血栓彈力圖在胸外科圍手術(shù)期的應用進展

曾小飛，尚觀勝，馬瑞東

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，成都 610500)

胸外科圍術(shù)期由于惡性腫瘤本身、手術(shù)損傷、術(shù)中輸血、輸液及低體溫、抗凝藥物的使用，常會導致凝血功能紊亂，引起血栓形成或出血并發(fā)癥的發(fā)生[1]。常規(guī)凝血四項檢查，如凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及凝血酶時間(TT)等，僅是對凝血反應某個或某些部分的終點監(jiān)測，難以評估患者體內(nèi)凝血功能的動態(tài)變化，無法實時了解患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)[2]。血栓彈力圖(TEG)可通過少量全血模擬從凝血開始到纖維蛋白原完全溶解的全過程，并且肝素類物質(zhì)不會對結(jié)果產(chǎn)生影響，對評估胸外科患者圍術(shù)期的凝血功能，幫助醫(yī)生準確掌握患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)，提高圍術(shù)期安全具有重要作用[3]。目前，TEG逐漸應用于臨床各科室監(jiān)測凝血功能。現(xiàn)將TEG的特點及其在胸外科圍手術(shù)期的應用進展綜述如下。

1　TEG的主要參數(shù)及意義

TEG的主要參數(shù)包括R值、K值、Angle角、MA值、CI值、LY30值。R值表示凝血反應時間，指從凝血反應開始到形成首個血凝塊的時間。R正常值為5～10 min。R值縮短，表示凝血因子活性高，血液呈高凝狀態(tài)；R值延長，表示凝血因子的活性降低或缺乏，血液呈低凝狀態(tài)。K值表示血液凝固時間，指形成首個纖維蛋白開始，至TEG振幅到20 mm所用的時間。K正常值為1～3 min。K值越小，表明纖維蛋白原的功能越強，血液處于高凝狀態(tài)；K值越大，表明纖維蛋白原的功能越低下，血液呈低凝狀態(tài)。Angle角(α角)表示凝固角，指形成纖維蛋白凝塊的速率。α角的正常值為53°～72°。α角越大，表示血凝塊的生成速度越快，血液呈高凝狀態(tài)；α角越小，表示血凝塊形成越慢，血液呈低凝狀態(tài)。MA值表示最大振幅，主要受血小板及纖維蛋白原兩個因素的影響(血小板作用約占80%，纖維蛋白原作用占20%)。MA正常值為50～70 mm。MA值越大，表示聚集功能越亢進，血液為高凝狀態(tài)。MA值越小，表示血小板聚集功能越低下，血液呈低凝狀態(tài)。CI值表示綜合凝血指數(shù)，CI正常值為-3～+3。CI值越大，血液呈高凝狀態(tài)，CI值越小，血液呈低凝狀態(tài)。LY30表示當凝血塊出現(xiàn)最大振幅30 min后，其振幅與最大振幅相比減少的百分比。LY30正常值為0%～8%。LY30值越大，表示纖溶越亢進。

2　TEG各參數(shù)與常規(guī)凝血四項指標評估凝血狀態(tài)的比較

常規(guī)凝血四項主要包括FIB、PT、APTT、TT。通過常規(guī)凝血四項可檢測外源性或內(nèi)源性凝血途徑，纖維蛋白原情況，以及凝血機制中的某種成分或某個階段，但卻難以評價凝血、纖溶的整個過程[4]。TEG則可模擬凝血、纖溶的整個過程，全面檢測纖維蛋白原、血小板及凝血因子等的凝血變化，故其檢測結(jié)果與體內(nèi)凝血過程較為接近。研究發(fā)現(xiàn)，只要是參與凝血過程的因素均會在TEG檢測結(jié)果中表現(xiàn)出來[5]。如常規(guī)凝血四項的APTT、PT等無法反映血小板活化的過程，但卻能在TEG的檢測結(jié)果中體現(xiàn)。故與常規(guī)凝血四項相比，TEG能更準確反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)。Levy等[6]研究結(jié)果亦表明，評估體內(nèi)的凝血狀態(tài)，TEG要優(yōu)于PT、APTT、TT及INR值等指標。

3　TEG的應用適應證

TEG能對凝血因子、血小板和纖維蛋白原的功能及纖溶的過程等進行較全面的評估[7]，還可以連續(xù)動態(tài)監(jiān)測凝血狀態(tài)變化，TEG目前廣泛用于心外科、產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、輸血治療及監(jiān)測抗凝藥物的使用情況等，取得顯著效果。目前，逐漸被廣泛用于凝血功能的監(jiān)測，成為監(jiān)測凝血狀態(tài)的重要指標[8]。

4　TEG在胸外科圍手術(shù)期的應用

4.1TEG評估患者術(shù)前的凝血狀態(tài)患者可能存在出血傾向的基礎(chǔ)疾病，如部分血液系統(tǒng)疾病、肝功能不全及正在服用某些抗凝藥物，影響患者的凝血功能，增加了手術(shù)中出血的風險。術(shù)前應對凝血狀態(tài)進行評估，了解出血的風險，早期進行積極干預，預防術(shù)中出血。Cosim等[9]分別用常規(guī)凝血功能和TEG檢測方法，對術(shù)前患者的凝血狀態(tài)及術(shù)中出血情況的監(jiān)測結(jié)果進行對比，與常規(guī)凝血功能比較，TEG可更準確地評估術(shù)中出血風險。另一方面，胸外科多是食管癌、肺癌等惡性腫瘤患者，惡性腫瘤患者的凝血功能常存在異常，血液呈高凝狀態(tài)，即血栓前狀態(tài)。TEG的參數(shù)可出現(xiàn)變化。國內(nèi)學者報道[10]分別應用TEG和常規(guī)凝血功能檢測肺癌患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的結(jié)果顯示，肺癌患者的TEG各參數(shù)表現(xiàn)為R、K值明顯縮短，α角和MA值明顯增大，而在常規(guī)凝血功能檢查中，除FIB增高外，其他指標未檢測出異常，表明肺癌患者血液呈高凝狀態(tài)，與常規(guī)凝血功能相比，TEG能更準確地評估血液的高凝狀態(tài)。

4.2TEG評估患者術(shù)中凝血狀態(tài)變化手術(shù)會損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮下的組織因子(TF)暴露，TF及促凝活性細胞因子的釋放，增加血液高凝狀態(tài)。此外，由于胸外科手術(shù)時間較長，同樣會增加血栓的風險。Einersen等[11]將TEG用于觀察食管癌和肺癌開胸術(shù)凝血功能的變化，結(jié)果表明，肺癌患者術(shù)中R、K值延長，MA值、α角均降低，提示患者血液呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，原因可能是組織纖溶酶原激活物進入血液抑制了高凝狀態(tài)。而食管癌患者術(shù)中、術(shù)后TEG變化均無異常，但α角逐漸增大，說明患者的凝血功能逐漸增強，血液向高凝狀態(tài)發(fā)展。術(shù)中多種因素可影響患者的凝血功能，如術(shù)中使用的部分藥物、輸液的量及血液的稀釋程度等。TEG能較準確反映術(shù)中患者凝血狀態(tài)變化，根據(jù)TEG結(jié)果及時處理，減少術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

全身麻醉亦能影響凝血功能，林素風等[12]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者手術(shù)中R值均低于手術(shù)前，MA值、CI值及Angle角與手術(shù)前相比明顯增大。表明全身麻醉對患者的凝血功能有影響，可致血液高凝，增加術(shù)后血栓形成的風險。在手術(shù)中，手術(shù)室溫度較低、手術(shù)部位的暴露、某些麻醉藥物的使用，若術(shù)后發(fā)生大出血，大量的輸血輸液，會導致患者出現(xiàn)低體溫，加重凝血功能紊亂，增加出血風險甚至死亡[13]。高飛等[14]的研究結(jié)果顯示，TEG的R、K值隨溫度的降低逐漸延長，而α、MA及CI值逐漸減小，表明溫度越低，血液呈低凝狀態(tài)。常規(guī)凝血功能的檢測均是在37 ℃時的結(jié)果，測得的結(jié)果和實際情況有差別，不能準確反映患者低溫時的凝血狀況，而TEG可在一定范圍內(nèi)設(shè)定溫度，可檢測不同溫度下患者的凝血功能，所測的結(jié)果更能準確反映實際體溫下患者的凝血狀態(tài)[15]。

4.3TEG指導圍手術(shù)期輸血胸外科圍術(shù)期準確評價患者機體凝血及出血情況，制定合理輸血方案對于提高手術(shù)成功率，促進患者康復有重要意義。目前，臨床多以Hct、Hb等指標判斷患者是否需要輸血，對于凝血功能的評價多依據(jù)PT、APTT、FIB及PLT等常規(guī)指標。但這些指標檢測不但需較長的時間，并且難以準確及時反映患者機體的凝血狀況。而TEG檢測只需15 min左右的時間就可得到結(jié)果，可及時掌握患者機體的凝血狀態(tài)，選擇恰當?shù)难撼煞趾托枰牧?，既確保合理輸血，又為搶救患者爭取了寶貴時間。Bolliger等[16]研究發(fā)現(xiàn)，以TEG檢測結(jié)果為基礎(chǔ)管理術(shù)中輸血能顯著降低患者輸血量。對于出血量較大的患者，在搶救過程中，TEG有重要意義。同時，TEG還可用于評價輸血效果，指導圍術(shù)期應用止血藥物等。國外學者[17]觀察圍術(shù)期使用濃縮紅細胞的情況，結(jié)果表明依據(jù)TEG檢測結(jié)果輸入濃縮紅細胞的數(shù)量、術(shù)后總出血量、冷凍血漿使用量均顯著降低。Westbrook等[18]應用TEG和常規(guī)凝血功能的PT、APTT和FIB等指標的結(jié)果為術(shù)中輸血制定方案，研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)凝血功能組相比，TEG組術(shù)中用血量減少58.8%，表明在TEG的指導下輸血，能顯著減少用血量，節(jié)約血液資源，減少輸血的風險。TEG比常規(guī)凝血的檢驗方法有顯著優(yōu)勢。

4.4TEG監(jiān)測患者術(shù)后的凝血狀態(tài)惡性腫瘤患者易并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(VTE)[19]。手術(shù)可增加腫瘤患者發(fā)生VTE的風險，胸外科手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者臥床時間長，活動量明顯減少致血流淤滯，以及術(shù)后患者帶有深靜脈置管，這些均易致VTE的發(fā)生。利用TEG監(jiān)測患者術(shù)后的凝血狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果及時進行干預，可預防或降低栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。Kashuk等[20]采用TEG對152例外科術(shù)后患者進行連續(xù)的跟蹤檢測7個月，發(fā)現(xiàn)67%的患者(86例)血液存在高凝狀態(tài)。這些高凝患者中有16例被證實有血栓形成，而非高凝的患者未發(fā)現(xiàn)血栓。有研究顯示，TEG的MA 值與血栓發(fā)生的風險顯著相關(guān)，有較高的特異性和靈敏度，MA值越大，血栓發(fā)生的幾率越大[21]。Cotton等[22]研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，TEG可較準確的掌握患者凝血狀態(tài)，進一步明確患者發(fā)生血栓的風險，如果在早期能給予適當?shù)念A防，可有效預防或降低血栓的發(fā)生及降低腫瘤相關(guān)的病死率。

4.5TEG監(jiān)測抗凝藥物的使用食管癌和肺癌是胸外科常見的惡性腫瘤，惡性腫瘤患者的血液呈高凝狀態(tài)，易形成VTE，而手術(shù)可增加腫瘤患者發(fā)生VTE的風險，老年患者是VTE的高危對象，有文獻[23]報道，胸外科患者手術(shù)后未經(jīng)預防，VTE發(fā)生率為7.4%～26%，PE發(fā)生率為5%～6%。血栓可致殘甚至致命，所以為了改善患者的生存質(zhì)量及延長生存時間，會應用抗凝藥物預防血栓形成或治療血栓，如低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)等，但抗凝藥物可能會增加出血的風險，特別是部分有基礎(chǔ)疾病的患者，故需對抗凝藥物進行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量及在發(fā)生出血并發(fā)癥之前及時處理，避免發(fā)生臨床出血事件。沈朗等[24]發(fā)現(xiàn)，TEG的R值可反映LMWH的用量，與LMWH的用量有顯著相關(guān)性。王濤[25]應用TEG監(jiān)測外科術(shù)后低分子肝素鈣預防DVT的結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組DVT的發(fā)生率明顯降低，且無出血并發(fā)癥，說明低分子肝素鈣在TEG的監(jiān)測下應用，能有效預防術(shù)后DVT的發(fā)生，出血風險不會增加。有文獻報道[26]，TEG的R值變化能反映體內(nèi)LMWH量的變化。R值能檢測到血液中極低濃度的LMWH及UFH存在，與常規(guī)凝血功能的APPTT、PT、TT等值相比，其靈敏性更高。

綜上所述,TEG可準確監(jiān)測體內(nèi)血液凝固的全過程，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢查，目前，TEG已廣泛應用于各臨床科室，在應用過程中應根據(jù)TEG監(jiān)測的結(jié)果，從多方面進行綜合考慮，制定最佳治療方案，達到治療目的。TEG監(jiān)測抗凝藥物使用方面還需進一步研究，最好是能給出抗凝藥物使用的具體劑量及TEG參數(shù)值控制的范圍，使抗凝藥物在TEG監(jiān)測下發(fā)揮最大的抗凝效果，達到預防和治療血栓的目的，且能最大限度降低出血并發(fā)癥的發(fā)生。

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