龔學(xué)忠辨證治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

葉 紫，龔學(xué)忠

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)蛋白尿的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇。導(dǎo)師龔學(xué)忠主任醫(yī)師從事中醫(yī)腎病研究近20年，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，體會(huì)到龔老師在治療蛋白尿時(shí)尤其注重審證求因，以脾腎氣陰虧虛為本，濕熱、瘀血、風(fēng)邪為標(biāo)，標(biāo)本兼治，療效頗佳。介紹如下。

1 從本虛標(biāo)實(shí)論蛋白尿病機(jī)

1.1 從本虛論——腎虛為本，兼有脾虛 龔老師認(rèn)為，本病的病位主要在腎和脾，更偏重于腎。龔老師秉承著“腎為本臟”之說(shuō)，將蛋白尿的發(fā)生歸因于“腎失封藏”，腎亦為先天之本，先天之精藏于腎，《素問(wèn)·六節(jié)氣象論》中有云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。蛋白尿?qū)儆诰⑽镔|(zhì)，腎具有藏精之功，總司陰精之氣，若腎失封藏，則精微下泄，故而產(chǎn)生蛋白尿。正如《諸病源候論》所說(shuō)：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也?！惫誓I為產(chǎn)生蛋白尿的最主要病變部位。

脾為后天之本，脾運(yùn)化的精氣總藏于腎，腎氣又如釜底之火，可幫助中焦脾胃的運(yùn)化，故脾之運(yùn)化也賴于腎臟之功?！鹅`樞· 陰陽(yáng)清濁》曰：“清氣在下，則生飧泄?！惫势⑻搫t運(yùn)化無(wú)權(quán)，清氣不升，谷氣下流，精微下注而成蛋白尿。

1.2 從標(biāo)實(shí)論——風(fēng)邪、濕熱、瘀血 龔老師認(rèn)為，蛋白尿的形成除以脾腎二臟之虛為本，還兼有風(fēng)邪、濕熱、瘀血多種邪實(shí)，共同導(dǎo)致蛋白尿的形成。

1.2.1 從風(fēng)邪論 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性開泄，風(fēng)邪首要侵襲肺表，肺失宣降，腠理開泄，精氣不固，下泄而致尿濁。臨床上一部分蛋白尿患者常伴有肺系癥狀，如咽喉腫痛、鼻塞流涕，多因外感風(fēng)邪而起。咽喉屬腎絡(luò)肺，為外邪出入之門戶，邪毒從口鼻而入，盤踞于咽喉，從氣血之道侵犯于腎，形成伏邪，久而為毒，居于腎宮，形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)[1]。

1.2.2 從濕熱論 《諸病源候論》云：“腎主水，而開竅在陰，陰為溲便之道。胞冷腎損，故小便白而濁也?！钡鞍啄蛉站谜叱３霈F(xiàn)水腫的表現(xiàn)，其病理機(jī)制與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)有關(guān)[2]。龔老師認(rèn)為，水濕逗留為蛋白尿?qū)е滤[的主要原因。水為有形之濕，濕為無(wú)形之水，水濕內(nèi)停，郁而化熱；濕為陰邪，其性重濁黏膩，熱為陽(yáng)邪，其性開泄；最終導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，三焦氣化不利，肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失開合，或感外濕，日久轉(zhuǎn)為內(nèi)濕，加重病情。

1.2.3 從瘀血論 “氣為血之帥”，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行而致血瘀；久病亦可生瘀，致脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)許多腎病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，這與久病生瘀理論不謀而合。

2 以自擬參羽方為基本方辨證治療

2.1 從基本方論 參羽方為龔老師多年經(jīng)驗(yàn)方，由黨參、黃芪、鬼箭羽、金櫻子、蟬蛻衣、生地黃、虎杖、石韋、薏苡仁、白豆蔻等組成。

《本草正義》有云：“黨參力能補(bǔ)脾益胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣……鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣，而無(wú)剛燥之弊?！睂９パa(bǔ)中益氣；《本草綱目》云：“黃芪補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣”，有益氣固表、利水消腫之效，且黃芪有減少蛋白尿的作用，對(duì)腎臟有明顯的保護(hù)作用[3]。黨參為君，黃芪為臣，共奏匡扶正氣之功。金櫻子有固精縮尿之功，《蜀本草》謂其“澀精氣”；呂孝佳等[4]研究證實(shí)，金櫻子可以降低IgA腎炎大鼠尿蛋白、尿紅細(xì)胞，并減少因 IgA 腎炎而升高的大鼠血清尿素氮及肌酐水平，減緩腎小球系膜增生，減少受損組織。另有研究[5]表明，鬼箭羽也能減輕腎小球硬化大鼠的尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞[6]，對(duì)降低腎小球病理改變有明顯作用[7]，從而減輕腎損害，改善腎功能。故以此二味行降低蛋白尿之效。臨床上蛋白尿患者多兼見濕熱、瘀血、風(fēng)邪，故清利濕熱、涼血散瘀、疏風(fēng)通絡(luò)必不可少。蟬蛻為蟬科昆蟲黑蚱羽化后的蛻殼，有疏散風(fēng)熱之效，對(duì)外感風(fēng)邪入里之患有較好的作用；生地黃清熱涼血兼有養(yǎng)陰之效；石韋、虎杖、薏苡仁、白豆蔻清濕熱而利水濕，四者同用使?jié)裥半S尿而下。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎澀精、解毒化濕、利水消腫之效，適用于脾腎虧虛，精微下泄者，故治療蛋白尿效果極佳。

2.2 從辨證論 龔老師在蛋白尿的治療過(guò)程中尤其注重整體觀念，除補(bǔ)腎外，輔以健脾收斂固攝之品，喜用白術(shù)、山藥、茯苓等。《景岳全書》曰：“白術(shù)，能益氣和中，補(bǔ)陽(yáng)生血，暖胃消谷，益津液，長(zhǎng)肌肉，助精神，實(shí)脾胃，止嘔逆，補(bǔ)勞倦，進(jìn)飲食”。其主要有效成分是白術(shù)內(nèi)酯 I，其主要作用機(jī)制為增強(qiáng)唾液淀粉酶活性、促進(jìn)腸管吸收、調(diào)節(jié)腸道功能[8]。故以白術(shù)配伍補(bǔ)中益氣之黨參對(duì)于脾虛者效果甚佳。脾虛又易生濕濁，濕濁困阻脾胃，藥物又難起效，故對(duì)身重困倦、口中泛惡者，龔老師常加用雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等祛濕化濁之品；瓦楞子性平，海螵蛸性溫，共有制酸護(hù)胃之效，對(duì)胃酸分泌過(guò)多，時(shí)有泛酸水者，龔老師喜用此二味護(hù)胃之品，合參羽方后加強(qiáng)療效。

龔老師認(rèn)為，風(fēng)邪與蛋白尿的關(guān)系最為密切。肺為五臟之華蓋，風(fēng)邪最易侵襲肺衛(wèi)。現(xiàn)代藥理研究[9]表明，祛風(fēng)藥配合補(bǔ)腎藥有減輕蛋白尿的作用，其機(jī)制可能與祛風(fēng)藥的抗變態(tài)反應(yīng)作用有關(guān)。因此，龔老師對(duì)于外感風(fēng)寒者，常在參羽方上加用防風(fēng)、桂枝、紫蘇葉、桔梗等。對(duì)于外感風(fēng)熱者，在參羽方上加用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等。咽痛明顯者，加用僵蠶、蟬蛻等加強(qiáng)清熱利咽之效。

濕熱留戀是蛋白尿反復(fù)的因素之一。龔老師多輔以清熱利濕之品，如土茯苓與虎杖燥濕清熱，萆薢與白茅根清熱利濕，再有茯苓、豬苓、車前子、茵陳、蒲公英等為龔老師常用清熱利濕之藥，以助濕熱之邪從小便而出。再有配合祛風(fēng)藥如防風(fēng)、獨(dú)活等，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“風(fēng)能勝濕”，通過(guò)風(fēng)藥之梳理氣機(jī)之功，助陽(yáng)氣通行，促進(jìn)水液的運(yùn)行氣化，祛除困脾之濕邪，助脾運(yùn)化，恢復(fù)其自身能力，消除水腫[10]。

腎絡(luò)瘀阻是蛋白尿反復(fù)的另一關(guān)鍵因素。龔老師強(qiáng)調(diào)運(yùn)用活血化瘀之品可活血通絡(luò)而不留瘀，每獲良效。丹參與鬼箭羽這一藥對(duì)在臨床上充分體現(xiàn)了活血化瘀治法的證治理論。丹參具活血化瘀之效；鬼箭羽善破血通經(jīng)、散瘀止痛、解毒消腫，兩者合用，適用于各種血瘀證[11]。龔老師喜用水蛭、地龍等以逐腎絡(luò)之瘀滯之證。水蛭有類炎性介質(zhì)拮抗作用，可以減輕腎小球系膜細(xì)胞增生和腎小球硬化，從而減輕蛋白尿，保護(hù)腎臟功能[12]。地龍能抑制腎臟組織中TLR4、TGF-β1的過(guò)度表達(dá)，從而抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，減輕炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿[13]。

3 常用藥對(duì)分析

3.1 蟬蛻配僵蠶 蛋白尿雖以脾腎虧虛為其根本原因，但龔老師也強(qiáng)調(diào)反復(fù)外感風(fēng)邪，由表入里，或因脾腎陰虛而致內(nèi)生風(fēng)邪，伏于腎絡(luò)者，必從風(fēng)論治。故龔老師喜用僵蠶與蟬蛻這一藥對(duì)。僵蠶具祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)之功，蟬蛻具發(fā)散風(fēng)熱、宣肺定痙之功。且根據(jù)藥理學(xué)研究，蟬蛻、僵蠶能減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚，其作用機(jī)制可能與抑制腎臟組織中TLR4、TGF-β1、iNOS、ET-1的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[14]。兩藥合用有清熱利咽、直達(dá)病所之功，祛風(fēng)力強(qiáng)。

3.2 金櫻子配蓮須 龔老師認(rèn)為，蛋白尿主要與腎失封藏聯(lián)系密切，故關(guān)鍵在于補(bǔ)腎固精，使腎氣得固，封藏功能恢復(fù)，減輕蛋白尿?！侗静輦渌帯分^金櫻子“固精秘氣，治夢(mèng)泄遺精，泄痢便數(shù)”；《本經(jīng)逢原》稱蓮須為“秘澀精氣之要藥?！眱烧呔鶠槭諗抗虧?，對(duì)于臨床頑固性蛋白尿者可起補(bǔ)腎固精之效，恢復(fù)腎臟封藏精微、脾臟升清泌濁的功能。羅俊華等[15]的實(shí)驗(yàn)證明，金櫻子中的有效成分能減少蛋白尿形成，保護(hù)腎功能。蓮須始見于《濟(jì)生方》，性甘、澀、平，歸心、腎經(jīng)，具有固腎澀精之功效[16]。龔老師以此二品收斂固精，在臨床每獲良效。

3.3 石韋配薏苡仁 龔老師認(rèn)為，蛋白尿的發(fā)展過(guò)程中也存在“腎虛濕熱”，不能因虛否認(rèn)濕熱的存在，故在補(bǔ)虛的同時(shí)也應(yīng)兼顧清利濕熱。石韋有利水通淋，清肺泄熱之效，李中梓在《雷公炮制藥性解》中稱石韋“本入膀胱，而肺則下連者，宜兼入之，既能清熱利水，則無(wú)陽(yáng)亢陰傷之患”。薏苡仁具有清熱利濕健脾之效，與石韋相配伍增強(qiáng)清利之效。

4 結(jié)語(yǔ)

龔老師認(rèn)為，蛋白尿總屬“腎中精氣下泄”，故倡導(dǎo)標(biāo)本同治，扶正補(bǔ)虛的同時(shí)重視風(fēng)、濕、瘀等標(biāo)證。其次，龔老師還認(rèn)為，蛋白尿的反復(fù)與生活習(xí)慣密不可分，感冒、勞累等常為誘發(fā)因素，故患者在就診時(shí)，多囑咐患者避風(fēng)寒、慎飲食起居，盡量避免誘發(fā)因素導(dǎo)致蛋白尿遷延不愈。蛋白尿也非一日可成，多由于正氣虧虛、邪氣稽留日久，故也非一日可除，故龔老師秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之原則，從治風(fēng)、治濕、治瘀出發(fā)，運(yùn)用補(bǔ)腎、固精、健脾、宣肺、清熱、化瘀法，靈活化裁，每獲良效。若患者蛋白尿反復(fù)遷延不愈，龔老師也強(qiáng)調(diào)不可急功近利，只要辨證準(zhǔn)確，可固守原方，結(jié)合患者每次癥狀的變化，靈活選藥，辨證施治。

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