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    麻醉深度監(jiān)測(BIS)對結(jié)直腸癌根治術(shù)靶控輸注丙泊酚的調(diào)控作用

    2018-03-20 09:12:29秦妮娜鄒雨霞
    實用癌癥雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:丙泊酚動力學(xué)深度

    秦妮娜 鄒雨霞 陳 鍇

    靶控輸注(target controlled infusion,TCI)麻醉藥如今已在臨床靜脈麻醉領(lǐng)域得到較為廣泛的應(yīng)用,具有精確可靠、可控性好的優(yōu)點,但因個體間藥物濃度的差異較大,以群體藥代動力學(xué)參數(shù)的標準化給藥方式很多時候仍無法滿足氣管插管及手術(shù)刺激強度變化的需要。麻醉深度監(jiān)測一直以來都被認為是指導(dǎo)麻醉用藥的重要手段,而腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是監(jiān)測麻醉深度的有效指標。研究表示,術(shù)中BIS值對患者預(yù)后有一定的預(yù)測價值,通過采用一些應(yīng)對措施能夠減輕與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)的并發(fā)癥[1]。目前有關(guān)靶控輸注丙泊酚聯(lián)合BIS監(jiān)測在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的報道尚少,而本研究旨在探討B(tài)IS對靶控輸注丙泊酚的調(diào)控作用,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2014年3月至2016年11月于我院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者80例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級,排除嚴重心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)、精神疾病、長期用藥、酒精依賴及聽覺障礙者?;颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組,各40例。研究組男性24例、女性16例,年齡34~73歲,平均年齡(50.3±10.3)歲,體質(zhì)量(62.1±19.3)kg;對照組男性27例、女性13例,年齡38~76歲,平均年齡(49.6±9.5)歲,體質(zhì)量(63.9±13.7)kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2 方法

    術(shù)前禁食禁飲8 h,不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后開通上臂淺靜脈通路,連接飛利浦PHILIPS mp50監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度(SPO2)等,研究組同時連接Aspect A-VISTA腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護儀。2組均為靜脈靶控給藥模式:使用Diprifusor TCI系統(tǒng),麻醉誘導(dǎo):TCI設(shè)置瑞芬太尼5.0~6.0 ng/ml、丙泊酚3.0~ 4.0 μg/ml、待患者意識消失后靜脈注射維庫溴銨0.12 mg/kg。對照組待肌松藥起效后行氣管插管,研究組待BIS<60開始行氣管插管。麻醉維持:對照組TCI丙泊酚3.0~3.5 μg/ml,瑞芬太尼血漿靶濃度為5.0~6.0 ng/ml;研究組調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度使BIS維持在45~55?;颊哐獕?、心率異常時對癥處理,可使用麻黃堿、阿托品、艾司絡(luò)爾等進行調(diào)整。術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨,維持肌松??p皮結(jié)束時停止輸注丙泊酚與瑞芬太尼,術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

    1.3 觀察指標

    記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(T1)、插管后1 min(T2)、切皮時(T3)、術(shù)畢(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP);并在T0、T2、T3時抽取靜脈血3 ml,統(tǒng)一用放射免疫分析法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平(美國Sigma公司試劑盒),用ELISA法檢測腎上腺素(E)水平、去甲腎上腺素(NE)水平。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 2組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標變化

    2組T0時的SBP、DBP及HR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T1時與T0時SBP、DBP組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且T1時組間DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2時研究組SBP與T1時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T2時對照組SBP、DBP與T1時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且T2時組間SBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T3時對照組SBP與T2時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且組間SBP T3時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組T4時SBP與T3時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且T4時組間SBP、DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組HR組內(nèi)及組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標變化

    注:①為與本組T0比較,P<0.05;②為與T1比較,P<0.05;③為與T2比較,P<0.05;④為與T3比較,P<0.05;*為與對照組同時點比較,P<0.05。

    2.2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標變化

    2組T0時的Cor、E、NE水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2時與T0時比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且組間Cor、E、NE水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3時與T2時比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且組間Cor、NE水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標變化

    注:①為與本組T0比較,P<0.05;②為與T2比較,P<0.05;*為與對照組同時點比較,P<0.05。

    3 討論

    麻醉與手術(shù)均能引起機體應(yīng)激反應(yīng),過度的應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)心腦血管等多種并發(fā)癥。結(jié)直腸癌一般好發(fā)于中老年人群[2],尤其是老年患者,因其藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)不同于年輕患者,對麻醉藥物的循環(huán)抑制作用更敏感,麻醉用藥及麻醉深度不易把握,所以存在更大的麻醉風(fēng)險[3]。因此,如何做好圍手術(shù)期麻醉管理,維護患者的生理機能是麻醉醫(yī)師十分關(guān)注的問題。

    國外研究表示,通過加強麻醉管理的優(yōu)化措施,如監(jiān)測麻醉深度、腦氧飽和度等,能夠緩解機體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng),還能減少老年患者術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,對改善預(yù)后有積極作用[4-5]。麻醉深度監(jiān)測能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉深度的精確調(diào)控,最大化地抑制麻醉深度波動,使麻醉過程趨于平穩(wěn),是提高麻醉質(zhì)量的重要手段[6]。BIS是反映麻醉深度的靈敏指標。研究表示,在靶控輸注丙泊酚的同時將BIS控制在預(yù)設(shè)范圍內(nèi),能防止麻醉過深或過淺[1],雖然深麻醉可提供更完善的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用,但會加重血流動力學(xué)的波動[7]。國外研究表示,BIS低于60時,基本所有患者的反應(yīng)都會消失,而低于45則可能增加術(shù)后12個月的死亡率[8]。目前在麻醉中多將BIS維持在45~60。有學(xué)者認為,靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)時將BIS維持在45~60,可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)程度,且維持較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)[9]。本研究中2組麻醉后血壓均低于基線值,在氣管插管時均見明顯的血壓波動,但相比之下,研究組血壓波動的程度較對照組輕,血壓基本在正常范圍內(nèi),血流動力學(xué)相對更平穩(wěn),也證明靶控輸注丙泊酚聯(lián)合BIS監(jiān)測用于結(jié)直腸癌手術(shù)能減輕患者血流動力學(xué)的波動。

    雖然通過血流動力學(xué)變化也能一定程度地反映機體的應(yīng)激反應(yīng),但本研究也從微觀上更為精細地觀察了患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。Cor、E、NE均是應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標,當機體處于急性應(yīng)激時,交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮及下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能增強,其在血中的水平會升高。本研究中在麻醉前患者的Cor、E、NE水平即處于較高水平,可能與術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。氣管插管之后2組的Cor、E、NE水平持續(xù)升高,但相對而言研究組升高的程度較對照組小,提示BIS指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注能抑制插管及手術(shù)強刺激所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

    綜上所述,根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚靶控輸注濃度能夠提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)及減少應(yīng)激反應(yīng),有利于提高麻醉的安全性。

    [1] 曾 漣,韋雄麗,陽麗云,等.BIS指導(dǎo)下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者開腹手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(10):980-983.

    [2] 郭金萍,朱 琳,蘇銀霞,等.結(jié)直腸癌危險因素及臨床流行病學(xué)特征研究〔J〕.實用癌癥雜志,2015,27(4):544-546.

    [3] 田可耘,康 茵,鄧龍姣,等.不同麻醉深度對老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,26(5):694-698.

    [4] Ballard C,Jones E,Gauge N,et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patients undergoing elective surgery,a randomised controlled trial〔J〕.Plos One,2012,7(6):e37410.

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    [6] 王 煜,薛榮亮,成 鵬,等.聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測調(diào)控麻醉深度對應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響〔J〕.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(8):538-542.

    [7] 熊含春,陳雄林.不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉深度及應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.中國老年學(xué),2012,32(21):4626-4628.

    [8] Puri GD,Jayant A,Tsering M,et al.Closed loop anaesthesia at high altitude (3505 m above sea level):Performance characteristics of an indigenously developed closed loop anaesthesia delivery system〔J〕.Indian J Anaesth,2012,56(3):238.

    [9] 陳亞麗,譚 敬,景桂霞.丙泊酚靶控輸注聯(lián)合腦電雙頻指數(shù)在高齡患者麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):881-884.

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