原發(fā)性肝癌陀螺刀治療急性胃腸反應(yīng)發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析

江承川 劉先領(lǐng)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)目前常見(jiàn)的惡性腫瘤，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康[1]。本文選取2015年1月到2016年12月住院的原發(fā)性肝癌患者陀螺刀治療急性胃腸反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析，并探討其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月到2016年12月確診為原發(fā)性肝癌患者共110例作為研究對(duì)象，男性70 例，女性40例，年齡33～72歲，生存期均>3個(gè)月。臨床資料數(shù)據(jù)包括患者肝功能常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，血清腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP) 水平，乙肝及丙肝病毒抗體檢測(cè)等。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)肝臟CT、B超和MRI結(jié)合AFP檢查或病理檢查確診為原發(fā)性肝癌的患者；肝功能Child A級(jí)及B級(jí)；②ECOG評(píng)分<3分；③2015年1月至2016年12月行單純行肝臟腫瘤陀螺刀治療的患者；④治療按計(jì)劃順利完成；⑤精神或語(yǔ)言表達(dá)正常；⑥多療程治療的患者療程間隔時(shí)間≥6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝功能Child C級(jí)及以上；②ECOG評(píng)分≥3分；③除肝臟部位以外同時(shí)還行其他任何部位腫瘤陀螺刀治療；④治療期間因各種原因?qū)е轮委熤袛嗷蛑委熚赐瓿?；⑤陀螺刀治療前，治療中以及治療后口服止痛藥、或同時(shí)行直線加速器放射治療，化療或中醫(yī)藥治療或靶向治療等其他任何可能引起胃腸反應(yīng)的治療者；⑥既往有眩暈癥或前庭發(fā)育不良的患者；⑦精神異常及語(yǔ)言表達(dá)障礙；⑧多療程治療間時(shí)間間隔<6個(gè)月；⑨其他可能引起惡性，嘔吐的內(nèi)科疾病；⑩轉(zhuǎn)移性肝癌患者。

1.4 治療方法

研究使用的60Co放療系統(tǒng)(陀螺刀)產(chǎn)自上海伽瑪星科技發(fā)展有限公司，為陀螺旋轉(zhuǎn)式立體定向放射治療系統(tǒng)。治療過(guò)程中，患者平臥于內(nèi)置負(fù)壓袋的治療床上，利用真空氣墊和個(gè)體化網(wǎng)罩體膜將患者固定?；颊咂届o呼吸狀態(tài)下進(jìn)行32排螺旋CT增強(qiáng)掃描病變區(qū)域，掃描層厚為4～5 mm，掃描范圍上至氣管隆突平面下，下至右腎下級(jí)。兩人合作重復(fù)確認(rèn)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確錄入資料。將掃描得到的CT圖像及相關(guān)數(shù)據(jù)資料輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)，重建三維立體圖像，根據(jù)CT影像勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)GTV(gross tumor volume,GTV)，保護(hù)靶區(qū)周?chē)Ｎ改c組織，同時(shí)考慮二次擺位誤差和呼吸動(dòng)度誤差等因素的影響。最后明確計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)，由GTV邊界外放得到PTV：前后和左右方向外放1.5 cm，頭足方向外放2.0 cm。利用三維立體圖像和劑量體積直方圖(dose volume histogram，DVH)進(jìn)行劑量評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)優(yōu)化治療計(jì)劃。治療劑量為平均3.4 Gy/次，每天1次，每周5次，3周之內(nèi)完成治療。布靶采用彈子填充技術(shù)，要求90%～95%的PTV被40%～60%等劑量線包繞?？刂莆改c總劑量：胃<4%的體積劑量>22.5 Gy,25%等劑量曲線不能達(dá)遠(yuǎn)端(非鄰近側(cè))胃壁；十二指腸：<5%的體積劑量>22.5 Gy,<50%的體積劑量>12.5 Gy,25%等劑量曲線不能達(dá)遠(yuǎn)端(非鄰近側(cè))胃壁；其他腸道：最大劑量<21 Gy,<5%的體積劑量>20 Gy。治療計(jì)劃無(wú)誤后使用陀螺刀放射治療機(jī)進(jìn)行治療，治療期間同時(shí)給予及時(shí)正確的保肝及對(duì)癥支持治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)

患者第1次放射治療時(shí)，建立檔案追蹤，詳細(xì)觀察并記錄并發(fā)急性胃腸道反應(yīng)等情況。根據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：完全緩解(complete remission,CR)，所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解(partial remission,PR)，腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶兩徑乘積縮小<25%，或增大<25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；病變進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。本研究的有效標(biāo)準(zhǔn)為總緩解率CR+PR。放療結(jié)束1～2個(gè)月后復(fù)查肝功能，腹部CT評(píng)價(jià)近期療效，保持隨訪3個(gè)月，同時(shí)觀察監(jiān)測(cè)治療前后肝功能指數(shù)(包括白蛋白、球蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)。

根據(jù)RTOG急性放射性損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定放射治療后患者的急性胃腸道反應(yīng)(放療開(kāi)始第一天到3個(gè)月以內(nèi)為急性胃腸反應(yīng))，主要包括上消化道反應(yīng)和下消化道反應(yīng)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)等級(jí)。上消化道反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無(wú)改變；1 級(jí)：厭食伴體重比療前下降≤5%，惡心無(wú)需鎮(zhèn)吐藥物，腹部不適無(wú)需抗副交感神經(jīng)藥物或鎮(zhèn)痛藥；2級(jí)：厭食伴體重比療前下降≤5%，惡心和(或)嘔吐，需鎮(zhèn)吐藥物/腹部不適，需鎮(zhèn)吐藥；3級(jí)：厭食伴體重比療前下降≥5% (或)需鼻胃管或腸外支持，或惡心和(或)嘔吐，需插胃管或腸外支持，腹痛用藥后仍較重，嘔血或黑便或腹部膨脹(平片顯示腸管擴(kuò)張)；4級(jí)：腸梗阻，亞急性或急性梗阻，胃腸道出血需輸血腹痛需要置管減壓或腸扭轉(zhuǎn)。下消化道反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)： 無(wú)改變；1級(jí)：排便次數(shù)增加或習(xí)慣改變，無(wú)需用藥或直腸不適，無(wú)需鎮(zhèn)痛治療；2級(jí)：腹瀉需要抗副交感神經(jīng)藥/黏液分泌增多無(wú)需衛(wèi)生墊，直腸或腹部疼痛需鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)：腹瀉需腸外支持，重度黏液或血性分泌物增多需衛(wèi)生墊，腹部彭脹(平片示腸管擴(kuò)張)；4級(jí)：急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血治療；腹痛或里急后重需置管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。將0級(jí)胃腸反應(yīng)者為A組，1級(jí)2級(jí)3,4級(jí)胃腸反應(yīng)者為B組，回顧性分析兩組原發(fā)性肝癌陀螺刀治療急性胃腸反應(yīng)的影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)和四格表檢驗(yàn)作單因素分析，P< 0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本研究中110例患者均完成全部治療，經(jīng)陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射治療系統(tǒng)治療后，105例AFP明顯下降，肝功能明顯改善，改善率為95.5%，癥狀明顯改善表現(xiàn)為：疼痛緩解、食欲改善、睡眠質(zhì)量提高、少量腹水消失、黃疸減輕等。復(fù)查CT顯影顯示病灶縮小或消失，其中治療后 CR 25例(22.7%)，PR 77例(70%)，SD 6例(5.5%)，PD 2例(1.8%)，總有效率(CR+PR)為92.7%。

2.2 急性胃腸道反應(yīng)評(píng)價(jià)及相關(guān)影響因素分析

原發(fā)性肝癌陀螺刀治療的110例患者中，共計(jì)45例治療后發(fā)生不同程度的急性胃腸反應(yīng)，發(fā)生率為31.8%。其中，惡心嘔吐35例，腹脹31例，食欲減退28例，腹瀉9例，大便習(xí)慣改變8例，見(jiàn)表1。經(jīng)休息及對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解。

表1 陀螺刀治療后急性胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況(例，%)

2.3 急性胃腸道反應(yīng)影響因素分析

原發(fā)性肝癌陀螺刀治療的110例患者中，將0級(jí)胃腸反應(yīng)患者分為A組，1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)胃腸反應(yīng)患者分為B組，回顧性分析兩組原發(fā)性肝癌陀螺刀治療發(fā)生急性胃腸反應(yīng)的影響因素，結(jié)果見(jiàn)表2所示。B組中年齡>50歲、ECOG評(píng)分2分、Child B級(jí)、單次治療高劑量、單次治療時(shí)間達(dá)20～30 min、治療計(jì)劃槍點(diǎn)數(shù)10～20患者所占比例高于A組病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌惡性程度高，發(fā)病率高，未經(jīng)治療者平均生存期約為6個(gè)月，原發(fā)性肝癌早期常無(wú)癥狀表征或癥狀不明顯，但病情進(jìn)展迅速，大部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，所以患者手術(shù)比例較低，僅占5%～10%，化療因其不良反應(yīng)大也受到限制[2-5]。上世紀(jì)六七十年代放射治療應(yīng)用并不廣泛，肝癌放射治療主要采用大面積治療，但臨床療效極差[6]，主要是因?yàn)榉暖熃?jīng)常波及大面積的正常肝組織，很難將治療靶區(qū)劑量提高到30～40 Gy，因此無(wú)法做到局部控制，同時(shí)治療后并發(fā)放射性肝炎的幾率較高[7]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展及放療技術(shù)得到改進(jìn)并發(fā)展迅速，多年的臨床實(shí)踐證明放射治療對(duì)肝癌是敏感的，肝臟放療耐受劑量主要取決于肝臟放療照射面積。目前臨床肝癌放射治療的主流技術(shù)手段是立體定向放射治療，主要有陀螺刀、伽瑪?shù)丁⑸洳┑?，三維適形放療(3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)等；立體定向放射治療可以實(shí)現(xiàn)更高的局部照射劑量[8-9]，尤其是陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60放射治療系統(tǒng)(陀螺刀)的出現(xiàn)。革新了肝癌放療的新局面。60Co放療系統(tǒng)(陀螺刀)的放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)利用陀螺旋轉(zhuǎn)原理實(shí)現(xiàn)三次聚焦，可達(dá)到癌癥病灶局部高劑量，對(duì)腫瘤區(qū)域高劑量照射，周?chē)＝M織照射波及少，有效改善治療靶區(qū)的劑量分布，最大限度地保護(hù)正常組織，大大減輕了放療的不良反應(yīng)[10-11]，明顯提高了局部控制率，進(jìn)而提高了患者的生存率和生存質(zhì)量[12-14]。

陀螺刀作為近10年來(lái)新興的立體定向放射治療設(shè)備，廣泛應(yīng)用于全身各部位良惡性腫瘤的立體定向放射治療中。其不同的治療計(jì)劃選取的準(zhǔn)直器的數(shù)目及排列方式不同，致使不同患者，不同部位腫瘤之間放射治療時(shí)間上有較大差異，本研究中患者治療后總有效率為92.7%，出現(xiàn)急性胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率為31.8%，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐及腹脹等，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，經(jīng)臥床休息及對(duì)癥治療后，癥狀緩解。分析陀螺刀治療并發(fā)胃腸道反應(yīng)的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴發(fā)急性胃腸道反應(yīng)組病例中年齡>50歲、ECOG評(píng)分2分以及Child B級(jí)患者所占比例明顯高于無(wú)胃腸道反應(yīng)組病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡>50歲的老年患者，身體機(jī)能明顯降低，可能影響并發(fā)癥的發(fā)生。此外，陀螺刀單次治療高劑量、放療時(shí)間達(dá)20～30 min、計(jì)劃治療槍點(diǎn)數(shù)20～30都可影響胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，因此，臨床應(yīng)用應(yīng)注意綜合考慮陀螺刀放療系統(tǒng)的參數(shù)調(diào)節(jié)，使用最佳最有效的劑量和放療時(shí)間，減少對(duì)周?chē)Ｆ鞴傧到y(tǒng)的影響。對(duì)于肝功能較低的患者(ECOG評(píng)分≥2分以及Child B級(jí)以上)，治療前應(yīng)注意提高其肝臟儲(chǔ)備能力，努力達(dá)到肝功能Child A級(jí)，以求達(dá)到最佳放療效果。

表2 兩組影響因素比較/例

綜上，60Co放療系統(tǒng)(陀螺刀)對(duì)原發(fā)性肝癌具有明確療效，治療周期短，預(yù)后較好，但可并發(fā)急性胃腸道反應(yīng)，臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)，努力提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

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