小型民營醫(yī)療機構醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境調查

陸 方，黃 穎，林振平

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.南京市衛(wèi)生監(jiān)督所，江蘇 南京 210003)

良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境對于醫(yī)務人員提供服務和患者治療均有積極的影響[1]。近年來，醫(yī)患關系緊張，惡性傷醫(yī)事件時有發(fā)生，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不容樂觀。執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化不僅使醫(yī)務人員身心受到傷害，也給患者帶來極大的安全隱患[2]，日益成為社會關注的熱點問題。有研究表明醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的健康與否與工作滿意度、離職率、患者安全與預后等存在緊密聯系[3]。由于對執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿，醫(yī)務人員正加劇流失[4-6]，這將嚴重影響我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。現有研究中對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的關注不多，且多是對公立醫(yī)院醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的探討[7]，而針對民營醫(yī)療機構的醫(yī)務人員的分析明顯不足。本文立足小型民營醫(yī)療機構的醫(yī)務人員，調查了解他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境現狀，分析存在的問題，探討其影響因素，為改善醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境，構建和諧醫(yī)患關系提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象及內容

南京市基層民營醫(yī)療機構共計504家(包括8個城區(qū)和1個縣區(qū))，其中，門診部61家，診所443家。本研究將南京市民營門診部和醫(yī)保定點診所全部納入調查范疇內，余下診所按照隨機數字表隨機抽取約 1/3。2014-2016年共調查186家基層民營醫(yī)療機構的醫(yī)務人員557人。主要調查醫(yī)務人員的個人基本信息、患者和社會對醫(yī)務人員的尊重、醫(yī)務人員的社會地位、患者的信任程度、患者滿意度及對醫(yī)患關系的評價等。

1.2 分析方法

利用SPSS 21.0軟件進行數據處理和分析。應用描述性統(tǒng)計分析醫(yī)務人員的個人基本情況；應用卡方檢驗分析和比較不同類型機構醫(yī)務人員關于患者對其尊重度、信任度、滿意度的看法及對醫(yī)患關系的評價；應用Ordinal回歸分析醫(yī)務人員對醫(yī)患關系評價的影響因素等。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共調查醫(yī)務人員557人。其中，男性占41.29%，女性占58.71%；30歲及以下者占28.05%，31～40歲者占20.77%，41～50歲者占12.57%，51～60歲者占14.39%，61歲及以上者占24.2%；未婚者占20.72%，已婚者占76.04%，離婚者占2.52%，喪偶者占0.72%；初中及以下者占3.78%，高中、中?；蛑屑颊哒?9.10%，大專者占49.73%，本科者占22.52%，碩士及以上者占4.86%；年收入10,000元及以下者占6.92%，10,001～20,000元者占10.47%，20,001～30,000元者占33.00%，30,001～40,000元者占24.31%，40,001～50,000元者占13.04%，50,001～100,000元者占9.49%，100,001及以上者占2.77%。

調查對象中，按工作機構類型分，綜合門診部工作者占10.41%，?？崎T診部工作者占21.01%，個體診所工作者占68.58%；按工作年限分，10a及以下者占38.03%，11～20a者占15.72%，21～30a者占13.35%，31～40a者占17.37%，41a及以上者占15.54%；按從事專業(yè)分，臨床治療專業(yè)者占56.52%，護理專業(yè)者占28.44%，檢驗專業(yè)者占1.81%，藥劑專業(yè)者占3.08%，其他專業(yè)者占10.14%；按職稱分，無職稱者占11.35%，士級職稱者占19.28%，師(初)級職稱者占30.09%，中級職稱者占29.73%，副高職稱者占7.39%，正高職稱者占2.16%；按執(zhí)業(yè)資格分，無執(zhí)業(yè)資格者占8.29%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占43.96%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占4.86%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占8.83%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占1.08%，注冊護士占27.39%，其他執(zhí)業(yè)資格者占5.59%；每周工作時間32h及以下者占14.85%，33～40h者占29.31%，41h及以上者占55.84%。

2.2 患者對醫(yī)務人員的尊重度評價

調查顯示，在患者對其尊重程度上，被調查醫(yī)務人員中選擇“比較尊重”和“非常尊重”的比例為78.25%，說明大部分醫(yī)務人員認為受到患者尊重。不同機構類型的醫(yī)務人員對受到患者尊重的看法上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 被調查醫(yī)務人員受到患者的尊重程度 n(%)

2.3 社會對醫(yī)務人員職業(yè)的尊重

在社會對醫(yī)務人員職業(yè)的尊重上，被調查醫(yī)務人員中選擇“比較尊重”和“非常尊重”的比例為43.12%，說明醫(yī)務人員認為社會對其職業(yè)尊重的比例不高。不同機構類型的醫(yī)務人員在社會對其職業(yè)尊重的感受上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.065，P=0.015)。?？崎T診部的醫(yī)務人員選擇“比較尊重”和“非常尊重”的總比例明顯低于其他兩類機構，見表2。

表2 被調查醫(yī)務人員受到社會的尊重程度 n(%)

2.4 醫(yī)務人員的社會地位評價

本研究將社會地位分為高、中、低三個水平，其中0～59分為低水平，60～79分為中等水平，80～100分為高水平。針對目前社會地位的評價，38.07%的醫(yī)務人員認為其社會地位低，40.62%的醫(yī)務人員認為其社會地位中等，21.31%的醫(yī)務人員認為其社會地位高。不同機構類型的醫(yī)務人員對其社會地位的看法上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=9.382，P=0.052)，表3。

2.5 患者對醫(yī)務人員的信任度評價

在患者對其提供服務的信任程度上，被調查醫(yī)務人員中選擇“較高”和“很高”的比例為77.17%，說明大部分醫(yī)務人員認為患者對其提供服務信任。不同機構類型的醫(yī)務人員在患者對其信任程度的評價上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.627，P=0.002)。?？崎T診部的醫(yī)務人員選擇“較高”和“很高”的總比例低于其他兩類機構，見表4。

表3 被調查醫(yī)務人員的社會地位 n(%)

表4 被調查醫(yī)務人員對患者對其信任的評價 n(%)

2.6 患者的滿意度評價

在評價患者對其服務的滿意度上，被調查醫(yī)務人員中選擇“較滿意”和“很滿意”的比例為91.99%，說明醫(yī)務人員普遍認為患者對其服務滿意。

不同機構類型的醫(yī)務人員在患者對其服務滿意度的評價上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.984，P=0.021)。綜合門診部的醫(yī)務人員選擇“較滿意”和“很滿意”的總比例略低于其他兩類機構，見表5。

表5 被調查醫(yī)務人員對患者滿意度的評價 n(%)

2.7 醫(yī)患關系評價及影響因素

2.7.1 醫(yī)患關系評價

在對當前醫(yī)患關系的評價上，被調查醫(yī)務人員中選擇“較好”和“很好”的比例為37.93%，選擇“一般”的比例為44.10%，選擇“較差”和“很差”的比例為17.97%，說明只有三分之一醫(yī)務人員認為醫(yī)患關系好。不同機構類型醫(yī)務人員對目前醫(yī)患關系的評價差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.338，P=0.000)。?？崎T診部的醫(yī)務人員選擇“較好”和“很好”的總比例明顯低于其他兩類機構。見表6。

表6 被調查醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價 n(%)

2.7.2 醫(yī)患關系評價的影響因素

分析被調查醫(yī)務人員對醫(yī)患關系評價的影響因素，選擇被調查者的性別、年齡、婚姻、學歷、機構類型、專業(yè)、職稱、工作年限、執(zhí)業(yè)資格、每周工作時間、年收入、患者對其尊重度、社會對其職業(yè)的尊重、社會地位、患者信任度以及患者滿意度作為自變量，應用Ordinal回歸分析法進行分析，結果顯示：年齡、每周工作時間、機構類型、社會對其職業(yè)的尊重、社會地位、患者信任度和患者滿意度對目前醫(yī)患關系評價存在顯著影響。相比30歲及以下者，30歲以上的各年齡段者，其年齡越大，對醫(yī)患關系評價越好；相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者對醫(yī)患關系評價更低；相比綜合門診部的工作者，專科門診部的工作者認為醫(yī)患關系更緊張；相比認為目前社會地位低者，認為社會地位高者對醫(yī)患關系評價更好；相比認為患者對其服務信任度低者，認為患者對其信任度高者認為醫(yī)患關系更好；相比認為患者對其服務不滿意者，認為患者滿意度高者對醫(yī)患關系的評價更積極，見表7。

表7 被調查醫(yī)務人員對醫(yī)患關系評價的Ordinal回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務人員認為患者對其尊重、信任和滿意度較高

調查顯示，78.25%的醫(yī)務人員認為患者對其尊重，高于陶婧婧等2013年對北京市公立醫(yī)院醫(yī)務人員的調查數據(40%)[8]，高于張新慶等2008年對全國十個城市大中型民營醫(yī)院醫(yī)務人員的調查結果(57.4%)[9]；77.17%的醫(yī)務人員認為患者對其提供服務信任，高于張新慶等的調查結果(58.1%)；91.99%的醫(yī)務人員認為患者對其服務滿意，說明小型民營醫(yī)療機構醫(yī)務人員認為患者對其尊重、信任和滿意度高于公立醫(yī)院和大中型民營醫(yī)院。可能與門診部、診所等小型民營醫(yī)療機構提供服務價廉、便捷，加之醫(yī)患通過長期接觸形成了穩(wěn)定的良性互動，因此受到患者的信任和歡迎有關。

3.2 醫(yī)務人員評價社會對其職業(yè)的尊重一般，認為其社會地位偏低

在社會對其職業(yè)尊重上，43.12%的被調查者認為尊重，51.01%的被調查者認為一般，5.87%的被調查者認為不尊重。在社會地位評價上，被調查者中認為社會地位低者占38.07%，認為社會地位中等者占40.62%，認為社會地位高者僅占21.31%。說明醫(yī)務人員評價社會對其職業(yè)的尊重程度一般，認為其社會地位偏低。國外普遍認為醫(yī)務工作者經濟收入豐厚、社會地位高、受人尊重，而目前國內醫(yī)務人員面臨著巨大的工作負荷、較高的職業(yè)風險，但其報酬、社會尊重和認可度不高，付出與回報明顯不成比例。造成這種狀況的原因是多方面的。由于我國公立醫(yī)院占主導，國家政策層面對民營醫(yī)療機構的束縛較多，民營醫(yī)療機構一直處于弱勢地位，群眾對其技術水平和醫(yī)療安全存在疑慮，加之部分民營醫(yī)療機構逐利傾向明顯，利用虛假廣告欺騙患者，某些醫(yī)生開不合理檢查和大處方，誘導需求，導致患者對其難以信任，影響了社會的評價和尊重，這是造成小型民營醫(yī)療機構醫(yī)務人員社會地位下降的主要因素。

3.3 醫(yī)務人員對醫(yī)患關系感受較好

在對目前醫(yī)患關系的感受上，37.93%的被調查者認為醫(yī)患關系好，44.10%的被調查者認為醫(yī)患關系一般，17.97%的被調查者認為醫(yī)患關系緊張。其中3.27%的被調查者認為醫(yī)患關系很緊張，遠低于張新慶等2008年的調查數據(醫(yī)患關系很緊張的醫(yī)務人員在民營醫(yī)院中占23%，在公立醫(yī)院中占42%，在社區(qū)衛(wèi)生機構中占28%[9])，說明小型民營醫(yī)療機構醫(yī)務人員對醫(yī)患關系感受好于公立醫(yī)療機構和大中型民營醫(yī)院。由于民營醫(yī)療機構把提高醫(yī)療服務質量和服務態(tài)度作為同公立醫(yī)院競爭的“法寶”，特別是小型民營醫(yī)療機構距離患者居住地近，就醫(yī)方便，醫(yī)生和患者在長期的接觸中形成了良好的關系。此外不少疑難重癥患者到民營醫(yī)療機構就診期望值相對較低，也部分緩和了醫(yī)患的緊張關系。

3.4 醫(yī)患關系評價的影響因素較多

調查發(fā)現，年齡、每周工作時間、機構類型、社會對其職業(yè)的尊重、社會地位、患者信任度和患者滿意度對醫(yī)患關系的評價存在顯著性影響。相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者對醫(yī)患關系評價更低。調查中每周工作41h及以上者占55.84%，表明超過一半的醫(yī)務人員每周工作時間大于法定勞動時間(40h)。有研究顯示，醫(yī)務人員的工作強度與醫(yī)療質量間呈倒 U 型關系，即當工作強度處于一個適度水平時醫(yī)療質量最高，超過這一水平，工作強度越大醫(yī)療質量越低，呈反比關系[10]。隨著工作時間延長，工作壓力增大，醫(yī)療質量可能越低，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率也會增加。相比綜合門診部的工作者，?？崎T診部的工作者認為醫(yī)患關系更緊張。在?？崎T診就診患者病癥可能較為嚴重，病情更加復雜，對?？漆t(yī)務人員的技術要求和期望相對較高，一旦服務沒有達到預期，容易產生心理落差，造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

4 建議

4.1 扶持民營醫(yī)療機構發(fā)展，引導其提升社會形象

為了扶持和促進民營醫(yī)療機構發(fā)展，政府可以延長免稅期，適當對小型民營醫(yī)療機構減免部分稅收；嚴格監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療行為，規(guī)定其利潤提取比例；開展考核評定，促進其醫(yī)療技術提高；通過政府購買服務方式，引導其提供基本公共衛(wèi)生服務，提升其社會形象。

4.2 擴大人員招募，激勵現有人員提高效率

目前我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策已放開，未來醫(yī)療人力資源流動會不斷加快，小型民營醫(yī)療機構將有機會招募到更多更好的技術人才，緩解目前醫(yī)療人才短缺的困境；小型民營醫(yī)療機構在增加人力的同時，還可以通過考核機制激勵現有醫(yī)務人員提高工作效率，降低相對工作時間和勞動強度。

4.3 提供差異化服務，保證醫(yī)療服務質量

小型民營醫(yī)療機構可以充分利用靈活的管理制度和用人機制，實施差異化策略，通過運用人員、地點、技術等差異化手段，形成和塑造自身的個性化服務，滿足患者不同層次的醫(yī)療健康需求，在某些醫(yī)療細分市場上獲得相對競爭優(yōu)勢，打造出小型民營醫(yī)療機構的品牌和特色。

[1]PAPASTAVROU E，ACAROGLU R，SENDIR M，et al.The Relationship Between Individualized Care and the Practice Environment：An International Study[J].International Journal of Nursing Studies，2015，52(1)：121-133.

[2]FRIDNER A，BELKI K，MINUCCI D，et al.Work Environment and Recent Suicidal Thoughts Among Male University Hospital Physicians in Sweden and Italy：The Health and Organization Among University Hospital Physicians in Europe(HOUPE)Study[J].Gender Medicine，2011，8(4)：269-279.

[3]GOH YS，LEE A，CHAN SW.Profiling Nurses’ Job Satisfaction，Acculturation，Work Environment，Stress，Cultural Values and Coping Abilities：A Cluster Analysis[J].Int J Nurs Pract，2015，21(4)：443-452.

[4]郭金玲，姬 昆，蔡展慧，等.河南省醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境現況調查與發(fā)展對策研究[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(8)：22-24.

[5]譚 燕，李 梁，張 睿，等.武漢市兩家二級公立醫(yī)院臨床醫(yī)生對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作環(huán)境的評價[J].醫(yī)學與社會，2016，29(11)：37-39，43.

[6]張宜民.城市公立醫(yī)療機構醫(yī)生工作滿意度、職業(yè)倦怠與離職意向關系的模型研究[D].上海：復旦大學，2011.

[7]張 萍，葉貝珠，王 孫，等.公立醫(yī)院醫(yī)生正向執(zhí)業(yè)環(huán)境現狀與分析[J].中國衛(wèi)生政策，2017，10(6)：39-42.

[8]陶婧婧，高 星，袁素維，等.北京市改革試點公立醫(yī)院醫(yī)務人員工作狀況研究[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2013，33(6)：717-723.

[9]張新慶，陳 虹，劉大鉞，等.十家民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳的誘因分析[J].中國衛(wèi)生政策，2009，10(2)：40-44.

[10]張 正，高 潔.醫(yī)務人員工作強度對醫(yī)療質量水平的影響力研究[J].西南國防醫(yī)藥，2010，20(5)：559-562.