疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)在我國的發(fā)展與應(yīng)用

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疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-related Group,DRGs)是眾多“病例組合”中的一種[1]?！安±M合”是將臨床過程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合為若干個組別，組與組之間制定不用的“權(quán)重”反映各組的特征[2]。不同“病例組合”之間的區(qū)別，主要是分類理念的差異。DRGs的基本理念是疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)區(qū)分開[3]。為了實(shí)現(xiàn)這個理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別，治療方式通過“操作”區(qū)分，病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒)等變量反映[4]。由于病例數(shù)量眾多，DRGs的分類過程需要借助計算機(jī)完成，需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼。DRGs通常需要以“國際疾病分類”(ICD)編碼為基礎(chǔ)[1]。因此，DRGs可概括為按照國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，將疾病根據(jù)診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病情輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥以及是否手術(shù)等確定疾病診斷相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，最終將住院病人分類和分組的方法。DRGs于1967年由美國耶魯大學(xué) Robert b.Fetter及其團(tuán)隊(duì)研發(fā)，該研究依據(jù)病例費(fèi)用和住院時間從臨床過程相對單純的疾病(如自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù))擴(kuò)展到其他類型的疾病和操作，形成完整的DRGs系統(tǒng)。1983年以前，美國老年醫(yī)療保險組織采取實(shí)報實(shí)銷的方式向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。隨著社會對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，美國老年醫(yī)療保險制度(Medicare)的醫(yī)療費(fèi)用以每年17%的速度增長，從1967年的30億上漲到1983年的370億，大大超出了美國GDP的增長速度。如果不采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用，政府將面臨沉重的財政負(fù)擔(dān)。因此，1983年美國國會立法，Medicare 應(yīng)用基于疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制(Diagnosis-related Groups Prospective Payment System,DRGs-PPS)[5]，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。此后，DRGs在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，截至2018年，在不同領(lǐng)域應(yīng)用DRGs的國家已經(jīng)超過50個。DRGs被世界各國引進(jìn)并應(yīng)用的過程中，產(chǎn)生了多個本土化的DRGs版本，如澳大利亞的AR-DRGs、芬蘭等北歐國家使用的Nord DRGs、英國的HRG、法國的GHM、德國的G-DRGs[1]等版本。目前這些版本超過25個，形成了“DRGs”家族[6]。

1 DRGs在我國的應(yīng)用

20世紀(jì)80年代我國研究人員開始引入DRGs，并陸續(xù)在北京、上海等地開展DRGs研究。2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號)，建議在DRGs系統(tǒng)的幫助下，行政管理部門對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療行業(yè)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績效的客觀評價比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。2015年《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》(國衛(wèi)醫(yī)評價便函〔2015〕80號)、2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)等文件，要求進(jìn)一步加強(qiáng)DRGs協(xié)作組建設(shè)，能夠通過DRGs實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生計生行政部門對轄區(qū)醫(yī)院開展住院醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量績效評價等工作。全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效，控制費(fèi)用。目前我國常見的DRGs版本分別是國家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG(國家版DRGs)、國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心推行的C-DRG(國家版DRGs收費(fèi)體系)和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司合作推出的上海版DRGs。以上3個DRGs版本的對比見表1。目前尚未形成涵蓋全部疾病的統(tǒng)一的DRGs分組方案。

表1 我國不同DRG版本對比

2 基于DRGs的醫(yī)保支付和績效評價

美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局(HCFA)基于醫(yī)保收付費(fèi)的需要，資助并研制了第二代DRGs。該版本通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。事實(shí)上，DRGs既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理和質(zhì)量管理。我國研究的DRGs主要應(yīng)用于醫(yī)療保險支付、醫(yī)院績效評價。

2.1 基于DRGs的醫(yī)保支付

DRGs的醫(yī)保支付采用總額控制的預(yù)付制[7]，即根據(jù)醫(yī)院以往治療同類疾病的費(fèi)用制定DRGs各組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保予以支付對應(yīng)比例的住院費(fèi)用。當(dāng)治療費(fèi)用高于標(biāo)準(zhǔn)時，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)；反之結(jié)余部分醫(yī)院自行支配，激勵醫(yī)生自覺提高診療水平，醫(yī)院自行控制醫(yī)療成本。

目前，我國醫(yī)療保險補(bǔ)償仍為按項(xiàng)目補(bǔ)償，按級別定報銷比例，按自付與非自付定額度，缺乏對病種實(shí)際花費(fèi)的考慮，不同醫(yī)院相同病種沒有相同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。DRGs實(shí)施后能夠有效解決支付標(biāo)準(zhǔn)問題，將病例組合內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際成本相加，得出該組合的總成本，再計算組合內(nèi)單個病例成本的平均值，在此平均值基礎(chǔ)上，結(jié)合預(yù)期的物價指數(shù)、醫(yī)院利潤和其他變動因素進(jìn)行調(diào)整，制定各組合的支付標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.2 基于DRGs的績效評價

科學(xué)評價醫(yī)療服務(wù)績效是醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)。由于醫(yī)療服務(wù)具有多樣性、高風(fēng)險性，國際上通常的策略是引入病例組合工具[2]，進(jìn)行病例之間的風(fēng)險調(diào)整。在眾多的病例組合工具中，DRGs之所以在管理領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛，一方面是因?yàn)镈RGs涵蓋所有疾病類型[9]；另一方面，DRGs的病例組合不但涉及疾病診斷，同時還把疾病的診治過程以及患者的個體特征考慮在內(nèi)，因此對各類病例都適合使用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整[10]。

此外，DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則分類，對不同服務(wù)提供者的同質(zhì)病例服務(wù)績效的所有指標(biāo)量化，通過各個具體指標(biāo)的核算提高評估結(jié)果的公平性和可靠性，用數(shù)字反應(yīng)各家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣。因此，DRGs指標(biāo)既可用于不同醫(yī)院之間的對比，也可用于同一家醫(yī)院的不同科室和病區(qū)的對比[11]。DRGs的績效評價指標(biāo)見表2。

2.3 DRGs在醫(yī)院的應(yīng)用

2.3.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理

通過DRGs指標(biāo)如病例組合指數(shù)(CMI)、DRGs組數(shù)、總權(quán)重等能直觀量化地了解醫(yī)院的技術(shù)難度、服務(wù)廣度和綜合服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的精細(xì)化管理。醫(yī)院通過此類指標(biāo)能了解哪些?？剖莾?yōu)勢，合理分配資源，調(diào)整學(xué)科布局，提高醫(yī)院在本地區(qū)的實(shí)力和行業(yè)地位以及醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。

2.3.2 用于各科室間績效考核

DRGs不僅能進(jìn)行不同醫(yī)院的對比，也可以用于同一醫(yī)院內(nèi)不同專業(yè)、科室、病區(qū)之間的對比。DRGs在科室績效考核的應(yīng)用過程中，可以從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個維度對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價。能力維度指標(biāo)可從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)進(jìn)行分析，效率維度指標(biāo)可從時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行評價，醫(yī)療安全指標(biāo)可從使用“低風(fēng)險組死亡率”(疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率)分析病例死亡原因和安全質(zhì)控。各科室間可以依據(jù)DRGs病例組合指數(shù)計算各科室績效情況，改變之前僅關(guān)注工作量和經(jīng)濟(jì)效益等指標(biāo)的科室管理，有利于引導(dǎo)臨床科室加速周轉(zhuǎn)，降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用，提升服務(wù)能力和效率[12]。

表2 DRGs評價指標(biāo)

2.3.3 加強(qiáng)醫(yī)生績效評價

以DRGs為切入點(diǎn)，把績效管理細(xì)化到每位醫(yī)務(wù)人員，以病例組合指數(shù)(CMI)為主要指標(biāo)，計算每個醫(yī)生的CMI值即醫(yī)生治療病人的技術(shù)難度，再結(jié)合DRGs指標(biāo)中的費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率以及傳統(tǒng)的數(shù)量、成本等績效考核指標(biāo)。將之前單純以收治病人數(shù)量、費(fèi)用等粗放型考核轉(zhuǎn)變?yōu)橐訢RGs為基礎(chǔ)的客觀考核，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)價值觀。

2.3.4 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

基于DRGs分組結(jié)果，依據(jù)DRGs評價指標(biāo)體系中的服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全等內(nèi)容，對分組后的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控和考核；依據(jù)常規(guī)指標(biāo)降低患者住院死亡率、患者出院2-31天再住院率、手術(shù)患者術(shù)后重返再次手術(shù)發(fā)生率和DRGs評價指標(biāo)低風(fēng)險組死亡率，提升病例組合指數(shù)(CMI)值、DRGs組數(shù)。將相關(guān)指標(biāo)引入醫(yī)生績效考核，作為職稱晉升、獎金發(fā)放的依據(jù)，督促醫(yī)生提高診治水平，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 DRGs的發(fā)展建議

為了實(shí)現(xiàn)DRGs的分組，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別，治療方式通過“操作”來區(qū)分，病例個體特征利用病例的年齡、性別等變量反映。上述所有數(shù)據(jù)信息都提取自病案首頁信息，因而病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs實(shí)施的基礎(chǔ)，是DRGs相關(guān)工作順利開展的前提[13-14]。因此，我們需要加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)控，提高病案書寫的準(zhǔn)確性。

DRGs應(yīng)當(dāng)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一臨床術(shù)語、編碼、分組標(biāo)準(zhǔn)，才有可能實(shí)現(xiàn)各省數(shù)據(jù)的順利對接，解決醫(yī)療數(shù)據(jù)分析以及未來醫(yī)療保險、新農(nóng)合跨省結(jié)算等問題。另外，在DRGs版本統(tǒng)一的前提下，各省市可根據(jù)具體情況，對本省市醫(yī)院的住院病案首頁信息進(jìn)行DRGs分析，分析DRGs各疾病分組的合理性和各疾病分組之間是否存在差異，從而對DRGs分組器和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本土化修訂[15]，有助于細(xì)化或調(diào)整DRGs相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與方案，建立更符合實(shí)際的DRGs體系。

DRGs的應(yīng)用價值在于醫(yī)保支付。一旦DRGs與支付方式掛鉤，將激發(fā)醫(yī)生、醫(yī)院使用DRGs的積極性，大大加快其推進(jìn)速度。同時在醫(yī)保結(jié)算中常見的按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)(DRGs)、總額預(yù)付等方式各有利弊，建議采用多種支付方式相結(jié)合的付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制[16]，促進(jìn)醫(yī)療行為向科學(xué)、合理、高效的轉(zhuǎn)變。