MSCTA在腸系膜上動脈病變所致老年缺血性腸病診斷中的應用

付鳳麗 林玉芳 計丹妍 陳青　劉鐵　張建軍

[摘要] 目的 評價多層螺旋CT血管成像（MSCTA）診斷腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）病變所致老年缺血性腸病的價值。 方法 回顧性分析24例經臨床確診的老年缺血性腸病患者的MSCTA圖像，采用容積再現（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等多種后處理重建方法分析SMA病變、腸壁及其他腹部影像學特點。 結果 急性腸系膜缺血11例，臨床表現為急性腹痛，MSCTA直接征象為SMA管腔內低密度充盈缺損。慢性缺血13例，表現為與進食有關的慢性腹痛，MSCTA表現為SMA多發(fā)或局限性鈣化斑塊。常見的CT間接征象包括腸壁厚度、腸壁強化減弱、腸腔擴張。腸壁積氣、肝靜脈及門靜脈積氣為晚期征象。 結論 MSCTA能顯示SMA病變類型、腸道及其他腹部異常表現，為缺血性腸病的早期診斷提供有力的依據。

[關鍵詞] 老年；腸系膜上動脈；缺血性腸?。惑w層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）01-0115-04

Application of MSCTA in diagnosis of ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease

FU Fengli1 LIN Yufang2 JI Danyan1 CHEN Qing1 LIU Tie1 ZHANG Jianjun1

1.Department of Radiology，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China； 2.Department of Acupuncture，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-slice spiral CT angiography（MSCTA） in the diagnosis ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease. Methods The MSCTA images of 24 cases of clinically diagnosed senile ischemic enteropathy were retrospectively analyzed. A variety of post-processing reconstruction methods including the volume reconstruction（VR）， multiplanar reconstruction（MPR）， maximum density projection （MIP） and curved planar reformation were used to analyze the SMA lesions， intestinal wall and other abdominal imaging features. Results There were 11 cases of acute mesenteric ischemia， with the clinical manifestations of acute abdominal pain. MSCTA direct sign was low-density filling defect in SMA lumen. There were 13 cases of chronic ischemia manifested as eating-related chronic abdominal pain. MSCTA showed multiple or localized SMA calcified plaque. Common indirect CT signs included the thickness of the intestinal wall， the weakening of intestinal wall enhancement and intestinal expansion. The advanced signs were intestinal wall product gas， hepatic veins and portal vein gas. Conclusion MSCTA can show the type of SMA lesions， intestinal and other abdominal abnormalities， providing a strong basis for the early diagnosis of ischemic enteropathy.

[Key words] Elderly；Superior mesenteric artery；Ischemic enteropathy；Tomography；X-ray computer

缺血性腸病是由不同病因引起腸壁血液供給不足導致的缺血性損傷。隨著人口老齡化及心腦血管疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病在老年人群中的發(fā)病率不斷上升，本病臨床表現及特征缺乏特異性，最終確診的病例僅占該病總數的24.2%[1]，尤其是急性腸系膜缺血，其病情發(fā)展迅速，是臨床上嚴重的急腹癥之一[2，3]，病死率可達60%～90%[4]，因此，缺血性腸病的早期正確診斷是改善患者預后的關鍵。本文回顧性分析腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）病變所致老年缺血性腸病的多層螺旋CT血管成像（MSCTA）影像學特征，探討該成像方法對早期診斷缺血性腸病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月～2017年3月經臨床證實的24例缺血性腸病患者。男14例、女10例，年齡62～91歲，平均（75.5±6.5）歲，急性腹痛者11例，慢性腹痛者13例，所有患者均以腹痛為主要癥狀，以臍周和中下腹為主，部分伴有惡心嘔吐。本組13例患者既往有冠心病病史，其中5例合并高血壓，4例伴有房顫，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡；6例有糖尿病病史。

1.2 檢查方法

所有病例均采用Siemens SOMATOM Definition雙源CT進行平掃、增強檢查，掃描覆蓋膈肌頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描條件：120 kV，500 mA，層厚及層間距5 mm，螺距0.925。對比劑：碘海醇350 mg/mL，使用雙桶高壓注射器經右側肘靜脈（20G單腔靜脈留置針）注入對比劑75～85 mL，注射流率4.0～5.0 mm/s，再以相同速率注入20 mL生理鹽水進行沖洗。增強檢查使用人工觸發(fā)掃描，將感興趣區(qū)（ROI）設定為膈肌水平主動脈，設定ROI大小為60%的主動脈面積，閾值150 HU，達到閾值后，自動觸發(fā)動脈期掃描，并以層厚及層間距0.65 mm進行動脈期圖像薄層重建。注藥后60～70 s行門靜脈期掃描，必要時根據病變情況于3～10 min行延遲掃描。

1.3 圖像后處理及觀察

在Syngovia工作站上運用容積再現（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后處理技術對動脈脈期圖像進行分析。以MPR和MIP圖像以冠狀位和斜冠狀位圖像為主，最佳角度顯示SMA，根據軸位圖像觀察腸壁厚度、腸壁密度及其他腹部異常變化。由兩位工作經驗10年以上的診斷醫(yī)生獨立閱片，意見出現分歧時經協(xié)商后得出最終結論。

2 結果

2.1 CT直接征象

11例患者臨床表現為急性腹痛，其CT平掃均未見急性高密度血栓或撕裂內膜片，且于發(fā)病1～2 d 內行MSCTA掃描，MSCTA示SMA主干或分支血管腔內低密度充盈缺損影，為急性腸系膜缺血的直接征象，其中主干栓塞5例（圖1），其中Riolan弓側支增粗1例，分別與A栓塞遠端、回結腸動脈形成交通，吻合支擴張（圖2），分支栓塞4例，主干及部分分支均有栓塞2例。13例患者表現為與進食有關的慢性腹痛，CT平掃示SMA管壁局限性或成串樣鈣化斑塊，MPR、VR重建分別顯示動脈壁的鈣化范圍、鈣化斑塊水平血管腔的狹窄程度（圖3）。

2.2 CT間接征象

①缺血性腸病部位：本組病變位于小腸10例，其中空腸6例，回腸4例；位于結腸6例，其中橫結腸、結腸肝曲及結腸脾曲各3例；位于回盲部8例，均累及回腸末端及部分升結腸。②腸壁厚度（小腸壁厚度>3 mm，結腸腸壁增厚>5.0 mm為增厚[5]）：腸壁增厚17例（圖3a），腸壁呈薄紙樣改變3例（圖1a）。③腸管管腔擴張（小腸腸管直徑>2.5 cm，結腸腸管直徑>5.0 cm為擴張[6]）：腸管擴張、積液11例，伴有腹腔積液4例。④腸壁、肝門靜脈積氣：CT顯示腸壁積氣7例，病變段腸壁內可見小氣泡狀低密度影，呈“多氣泡”影聚集，3例伴有肝靜脈、門靜脈多發(fā)積氣，呈枯樹枝狀氣體影（圖1b）。⑤其他異常改變：腸管扭轉1例；腸梗阻2例。⑥CT增強表現：15例增強后見病變段腸壁及腸系膜強化程度明顯減弱，分層強化，呈環(huán)形“靶征”及“暈征”，無強化者3例。

2.3 臨床診斷及預后

24例患者中，21例經手術、血管再通術或內科治療后病情明顯好轉，門診隨訪病情穩(wěn)定，腸管受累范圍廣泛3例，保守治療無效因感染性休克死亡。腸系膜血管MSCTA對本組缺血性腸病的最終診斷率為100.0%。較常見的CT間接征象主要為腸壁增厚（17例，占70.8%）、腸壁強化減弱（15例，占62.5%）、腸管擴張（11例，占45.8%）；晚期征象表現為腸壁積氣（7例）、肝靜脈及門靜脈積氣（3例）。

3 討論

缺血性腸病亦稱缺血性腸炎，可發(fā)生于任何年齡階段，但以老年人多見，其原因可能與老年人自身血管的退行性病變及血管粥樣硬化有關。隨著年齡的增長，血管的曲折度逐漸增加，血流阻力增大，一定程度上造成老年人更易發(fā)生血供不足的情況[1]，并且80歲以上的人群中存在腸系膜動脈狹窄者可達67%[7]，上述血管及血流動力學改變增加了發(fā)生缺血的風險。此外，大多數老年人合并有高血壓、冠心病及糖尿病等基礎疾病，這些疾病引起的小血管病變亦會誘發(fā)缺血性腸病。

既往缺血性腸病的診斷依靠DSA，隨著CT診斷技術的發(fā)展，MSCTA操作簡單且較安全，能準確、早期診斷缺血性腸病并能發(fā)現其病因，是目前腸系膜血管最重要的檢查手段，通過VR、MPR、MIP等后期重建方法，可多視角、多模式觀察腹部血管腔及管壁情況[8]，并能顯示受累腸道的缺血程度及范圍，以及腹部其他臟器的影像學改變。

SMA栓塞或血栓閉塞是急性腸系膜缺血的主要病因[9]。本組11例急性起病患者主要表現為突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，MSCTA檢查顯示SMA主干或分支閉塞，因患者既往有冠心病、糖尿病或房顫病史，推測可能與粥樣硬化斑塊或心臟附壁血栓脫落形成引起的血管栓塞有關。慢性腸系膜缺血患者的主要臨床癥狀為反復發(fā)生與進食有關的腹痛、體重下降，超過90%以上的病例與進展性腸系膜動脈粥樣硬化所致的血管狹窄有關[10]。本組13例慢性缺血患者表現為長期慢性腹痛，多發(fā)生于餐后0.5～1.0 h，伴有消瘦貧血6例，12例患者MSCTA顯示SMA血管壁增厚伴鈣化，管腔中-重度狹窄（圖3），分析腹痛原因可能與餐后腸道血供需求增加導致的相對性缺血發(fā)作有關。

腸缺血的病變程度還與腸系膜動脈狹窄或閉塞后側支血管網能否及時建立有關。急性腹部大動脈尤其是SMA閉塞時，若側支循環(huán)來不及充分形成，相應供血區(qū)域的組織易發(fā)生急性缺血壞死。Riolan弓是SMA側支血管網的一種類型，在正常人群中的發(fā)生率約10%[11-13]。由于先天Riolan弓的存在，SMA急性狹窄或閉塞后腸系膜下動脈的血液經此途徑進入SMA，可代償性增加血液供應，使得病變SMA供血范圍內的腸管不會發(fā)生缺血壞死（圖2）。SMA慢性狹窄者也可以形成側支循環(huán)，多在動脈粥樣硬化等原發(fā)疾病的基礎上，經過較長時間由輕度狹窄逐漸演變而成，并且使原已存在的吻合支擴張[11]，因此，部分患者即使存在腸系膜動脈重度狹窄，也不一定產腸缺血的臨床癥狀[14]。

CT可以反映腸壁缺血的嚴重程度[4]，同一患者中，腸缺血的各種CT表現可以共存。本組病例CT間接征象主要包括腸壁增厚（70.8%）、腸壁強化減弱（62.5%）、腸管擴張（45.8%），與以往的文獻相仿[6，7]。腸壁厚度改變[15]及腸壁強化衰減[16]是腸壁缺血的重要特征之一。腸系膜動脈狹窄或閉塞的早期，由于黏膜下毛細血管網的持續(xù)收縮及毛細血管壁的通透性增加，使得血管內液體持續(xù)大量漏出，導致黏膜下水腫或出血，使腸壁增厚，而腸壁強化正常或增加，這種變化在可逆性腸缺血患者中更為常見。腸壁缺血情況持續(xù)無改善時易發(fā)生全層壞死，引起腸道張力消失，進一步導致腸管腔的擴張，腸壁變薄，受累腸管增強后強化程度明顯下降或無強化，多見于不可逆性腸缺血。本組3例患者增強后腸壁無強化，死于感染性休克，而腸壁強化減弱者治療后預后良好，說明腸壁強化的程度與腸管的存活及患者預后明顯相關[16，17]。

肝門靜脈積氣是腸缺血少見的特異性征象[18]，可能與腸壁氣體遷移至腸系膜上靜脈或門脈分支有關。腸壁積氣及門脈積氣對缺血性腸病的特異性達到100%[19]，尤其是門靜脈主干水平或肝內門靜脈分支內出現積氣時，通常提示不可逆性腸壁損傷或全層壞死，為腸系膜缺血的晚期階段，預示缺血性腸病預后不良[18，20]。本組l例患者因突發(fā)胸痛、D-二聚體增高，肺動脈CTA檢查時發(fā)現肝內積氣，隨后行腸系膜動脈MSCTA檢查，顯示腸系膜上動脈起始部閉塞，小腸及右半結腸腸壁多發(fā)積氣伴肝門靜脈積氣，肝臟及脾臟局部梗死，1 d后患者因感染性休克死亡（圖1）。

綜上所述，腸系膜動脈MSCTA可以清晰的顯示SMA病變所致缺血性腸病腸管壁的病理表現及相鄰血管、組織結構的情況。老年人若出現持續(xù)性腹痛，經對癥處理不緩解，尤其是伴有高血壓、動脈硬化或糖尿病等基礎性病變的高齡患者，需考慮到缺血性腸病的可能，應及時行腹部MSCTA檢查，以提高SMA病變所致缺血性腸病的早期診斷準確率。

[參考文獻]

[1] 張邱婷.缺血性腸病臨床特點回顧性分析[D]. 山東大學，2016.

[2] Tilsed JV，Casamassima A，Kurihara H，et al. ESTES guidelines：Acute mesenteric ischemia[J]. Eur J Trauma Emerg Surg，2016，42（2）：253-270.

[3] 付丹.34例急性缺血性腸病的臨床診治分析[J].中國現代醫(yī)生，2012，50（34）：158，160.

[4] Moschetta M，Telegrafo M，Rella L，et al. Multi-detector CT features of acute intestinal ischemia and their prognostic correlations[J]. World J Radiol，2014，6：130-138.

[5] Hong SS，Kim AY，Byun JH，et al. MDCT of small_bowel disease：Value of 3D imaging[J]. AJR Am J Roentgenol， 2006，187（5）：1212-1221.

[6] Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al. CT of acute bowel ischemia[J]. Radiology，2003，226（3）：635-650.

[7] Mensink PBF，Moons LMG，Kuipers EJ. Chronic gastrointestinal ischaemia：Shifting paradigms[J]. Gut，2011，60（5）：722-737.

[8] Henes FO，Pickhardt PJ，Herzyk A，et al. CT angiography in the setting ofsuspected acute？mesenteric ischemia：Prevalence of ischemic and alternative diagnoses[J]. Abdom Radiol，2017，42（4）：1152-1161.

[9] Singh M，Long B，Koyfman A.Mesenteric ischemia：Adeadly miss[J]. Emerg Med Clin North Am，2017，35（4）：879-888.

[10] Clair DG，Beach JM. Mesenteric Ischemia[J]. N Engl J Med，2016，374（10）：959-968.

[11] 張應和，范真真，覃智穎，等. 內臟動脈狹窄閉塞側支循環(huán)的多層螺旋CT血管成像[J]. 放射學實踐，2011， 26（10）：1058-1061.

[12] 李建軍，胡道予，湯浩，等.MSCTA對腹腔干狹窄及側支循環(huán)的應用價值[J].放射學實踐，2012，27（4）：432-435.

[13] 逢利博，廖偉，高玉穎，等. Riolan動脈弓的MSCT血管成像表現[J]. 中國介入影像與治療學，2012，9（4）：274-277.

[14] 缺血性腸病診治中國專家建議（2011）寫作組，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）[J]，中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（1）：1-6.

[15] Dhatt HS，Behr SC，Miracle A，et al. Radiological evaluation of bowel ischemia[J]. Radiol Clin North Am，2015， 53（6）：1241-1254.

[16] Geffroy Y，Boulay-Coletta I，Julles MC，et al. Increased unenhanced bowel-wall attenuation at multidetector CT is highly specific of ischemia complicating small-bowel obstruction[J]. Radiology，2014，270（1）：159-167.

[17] Wang PY，Wang X，Zhang L，et al. Bezoar-induced small bowel obstruction：Clinical characteristics and diagnostic value of multi-slice spiral computed tomography[J].World J Gastroenterol，2015，21（33）：9774-9784.

[18] 蔡慶虎，張燕絨，張海榮，等. 缺血性腸病所致肝門靜脈和腸壁積氣的螺旋CT影像特征與診斷價值[J]. 中華肝膽外科雜志，2017，23（5）：296-299.

[19] Mastoraki A，Mastoraki S，Tziava E，et al. Mesenteric ischemia：Pathogenesis and challengingdiagnostic and therapeutic modalities[J]. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology，2016，7（1）：125-130.

[20] 姚敏學，馮秋鵬，鮑磊，等. 門靜脈積氣一例[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（3）：355.

（收稿日期：2017-11-22）