南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位
——新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院扎瓦鎮(zhèn)慢性腎臟病防治點(diǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

劉 健 圖迪買(mǎi)買(mǎi)提·麥麥提敏

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(下稱為“新醫(yī)大一附院”)腎臟疾病中心是南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位之一，負(fù)責(zé)構(gòu)建新疆腎臟疾病研究協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。目前新醫(yī)大一附院已整合新疆地區(qū)19家醫(yī)院，形成了輻射全疆的，從國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心-核心單位-網(wǎng)絡(luò)成員單位的腎臟疾病三級(jí)協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)。作為核心單位，在國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的支持下，新醫(yī)大一附院不斷利用新疆地區(qū)腎臟疾病協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，建立基層醫(yī)院慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)防治基地，開(kāi)展CKD流行病學(xué)研究，推動(dòng)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的下沉和適宜技術(shù)的基層轉(zhuǎn)化。其中，墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點(diǎn)，已經(jīng)初步建成首個(gè)基層CKD防治工作站，現(xiàn)將有關(guān)建設(shè)進(jìn)展、意義及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

建立扎瓦鎮(zhèn)基層CKD防治工作站的意義

墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)具有獨(dú)特的地理環(huán)境和遺傳背景墨玉縣位于新疆塔克拉瑪干沙漠南緣，暖溫帶干燥荒漠氣候，是典型綠洲農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)。97%居民為維吾爾族，為歐羅巴人(白種人)和蒙古人(黃種人)交融的混血族群(白∶ 黃遺傳混雜為52∶ 48)[1]，其生活習(xí)性上兼有農(nóng)耕民族定居耕作和游牧民族多肉多脂多鹽的飲食特點(diǎn)。墨玉縣距離首府烏魯木齊市1 500公里，相對(duì)封閉，是開(kāi)展CKD 環(huán)境和遺傳因素交互影響的理想?yún)^(qū)域。但這種經(jīng)兩千余年上百代遺傳所帶來(lái)的人群遺傳的穩(wěn)定性和環(huán)境的封閉性會(huì)隨國(guó)家對(duì)該地區(qū)的大力扶持和開(kāi)發(fā)趨向流失。扎瓦鎮(zhèn)位于墨玉縣西南部的沙漠綠洲，是墨玉縣人口最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，99%為維吾爾族，主要從事農(nóng)業(yè)，人口遷移性小，是沙漠綠洲鄉(xiāng)鎮(zhèn)的典型代表。

疾病譜的變遷墨玉縣是國(guó)家重點(diǎn)扶貧地區(qū)，居民的社會(huì)生活已從溫飽進(jìn)入小康并向富裕生活邁進(jìn)。居民疾病譜從傳染性疾病向非傳染性慢性疾病轉(zhuǎn)變。墨玉縣政府已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施扎瓦鎮(zhèn)特色小城鎮(zhèn)脫貧攻堅(jiān)項(xiàng)目[2]，投入12.5億資金進(jìn)行居住區(qū)建設(shè)工程，公共服務(wù)設(shè)施，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)(含道路、供水、排水、燃?xì)狻㈦娏?、環(huán)衛(wèi)等市政管線工程)，環(huán)境景觀提升及特色產(chǎn)業(yè)，將扎瓦鎮(zhèn)建成“沙漠魚(yú)米之鄉(xiāng)”。這種整體化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)將加速疾病譜的變化，為非傳染性慢性流行性疾病譜的研究提供了范本和機(jī)遇。

扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有開(kāi)展慢性疾病研究基本條件扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院是墨玉縣十六個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中條件最好的中心衛(wèi)生院，為周邊近十萬(wàn)居民提供健康服務(wù)。該衛(wèi)生院成立于1956年，目前占地面積10 565 m2，其中建筑面積5 300 m2，編制床位99張，開(kāi)放床位150張，其規(guī)模、建筑及硬件設(shè)備均超過(guò)國(guó)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。2016年墨玉縣政府按“墨玉縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)”[4]，實(shí)施健康扎瓦項(xiàng)目后，該院在原有門(mén)診、內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、兒科、防疫科和婦幼保健科基礎(chǔ)上，增設(shè)維吾爾醫(yī)科、康復(fù)科、口腔公共衛(wèi)生科、體檢中心，新疆醫(yī)科大名醫(yī)工作室和遠(yuǎn)程會(huì)診室，提高該院對(duì)重大慢性疾病的服務(wù)功能。

我國(guó)缺乏混雜遺傳人群CKD標(biāo)本資源庫(kù)國(guó)內(nèi)和國(guó)際尚未建立具有白種人與黃種人混雜遺傳人群的CKD標(biāo)本資源庫(kù)，在墨玉維吾爾族人群中開(kāi)展CKD研究，將填補(bǔ)這個(gè)空白，豐富我國(guó)的CKD標(biāo)本資源。

扎瓦鎮(zhèn)CKD防治工作站的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

在墨玉縣政府支持下，新醫(yī)大一附院腎臟科經(jīng)過(guò)數(shù)年的努力，于2017年在扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了CKD防治工作站，主要工作包括：建立血液透析室，解決患者就近醫(yī)療；建立CKD防治點(diǎn)，開(kāi)展CKD流行病學(xué)研究。

血液透析室建設(shè)和開(kāi)展的工作2015年新醫(yī)大一附院對(duì)口幫扶墨玉縣人民醫(yī)院建立了腎病科(血液透析室和病房)，結(jié)束了該縣不能開(kāi)展透析的歷史。目前縣醫(yī)院腎病科不僅開(kāi)展常規(guī)血液透析、透析濾過(guò)及血液灌流治療，也可處理各種透析并發(fā)癥和血管通路手術(shù)(內(nèi)瘺和置管)。為此，縣政府配套出臺(tái)了在本地接受透析治療的農(nóng)村尿毒癥患者透析治療費(fèi)用由政府全額支付的政策。墨玉縣是新疆的人口大縣(57.7萬(wàn))[5]，2017年全縣維持性透析患者75例(因縣醫(yī)院透析室滿負(fù)荷，23例在外地治療),每百萬(wàn)人(pmp)透析患者為130，低于新疆(2017年為201 pmp)和我國(guó)平均水平(2016年為343 pmp ，中國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)數(shù)據(jù))。該縣的CKD流行病學(xué)調(diào)查的資料顯示，該區(qū)域CKD 5期患病率0.1%[6]，預(yù)計(jì)會(huì)有500例左右的CKD 5期患者，即便五分之一患者進(jìn)入透析，縣醫(yī)院也不能滿足當(dāng)?shù)鼗颊叩耐肝鲂枨蟆Ｄ窨h87%為農(nóng)村人口，透析患者多數(shù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展血液透析治療是解決患者透析需求的有效途徑。

扎瓦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的硬件和醫(yī)護(hù)人員水平明顯高于一般衛(wèi)生院，其周邊有15例患者在縣醫(yī)院接受透析治療，具有開(kāi)展透析治療基本條件。但血液透析治療所需設(shè)備、技術(shù)及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和特殊的管理是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所不具備的。在墨玉縣政府的支持下，采用新醫(yī)大一附院提供技術(shù)支持、扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)透析室基礎(chǔ)建設(shè)、費(fèi)森尤斯醫(yī)療投資(中國(guó))有限公司資助全套透析設(shè)備的方式，共同建設(shè)血液透析室。經(jīng)過(guò)三方密切合作，2017年8月扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液透析室建成并通過(guò)新疆血液凈化質(zhì)控中心專家組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，同年11月自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)試運(yùn)營(yíng)。在三個(gè)月試運(yùn)營(yíng)期，有4例透析患者在鄉(xiāng)透析室接受了198次常規(guī)透析治療，整體運(yùn)營(yíng)良好，通過(guò)專家組現(xiàn)場(chǎng)檢查，2018年6月自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)扎瓦鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院透析治療納入其診療科目，可以接受患者進(jìn)行透析治療。目前已有10例患者在該院透析室接受常規(guī)透析治療，每月透析在120例次，治療中所遇到的問(wèn)題通過(guò)遠(yuǎn)程視頻網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式得到解決。血液透析室的建設(shè)，不僅解決了患者就近透析治療的問(wèn)題，緩解縣醫(yī)院的壓力，同時(shí)將腎臟疾病適宜技術(shù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，提升基層衛(wèi)生院對(duì)CKD的治療能力。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立血液透析室在國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)和模式，血液透析室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備及醫(yī)護(hù)資質(zhì)超出國(guó)家現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)[3,10]，也未納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療目錄，因此不宜盲目在衛(wèi)生院開(kāi)展血液透析治療。建議在國(guó)家研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)支持下，選擇軟硬件條件好的中心衛(wèi)生院，服務(wù)區(qū)域內(nèi)有來(lái)自上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期的透析患者(至少在15例)；按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)血液透析室，并按國(guó)家規(guī)范進(jìn)行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員普遍不足，特別是有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員。扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院104名醫(yī)護(hù)人員中，僅14名醫(yī)生和14名護(hù)士有資質(zhì)。為此我們對(duì)扎瓦鎮(zhèn)選派醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期一年的專業(yè)化培訓(xùn)，通過(guò)國(guó)家級(jí)血液透析培訓(xùn)基地的專業(yè)考核，獲得上崗資質(zhì)。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院透析室開(kāi)展工作初期，派醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)傳幫帶，直至其獨(dú)立工作，同時(shí)保持網(wǎng)絡(luò)熱線聯(lián)系，第一時(shí)間幫助解決其在工作中遇到的問(wèn)題。

CKD防治點(diǎn)建設(shè)和開(kāi)展的工作前期流行病調(diào)查資料顯示[6-9]，墨玉縣農(nóng)村居民CKD患病率為5.4%，至2013年患病率為6.6%，五年內(nèi)遞增20%，呈快速遞增趨勢(shì)；CKD 人群死亡率明顯高于非CKD 人群(13.5%vs3.1%)，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非CKD 人群的4 倍；高血壓和慢性牙周炎是CKD的危險(xiǎn)因素(OR分別為2.0和1.9)，地居民高血壓患病率36%，高血壓人群CKD患病率8.9%，非高血壓人群為3.0%；慢性牙周炎患病率為66%，牙周炎人群CKD患病率為6.4%，非牙周炎人群為2.9%；高血壓和牙周炎是eGFR下降的危險(xiǎn)因素(OR分別為3.9和2.3)。 干預(yù)危險(xiǎn)因素(高血壓和牙周炎)改善CKD的預(yù)后，需要穩(wěn)定長(zhǎng)期的研究基地。扎瓦鎮(zhèn)具有CKD流行病學(xué)研究的所有要素，我們?cè)谠哝?zhèn)建立CKD防治點(diǎn)已經(jīng)完成下述工作。

建立研究團(tuán)隊(duì) 作為國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的核心單位，我們擁有在墨玉縣農(nóng)村開(kāi)展十年CKD流行病學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)，成員包括腎臟病專業(yè)、口腔專業(yè)、流行病專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)和檢驗(yàn)專業(yè)，在與扎瓦鎮(zhèn)十年的合作中培養(yǎng)了基層開(kāi)展CKD流調(diào)的醫(yī)護(hù)人員。

建立CKD數(shù)據(jù)和標(biāo)本資源庫(kù) 資料庫(kù)包括CKD流調(diào)手冊(cè)、居民健康調(diào)查表、流調(diào)人群資料、隨訪表及CKD數(shù)據(jù)軟件。建立了現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本采集、保存和運(yùn)輸?shù)某绦?，可完成血液、唾液、尿液?biāo)本采集和處理，現(xiàn)場(chǎng)提DNA及保存。通過(guò)與國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心生物資源標(biāo)本庫(kù)的對(duì)接，使我們具備按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)采集、提取、編號(hào)和保存的能力。目前數(shù)據(jù)庫(kù)中有2007年(1 580例)、2013年(1 417例)和2018年(1 070例)居民CKD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，2018年對(duì)CKD隨訪的人群留取血液1 070份，尿液1 070份，留取牙齦溝液及唾液分別1 022份。

建立標(biāo)化實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法 扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的檢驗(yàn)設(shè)備可完成腎功能(酶法)、血糖、血脂、全套肝功能檢測(cè)，可完成尿常規(guī)、白蛋白尿和微量白蛋白檢測(cè)，還配備心電圖、血壓動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀、B超、DR等設(shè)備。為確保檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)對(duì)肌酐和白蛋白尿的檢測(cè)方法進(jìn)行標(biāo)化。

全民健康體檢平臺(tái) 2016年新疆實(shí)施全民免費(fèi)健康體檢工程，扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了健康體檢中心，當(dāng)?shù)鼐用穹浅碜o(hù)這一民生工程，積極參加每年一次的健康體檢，體檢人數(shù)超過(guò)5萬(wàn)人。健康體檢的項(xiàng)目基本涵蓋得了高血壓、CKD、糖尿病、高血脂等常見(jiàn)慢性疾病。依托這個(gè)平臺(tái)，我們協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立了CKD早期篩查和預(yù)警體統(tǒng)。

高血壓和牙周炎的治療 鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房按國(guó)家基本藥物目錄配有常見(jiàn)疾病所需的基本治療藥物，治療高血壓的藥物有利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素阻滯劑這些常用藥，居民可按處方免費(fèi)獲得。鎮(zhèn)衛(wèi)生院新建口腔科，有治療牙周炎所需的基本設(shè)備。依據(jù)這些基本藥物和設(shè)備，我們完成了扎瓦鎮(zhèn)居民高血壓和牙周炎的治療和干預(yù)方案。

獲得科研項(xiàng)目支持 圍繞墨玉農(nóng)村維吾爾族CKD所展現(xiàn)的特點(diǎn)，我們先后申請(qǐng)到國(guó)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，省基金項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表論文20篇，其中SCI級(jí)1篇，中華級(jí)8篇，獲省級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。培養(yǎng)了博士2名，碩士6名。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐，是醫(yī)療資源下沉和適宜技術(shù)推廣到基層的受援單位。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)CKD防治工作站把國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源和適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化到基層仍有許多工作要做。為此我們將圍繞扎瓦鎮(zhèn)維吾爾族居民所展現(xiàn)的CKD特點(diǎn)，依托國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，開(kāi)展包括人群干預(yù)在內(nèi)的全方位CKD研究，建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心的鄉(xiāng)村CKD防治網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)CKD的早期防治。