國(guó)內(nèi)外疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)支付制度改革與實(shí)踐應(yīng)用評(píng)價(jià)

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長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)已成為世界各國(guó)面臨的共同挑戰(zhàn)[1]。為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，美國(guó)于20世紀(jì)80年代開(kāi)始實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度(以下簡(jiǎn)稱“DRGs支付制度”)改革，并被世界各國(guó)廣泛應(yīng)用。DRGs支付制度，是以臨床相似性優(yōu)先、資源消耗相似性為輔，按照疾病的嚴(yán)重程度和診療方式的復(fù)雜程度及其資源消耗的程度進(jìn)行分組，并按組制定支付標(biāo)準(zhǔn)的一種支付方式[2]。與現(xiàn)有的付費(fèi)方式相比，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用控制與管理的支付方式，不僅能兼顧政府、醫(yī)院、患者等多方的利益，而且能達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的合理平衡。2001年，江蘇省開(kāi)始實(shí)施DRGs支付制度改革試點(diǎn)。隨著DRGs支付制度改革的不斷推進(jìn)，逐漸引起了學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注，相關(guān)學(xué)術(shù)研究成果也層出不窮。國(guó)際上對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)實(shí)施與應(yīng)用的評(píng)價(jià)較為豐富，但尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外有針對(duì)DRGs支付制度改革的系統(tǒng)化評(píng)價(jià)體系的研究。本文在綜述國(guó)內(nèi)外DRGs支付制度評(píng)價(jià)方法研究的基礎(chǔ)上，探索基于以改革目標(biāo)為導(dǎo)向的多維度評(píng)價(jià)方法，構(gòu)建DRGs支付制度改革系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 我國(guó)DRGs支付制度的實(shí)踐情況

我國(guó)DRGs支付制度的演變可分為學(xué)習(xí)、試點(diǎn)和完成3個(gè)階段。第一階段(1980-2001年)為“DRGs學(xué)習(xí)階段”，主要探索DRGs的相關(guān)理論知識(shí)。第二階段(2001-2008年)為“DRGs支付制度改革試點(diǎn)階段”。2001年江蘇省開(kāi)始進(jìn)行DRGs支付制度改革試點(diǎn)，并實(shí)施簡(jiǎn)化的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度(DRG-based Prospective Payment System，DRG-PPS)；2004年北京市也開(kāi)始試行DRGs支付制度改革試點(diǎn)。中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于在2004年實(shí)施簡(jiǎn)化的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)的通知》正式宣布DRG-PPS將在河南、山西、山東、黑龍江、天津、遼寧和青海等地展開(kāi)試點(diǎn)。

通過(guò)各省試點(diǎn)，DRGs得到了不斷修正和完善，并于2008年出現(xiàn)了升級(jí)版的DRGs。第三階段(2008-2017年)為“DRG-PPS試點(diǎn)完成階段”。2008年我國(guó)發(fā)布了《2008簡(jiǎn)化DRGs質(zhì)量監(jiān)督管理手冊(cè)》，此后衛(wèi)生部頒布政策并完善簡(jiǎn)化DRG-PPS質(zhì)量控制指標(biāo)(圖1)。

圖1 我國(guó)DRGs支付制度實(shí)踐歷史沿革

“十三五”期間，我國(guó)重點(diǎn)推進(jìn)DRGs收付費(fèi)改革[3]并率先在北京市、云南省玉溪市、云南省祿豐縣、福建省三明市、浙江省金華市等地展開(kāi)試點(diǎn)。有學(xué)者[4-7]指出，通過(guò)DRGs支付制度改革，實(shí)現(xiàn)了“患者看病負(fù)擔(dān)減輕、平均住院日降低、住院人次均費(fèi)用下降、醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)可控、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到控制、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為得到規(guī)范等”效果。

2 國(guó)內(nèi)外DRGs支付制度改革與實(shí)踐應(yīng)用評(píng)價(jià)

2.1 醫(yī)院層面的多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)

縱觀國(guó)內(nèi)外，有學(xué)者從“醫(yī)院”目標(biāo)角度對(duì)DRGs支付制度改革進(jìn)行評(píng)價(jià)。

我國(guó)學(xué)者從供方可負(fù)擔(dān)性、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)效率4方面，選取項(xiàng)目費(fèi)用與定額支付費(fèi)用比、兩周再住院率、難度系數(shù)、平均住院日等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；從費(fèi)用管理效果和費(fèi)用管理過(guò)程2個(gè)角度選取費(fèi)用消耗指數(shù)、按照DRGs病組預(yù)付費(fèi)結(jié)算率、時(shí)間消耗指數(shù)、住院藥占比、住院人頭人次比等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；從經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性3方面選用人均費(fèi)用、出院總?cè)舜?、床位周轉(zhuǎn)率、住院病人藥占比等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-16]。

美國(guó)國(guó)家老年人醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢管理委員會(huì)(Medicare Payment Advisory Commission,MeD-PAC)、德國(guó)“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”(Institute for the Payment system in Hospitals,InEk)、澳大利亞病例組合臨床委員會(huì)(Australian Case Combination Clinical Committee,ACCC)等DRGs研究機(jī)構(gòu)，以及許多學(xué)者從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療費(fèi)用控制以及醫(yī)生滿意度等多維度，選擇再入院率、死亡率、患者轉(zhuǎn)院率、人均抗生素使用率、與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、30天住院患者死亡率、門(mén)診量、手術(shù)量以及醫(yī)生服務(wù)意愿和醫(yī)生績(jī)效指數(shù)(Physician Performance Index,PPI)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11,16,17-29](表1)。

2.2 政府層面的衛(wèi)生費(fèi)用控制、公平度評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者從“政府”目標(biāo)角度對(duì)DRGs-PPS試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。為達(dá)到政府部門(mén)衛(wèi)生費(fèi)用合理控制、衛(wèi)生服務(wù)信息真實(shí)以及醫(yī)療資源的合理配置，有學(xué)者從衛(wèi)生費(fèi)用控制、透明度、公平性等維度，選取衛(wèi)生總費(fèi)用、醫(yī)院服務(wù)的透明度、醫(yī)院資源分配的公平性、衛(wèi)生總費(fèi)用等指標(biāo)對(duì)DRGs支付制度改革進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)保部門(mén)為降低醫(yī)?；鹭?cái)政風(fēng)險(xiǎn)，采用保方可負(fù)擔(dān)性這一維度，選取醫(yī)?；鹬Ц额~這一指標(biāo)對(duì)改革進(jìn)行評(píng)價(jià)(表2)[8,19,27-28]。

表1 基于醫(yī)院目標(biāo)角度構(gòu)建的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 基于政府目標(biāo)角度構(gòu)建的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3 患者滿意度評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)DRGs-PPS試點(diǎn)醫(yī)院從“患者”目標(biāo)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。為提高患者滿意度，有學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)效果的維度選取患者滿意度、投訴率等指標(biāo)對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)可及性的維度，選取患者自付比例等對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)(表3)[5,9,22-25]。

表3 基于患者目標(biāo)角度構(gòu)建的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

從上述分析可見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DRGs支付制度改革的評(píng)價(jià)基本是采用關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即在評(píng)價(jià)維度或指標(biāo)選擇上抓重點(diǎn)而略其他。因此不可避免地存在片面、不完整的問(wèn)題。若要對(duì)DRGs支付制度改革進(jìn)行全面、客觀、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)，則需從多個(gè)層面構(gòu)建一個(gè)全面的評(píng)價(jià)維度和完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3 討論

從國(guó)內(nèi)外DRGs支付制度改革評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)來(lái)看，主要可以分為醫(yī)院、政府和患者3個(gè)層面。此外，DRGs支付制度的實(shí)施對(duì)于包括醫(yī)院、政府、患者在內(nèi)的利益相關(guān)者產(chǎn)生重要影響，與劉鈺曦、李鵬錕[30-31]等學(xué)者的研究結(jié)果相一致。

3.1 醫(yī)院明確醫(yī)療成本消耗的最高限額

DRGs支付制度改革中，DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)作為向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前明確醫(yī)療成本消耗的最高限額，盡量將醫(yī)療消耗控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。該標(biāo)準(zhǔn)的制定成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)生和醫(yī)院的積極性，在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，完善成本核算，深化醫(yī)院精細(xì)化管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

3.2 政府積極促進(jìn)DRGs支付制度改革

實(shí)施DRGs支付制度改革，首先可以減少大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，從根本上解決患者“看病貴”的問(wèn)題；其次，可以對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和資金進(jìn)行合理分配；第三，通過(guò)對(duì)醫(yī)院成本核算，政府可以得知醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本，從而科學(xué)地制定支付醫(yī)院費(fèi)用的預(yù)算價(jià)格；最后，可促使公立醫(yī)院間的公平競(jìng)爭(zhēng)，從而評(píng)估出醫(yī)療質(zhì)量好、服務(wù)效率高的醫(yī)院。

3.3 患者醫(yī)療費(fèi)用增幅得到控制

實(shí)施DRGs支付制度改革后，由于醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，較少過(guò)度診療，患者的醫(yī)療費(fèi)用增幅得到控制和下降，可減輕患者負(fù)擔(dān)。此外，由于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的高低是需求方選擇醫(yī)療定點(diǎn)單位的一個(gè)重要依據(jù)，為提高競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)院積極改善公立醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度和提高醫(yī)院服務(wù)效率來(lái)爭(zhēng)取患者，從而提高患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外DRGs支付制度改革與實(shí)踐應(yīng)用評(píng)價(jià)，得出了從醫(yī)院、政府、患者三方多層次目標(biāo)體系構(gòu)建DRGs支付制度改革的評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)，可以為我國(guó)DRGs評(píng)價(jià)維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇提供參考依據(jù)。建議結(jié)合我國(guó)DRGs支付制度改革背景、內(nèi)容和特點(diǎn)，從衛(wèi)生宏觀系統(tǒng)目標(biāo)、中觀社會(huì)目標(biāo)、微觀個(gè)體目標(biāo)三者統(tǒng)一，平衡政府、醫(yī)院、患者三方的多層次目標(biāo)，構(gòu)建衛(wèi)生系統(tǒng)多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，科學(xué)合理地評(píng)價(jià)我國(guó)DRGs支付制度改革效果。