醫(yī)患共同決策在臨床研究和實(shí)踐中的應(yīng)用

魯春麗，劉建平

(北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029，annyzhenni@163.com)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床決策是結(jié)合外部研究的證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的價值觀才能做出。因此，只有通過臨床研究得到的最佳證據(jù)才能正確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，然而，不同的臨床研究其證據(jù)質(zhì)量參差不齊，本文旨在基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量等級分類，通過回顧國內(nèi)外醫(yī)患共同決策的臨床研究現(xiàn)狀，分析其在臨床研究中實(shí)施的瓶頸與改進(jìn)對策，為日后開展研究打下基礎(chǔ)。

1 共同決策的臨床研究現(xiàn)狀

共同決策(Shared Decision Making，SDM)，是指一種存在于醫(yī)方與患方的協(xié)作關(guān)系，旨在雙方共享信息、促進(jìn)知情同意，確保與治療相關(guān)的信息完全和患方共享[1]。是基于“以患者為中心”的臨床決策，患者的自主性得到體現(xiàn)。然而，如何通過高質(zhì)量的臨床研究證明共同決策是優(yōu)于其他兩種醫(yī)患模式的最佳模式，患者自主性的提升能否增加臨床療效，提高患者滿意度，降低醫(yī)患糾紛，是當(dāng)前探討的關(guān)鍵。

1.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

通過以關(guān)鍵詞“共同決策”檢索CNKI相關(guān)文獻(xiàn)，與臨床研究或臨床實(shí)踐相關(guān)文獻(xiàn)共計10篇(見表1)，其中僅有一篇橫斷面調(diào)查研究泌尿系統(tǒng)腫瘤患者參與手術(shù)治療決策中[2]選擇決策方式的研究。其余8篇為涉及國內(nèi)外腫瘤、骨科、糖尿病、冠心病、心血管疾病、護(hù)理實(shí)施的相關(guān)決策研究理論的綜述[3-9,11]，僅1篇文獻(xiàn)涉及“倫理”相關(guān)問題[10]，以上9篇為非實(shí)證性研究。目前我國尚未開展共同決策相關(guān)臨床研究，缺少臨床證據(jù)證明醫(yī)患共同決策在臨床決策中的重要性。

表1 國內(nèi)共同決策臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)

1.2 國外研究現(xiàn)狀

通過以關(guān)鍵詞“Shared decision making”檢索Cochrane Library、Pubmed相關(guān)文獻(xiàn)，以共同決策為干預(yù)措施的相關(guān)系統(tǒng)綜述(systematic review)共計8篇[12-19](見表2)，其中涉及領(lǐng)域包括心理健康、患者滿意度、治療依從性、健康狀態(tài)、兒童惡性腫瘤、醫(yī)師使用共同決策情況、健康差異、抗生素使用情況、兒科、哮喘等方面的研究，這些系統(tǒng)綜述通過系統(tǒng)全面的檢索、評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，以描述當(dāng)前研究現(xiàn)狀。這些系統(tǒng)綜述納入研究的文獻(xiàn)來源于Emabse，Pubmed，Cochrane Library，Web of Science，Scopus，PsycInfo等國外大型數(shù)據(jù)庫，基本涵蓋了所有英文發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)多為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或半隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，經(jīng)過Cochrane偏倚風(fēng)險評估及其他方法學(xué)評價。盡管不能從臨床研究的證據(jù)中得到肯定的證據(jù)證明共同決策在以上領(lǐng)域中的有效性，但是單個試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，醫(yī)患共同決策模式能夠促進(jìn)有效的臨床決策。

基于目前國外臨床研究可知，目前實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策主要方式包括從醫(yī)方角度，加強(qiáng)相關(guān)溝通技法的培訓(xùn)，涉及內(nèi)容包括治療方案的選擇、治療方案的利弊、致殘可能、花費(fèi)等，涉及人員不限于主治醫(yī)師，還包括護(hù)士、藥劑師、會診醫(yī)師等；從患方角度，增強(qiáng)患方自主性，使醫(yī)方患方共享信息，臨床決策的確定以患者為中心，形式包括視頻、手冊、傳單、課程、線上互動、研討會等；此外，還有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)涉及的形式包括增加社工、曾患病的志愿者與患者分享自己相關(guān)經(jīng)歷和感受[20]。

表2 國外共同決策臨床研究相關(guān)系統(tǒng)綜述

續(xù)表

2 醫(yī)患共同決策臨床研究中的瓶頸及改進(jìn)對策

2.1 醫(yī)患共同決策在兩組(干預(yù)組、對照組)內(nèi)較難實(shí)現(xiàn)對照，有違倫理學(xué)要求

患者有合法權(quán)利決定其生命和健康，從醫(yī)學(xué)倫理的角度，患者有權(quán)完全獲知其生命狀況并依此做出臨床決策[21]，醫(yī)生為主導(dǎo)的決策是不符合《日內(nèi)瓦宣言》2017版的新增條目“患者自主性”[22]，以醫(yī)患共同決策為干預(yù)措施，對照組的患者將無法獲取更全面的信息，可能做出錯誤的臨床決策，或者遵循以往的“家長模式”或“告知模式”，無法完全參與到臨床決策。

因此，在設(shè)計相關(guān)試驗(yàn)時應(yīng)當(dāng)避免有悖倫理的對照方式，可以通過增加如社工、曾患病志愿者等非醫(yī)、患方的社會角色分享經(jīng)歷，使患者更加接近真實(shí)環(huán)境，得到更加全面的疾病信息，與醫(yī)方共同做出臨床決策。

2.2 醫(yī)患共同決策缺乏較為有效的量表定量測定其臨床效果，其優(yōu)勢尚無證據(jù)證明

由于醫(yī)患共同決策主要是醫(yī)方與患方對目前現(xiàn)有可行的治療方式選擇，因此，實(shí)驗(yàn)室等客觀量化的指標(biāo)在臨床試驗(yàn)中的兩組間無法顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，然而，相關(guān)系統(tǒng)綜述表明[13]醫(yī)患共同決策在大多數(shù)疾病治療中可提升患者滿意度、依從性和幸福度，但是對慢性疾病及長期隨訪，仍缺乏有力的證據(jù)。目前已有OPTION量表可用于測評臨床決策的效果，但其信度和效度仍需改進(jìn)。因此，醫(yī)患共同決策的優(yōu)勢尚無證據(jù)可以證明。

然而醫(yī)患共同決策的根本目的是提升患者就診的滿意度和幸福度，進(jìn)而可以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，盡管缺乏相關(guān)量表測定共同決定的臨床效果，但是在未來的臨床實(shí)踐中，可以采取該種模式在一定程度上改善醫(yī)患關(guān)系，提升患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 醫(yī)患共同決策在我國的醫(yī)療環(huán)境中較難實(shí)現(xiàn)，決策方式的轉(zhuǎn)變需要醫(yī)患方共同努力

我國目前多數(shù)疾病如心血管疾病、骨科疾病、腫瘤等治療中多為“告知模式”和“家長模式”[2，4，8]，臨床醫(yī)生缺乏醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，不了解醫(yī)患共同決策的概念和技法。在我國的醫(yī)療環(huán)境中實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，不僅需要對醫(yī)方進(jìn)行教育和培訓(xùn)，普及醫(yī)患共同決策的概念和重要性，更需要患方對治療方式及其利弊有較為全面的了解，醫(yī)方通過不同形式對患方進(jìn)行知識的普及和教育、邀請患方共同參與會診，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，雙方共同制定臨床決策。

3 小結(jié)

通過回顧目前國內(nèi)外醫(yī)患共同決策在臨床研究和實(shí)踐中的應(yīng)用可知，目前我國仍然處于理論探討階段，國外已開展的相關(guān)研究可供參考，盡管醫(yī)患共同決策的研究尚不成熟，在未來的研究中，應(yīng)當(dāng)避免有悖倫理的臨床試驗(yàn)對照方式，增加如社工、曾患病志愿者的社會角色分享經(jīng)歷，輔助決策；對醫(yī)方進(jìn)行醫(yī)患共同決策的教育和培訓(xùn)，主動轉(zhuǎn)變臨床決策方式；對患方采取視頻、手冊、傳單、課程、線上互動、研討會等形式共享信息、輔助決策，并結(jié)合我國實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境，在臨床中逐步開展醫(yī)患共同決策的模式，在一定程度上改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生真正做到理論應(yīng)用于實(shí)踐。

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