要方面，村民擔心的還是醫(yī)生的能力和醫(yī)療方面的開支[8]。而在筆者調(diào)研的80余位村民中，近70%的村民出于對村醫(yī)的信任和藥價的低廉，選擇去個體診所拿藥；另25%的村民因村衛(wèi)生室可報銷，在村衛(wèi)生室拿藥；只有5%的村民擔心藥品安全，選擇在村衛(wèi)生室拿藥。這種情況直接導致農(nóng)村“醫(yī)藥分離”流于形式，并與政策出發(fā)點嚴重背離，致使農(nóng)村居民權(quán)益受損。

2.2 農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室就診時的尷尬

個體診所情況下，村醫(yī)分散在村落各個地方，農(nóng)村居民基于路途遠近和對醫(yī)生的認同形成了對某一診所的青睞。而村衛(wèi)生室實行集中行醫(yī)，村衛(wèi)生室成為統(tǒng)一診療場所。這導致原有格局被打破，農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室面臨多重求醫(yī)選擇；然而，農(nóng)村的熟人社會則消解了選擇的自主性。村醫(yī)本是農(nóng)村居民一員，患者和村醫(yī)之間是相互熟識的，導致農(nóng)村居民求醫(yī)選擇過程中需考量“面子”因素，原有較為固定的關(guān)系面臨重新調(diào)整。農(nóng)村居民對村醫(yī)診療水平的評價，直接決定了村醫(yī)的收入，這加劇了村醫(yī)之間的相互競爭；而村醫(yī)短時間內(nèi)穩(wěn)定的醫(yī)療水平與村衛(wèi)生室內(nèi)愈演愈烈的競爭形成了一對矛盾。為了維系較多農(nóng)村居民青睞，村醫(yī)只能依靠其熟人網(wǎng)絡(luò)擴大自己的影響力，使農(nóng)村居民陷入尷尬境地，無益于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的實質(zhì)改善。

2.3 村衛(wèi)生室內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生難以共事，矛盾凸顯

村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生之間更多應(yīng)是合作伙伴關(guān)系，然而“指定藥房”的存在，使這種合作關(guān)系流于形式。在統(tǒng)一診療的情況下，每位鄉(xiāng)村醫(yī)生能憑借所開處方拿到績效工資，亦能在其“指定藥房”中拿到出售藥品的中間收益，導致競爭態(tài)勢有增無減。在原個體經(jīng)營下，村醫(yī)之間互不干涉，各自行醫(yī)；而集中行醫(yī)環(huán)境下，村醫(yī)之間的矛盾愈加凸顯。如通過村委會干預(yù)，村衛(wèi)生室從原有村醫(yī)中選拔并確立衛(wèi)生室負責人，獲得村委會及村民認可的村衛(wèi)生室負責人，從村醫(yī)的原有平等競爭關(guān)系中衍生出了上下級管理關(guān)系。這導致村衛(wèi)生室的村醫(yī)平日互不服氣，遇事互相拆臺，村衛(wèi)生室負責人的很多工作難以開展，國家政策大打折扣。從鄉(xiāng)村干部和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解到一些鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的矛盾更為尖銳：有的是村衛(wèi)生室內(nèi)部無法正常經(jīng)營，核算屢出問題；有的是鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的分工始終無法明確，導致村民不滿；有的是不聽負責人安排，不遵從衛(wèi)生室制度等等，甚至有的導致衛(wèi)生室多次停業(yè)整頓。這些矛盾，從農(nóng)村居民那里亦得到印證[9]。

3 尊重鄉(xiāng)村醫(yī)生主體性，推動一體化管理有效實施

尊重鄉(xiāng)村醫(yī)生的主體性，是政策能夠有效推進的關(guān)鍵。面對各級政府和農(nóng)村集體組織，鄉(xiāng)村醫(yī)生屬于弱勢方，他們必須執(zhí)行政策。但他們在面對既有利益格局進行調(diào)整時，保障其參與農(nóng)村醫(yī)改的積極性是政策執(zhí)行下去的“活水”。一體化管理政策實施7年，農(nóng)村個體診所仍舊以“暗度陳倉”的形式存在，一定程度而言，這是鄉(xiāng)村醫(yī)生的“無聲”意見。農(nóng)村醫(yī)改艱難推行，鄉(xiāng)村醫(yī)生消極抵制，最終導致村衛(wèi)生室醫(yī)、藥問題層出不窮且五花八門，這既與農(nóng)村社會利益結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜密切相關(guān)，又和法律與政策的執(zhí)行力度不一且總體偏軟[10]導致在一些環(huán)節(jié)中政府責任缺位緊密相連。所以，尊重鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，更好發(fā)揮政府主導作用，就需強化村衛(wèi)生室對鄉(xiāng)村醫(yī)生的吸引力。

3.1 逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平

在以往競爭中處于劣勢的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)并無明顯抱怨；而在以往競爭中處于優(yōu)勢的鄉(xiāng)村醫(yī)生，對收入水平提出了較高的要求。朱敏[11]等在其調(diào)研中指出：村衛(wèi)生室流出人員數(shù)量多于流入人員，表現(xiàn)為凈流出；其中一個重要原因系收入水平低導致的辭職流出。甚至在農(nóng)村由于村醫(yī)的工作待遇差以及不具備專業(yè)知識技能，導致極少有青少年愿意選擇這份職業(yè)[12]。針對上述情況，政府應(yīng)出臺相關(guān)政策：①有步驟提高公共衛(wèi)生補助費用，除省、市、縣三級政府共同籌資并滾動增加外，應(yīng)鼓勵有條件地區(qū)擴大公共衛(wèi)生補助費用向社會籌措資金，努力實現(xiàn)公共衛(wèi)生補助費用籌資渠道多元化。逐步提高績效工資比例，讓技術(shù)骨干的勞動價值得到充分體現(xiàn)[13]。②逐步解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔農(nóng)村的基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，經(jīng)歷從赤腳醫(yī)生的清貧到個體經(jīng)營的積累再到集體經(jīng)營的公共服務(wù)，給予其養(yǎng)老方面的安全感，不僅能穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療隊伍，還能對外產(chǎn)生吸引力，招攬更多人才扎根服務(wù)農(nóng)村。③注重精神獎勵。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村社會精英的一部分，救死扶傷、懸壺濟世是大多數(shù)醫(yī)生的追求。這就有必要從精神上給予那些努力工作、扎實為農(nóng)村基層服務(wù)并做出貢獻的鄉(xiāng)村醫(yī)生相應(yīng)精神獎勵，強調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生的精神價值追求。

3.2 加強村衛(wèi)生室制度建設(shè)

村衛(wèi)生室制度建設(shè)關(guān)系到其能否真正有效承擔起農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，關(guān)系到鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的關(guān)系能否在協(xié)作基礎(chǔ)上合理競爭，關(guān)系到現(xiàn)行和后續(xù)政策能否持續(xù)發(fā)揮效果。更好地確立鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的合作關(guān)系，應(yīng)注重發(fā)揮政策實施各相關(guān)方的作用。各級政府和村集體組織、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，在村衛(wèi)生室建設(shè)上負有重要責任。首先應(yīng)做好政策宣講解釋，強化鄉(xiāng)村醫(yī)生對政策的掌握，使其切實把握政策具體內(nèi)容，了解政府初衷，消減鄉(xiāng)村醫(yī)生對“強制合并”詬病。其次，可通過各種途徑融通鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的不同意見，使之求同存異。村集體組織可以第三方介入的形式，能更好地紓解鄉(xiāng)村醫(yī)生之間各種關(guān)切和真實訴求，起到斡旋和調(diào)解的角色，有利于矛盾解決；亦能加強鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的情感溝通，構(gòu)建互信的關(guān)系格局。再次，應(yīng)明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責人的監(jiān)督管理職能，使其有責有權(quán)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是村衛(wèi)生室的直接管理方和責任方，應(yīng)切實強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的制度引導和規(guī)范化建設(shè)，保障其權(quán)責統(tǒng)一。村衛(wèi)生室負責人是鄉(xiāng)村醫(yī)生中的一員，亦在村衛(wèi)生室中享有一定監(jiān)管權(quán)，是推進協(xié)作關(guān)系建立的主導方。其在加強制度建設(shè)和暢通協(xié)作關(guān)系方面，發(fā)揮著重要作用。一些學者亦提出賦予村衛(wèi)生室負責人一定的權(quán)利，包括懲戒乃至開除的人事權(quán)，借以推動鄉(xiāng)村醫(yī)生之間合作關(guān)系的建立。最后，應(yīng)激發(fā)農(nóng)村居民參與醫(yī)改政策落實，如果發(fā)揮好鄉(xiāng)村居民對村衛(wèi)生室的監(jiān)管作用，將起到事半功倍的效果[14]。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)做好村衛(wèi)生室內(nèi)部分工和各項制度建設(shè)。村衛(wèi)生室建成后，鄉(xiāng)村醫(yī)生由以前的“全科醫(yī)生”(承擔診療、抓藥注射、收費等)轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚囟I(yè)務(wù)“?？漆t(yī)生”(做了明確具體的分工)。分工往往也是鄉(xiāng)村醫(yī)生矛盾產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。承擔核算、抓藥注射等業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生因收入較低往往不愿協(xié)作。如因多個診室診療后，需注射治療的病患全都集中到注射室，導致村衛(wèi)生室的注射室常常人滿為患，患者等待時間較長，承擔注射業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量太大。這在以往個體診所情況下很少發(fā)生。故應(yīng)增加注射室人力來緩解此類問題，可由各鄉(xiāng)村醫(yī)生輪班承擔注射業(yè)務(wù)，借以增加注射室人力。另一方面，應(yīng)著重優(yōu)化村衛(wèi)生室財務(wù)核算制度。村衛(wèi)生室雖有自身獨立的核算體系，并由專門的鄉(xiāng)村醫(yī)生負責，但往往在財務(wù)核算上狀況頻發(fā)，這也是村醫(yī)之間相互猜忌不滿的重要因素。應(yīng)鼓勵有條件地區(qū)由農(nóng)村集體組織或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派專員承擔村衛(wèi)生室財務(wù)核算業(yè)務(wù)，規(guī)避鄉(xiāng)村醫(yī)生之間猜忌，亦能使財務(wù)專員和鄉(xiāng)村醫(yī)生之間形成制衡，抑制潛在灰色地帶。

3.3 逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療水平

推進鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育、流動機制和交流機制的建設(shè)。政策的核心是為改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，使農(nóng)村居民能夠享受到更好的服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)的提升，是能夠提供更好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心。建議：①應(yīng)著力強化鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合水平的提高，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生良莠不齊的局面。一方面，可加大鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓，去正規(guī)醫(yī)院學習進修，提高水平；將與醫(yī)學相關(guān)的其他知識亦納入到鄉(xiāng)村醫(yī)生學習的范圍中。另一方面，鼓勵有條件的高校、醫(yī)院派駐人員到農(nóng)村去，為基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)注入新鮮血液。亦可以通過多種形式，實現(xiàn)政府和民間組織的互動聯(lián)合，借助民間組織的力量，為農(nóng)村提供更多的醫(yī)療資源。②著力建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的流動機制。流動創(chuàng)造活力，達到一定標準的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)給予其自由流動的渠道，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院等自由流動。這不僅穩(wěn)定了基層醫(yī)療機構(gòu)的人才隊伍，更為縣鄉(xiāng)提供了人才補給的渠道。有條件的地區(qū)，在各級監(jiān)管的前提下應(yīng)試點允許具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村自由執(zhí)業(yè)。建議掌控新農(nóng)合基金的衛(wèi)生部門，賦予所有村醫(yī)都有使用新農(nóng)合基金的資格[15]。③通過交流機制增進鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的了解和互助。一些年長的鄉(xiāng)村醫(yī)生雖在經(jīng)驗上處于優(yōu)勢，但接受新事物較慢，如使用電腦、記錄檔案等工作上較為低效；年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生有著較為扎實的學科背景和學習經(jīng)歷，應(yīng)鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生之間研討交流，提升自身綜合水平。通過學習交流，強化各個鄉(xiāng)村醫(yī)生的專長和特色，形成每位鄉(xiāng)村醫(yī)生的擅長領(lǐng)域，初步建設(shè)分科診治，既能普惠農(nóng)村居民，給其更多選擇，亦能降低村醫(yī)對病患的爭奪，推進農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

在一些人口規(guī)模大、村民居住集中且鄉(xiāng)村醫(yī)生較多的農(nóng)村，就需格外考量鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益關(guān)切和協(xié)作關(guān)系。上述提到的F村在實施一體化管理過程中出現(xiàn)的問題，只是農(nóng)村醫(yī)改進程中的的一小部分，由于全國各地情況和政策不盡一致，F(xiàn)村出現(xiàn)的問題不一定都會出現(xiàn)。而究其各種問題出現(xiàn)的原因在于：農(nóng)村利益結(jié)構(gòu)不斷復(fù)雜和鄉(xiāng)村醫(yī)生高度的同質(zhì)性是當前村衛(wèi)生室出現(xiàn)各類問題的內(nèi)在原因，一些政府部門貫徹政策缺乏創(chuàng)新且監(jiān)管不力則是其外部因素。只有尊重我國農(nóng)村社會的客觀實際和鄉(xiāng)村醫(yī)生的切身利益，方能更好推動一體化管理有效實施。

[1]李 華，俞 衛(wèi).政府衛(wèi)生支出對中國農(nóng)村居民健康的影響[J].中國社會科學，2013，(10)：41-60.

[2]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]佚 名.村衛(wèi)生室合并之后，有的醫(yī)生竟然去送煤氣了！[EB/OL].(2017-03-20).http：//www.ctoutiao.com/145252.html.

[4]張 良，趙紅旗.農(nóng)村醫(yī)改，紅利都去哪兒了[N].法制日報社區(qū)版，2015-08-02(01).

[5]劉一鳴.衛(wèi)生室藥房的秘密[N].瀏陽日報，2014-05-06(A05).

[6]周曉爽.基本藥物零差率銷售對降低醫(yī)藥費用的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，(8)：50-52.

[7]李 坤.我國村衛(wèi)生室藥品管理現(xiàn)狀研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2016，(3)：4-6.

[8]宋朝陽.保定市鄉(xiāng)村個體診所合并問題個案研究[J].保定學院學報，2016，(3)：122-126.

[9]候東棟.政府—村醫(yī)—農(nóng)民：農(nóng)村個體診所合并后的博弈[J].常州工學院學報(社科版)，2013，(4)：86-89.

[10]劉炫麟.鄉(xiāng)村醫(yī)生補助的現(xiàn)狀、問題與對策研究[J].衛(wèi)生軟科學，2015，(6)：360-362.

[11]朱 敏.我國村衛(wèi)生室人員流動現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，(6)：1024-1026.

[12]彭迎春.村醫(yī)視角下的村衛(wèi)生室生存及發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學與社會，2012，(3)：8-12.

[13]王 偉.深入推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理面臨的困境與對策研究[J].河北醫(yī)藥，2013，(19)：3006-3007.

[14]李葆華，陳海華.某市鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化調(diào)查[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，(12)：1497-1500.

[15]張功震.鄉(xiāng)村醫(yī)生私有化行醫(yī)論[J].醫(yī)學與哲學，2015，(8)：57-58.