我國建立商業(yè)醫(yī)療保險道德風險防范機制的建議:美國商業(yè)醫(yī)療保險運行機制的啟示

■ 周浩翔 魏東海 古彥玨 馮欣賢 曹曉雯

我國醫(yī)療保障體系是以社會基本醫(yī)療保險制度為主、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的結構體系，醫(yī)療費用由患者、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同承擔。商業(yè)醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障體系中重要的組成部分，其目的是填補社會基本醫(yī)療保險的缺陷，更好地滿足人民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》提出并強調，加快發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險，建立完善以基本醫(yī)保為主體的多層次醫(yī)療保障體系。在美國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展進程中，道德風險問題嚴重影響其發(fā)展的規(guī)模。借鑒美國商業(yè)醫(yī)療保險運行模式，形成道德風險防范機制，對我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展有積極推動作用。

1 商業(yè)醫(yī)療保險早期發(fā)展問題

醫(yī)療保險所涉及的學科領域包括醫(yī)學與保險學，由于涵蓋不同的專業(yè)，受信息不對稱影響較大，容易滋生過度醫(yī)療等道德風險問題。醫(yī)療保險市場以消費者導向為中心，道德風險的形成與價格和需求有密切關系。美國蘭德醫(yī)療保險實驗研究[1]結果顯示，醫(yī)療保險覆蓋人群、支付水平和范圍的提升，將導致醫(yī)療費用支出的增長，并得出醫(yī)療保險支付比例每增加10%將使醫(yī)療費用支出增加1%～2%的結論。醫(yī)療保險支付能力的提高將刺激醫(yī)療費用的增長，說明了道德風險潛在于醫(yī)療保險之中。外國學者利用30年后的數(shù)據(jù)分析驗證蘭德醫(yī)療保險實驗的結論，認為在以消費者為導向的醫(yī)療保險市場里，蘭德實驗的結果對醫(yī)療保險政策的制定具有參考價值[2]。

我國道德風險的實證研究結果顯示[3]，公費醫(yī)療的道德風險最顯著；隨著醫(yī)療保險支付能力的提高，受保人群的總門診支出比無保險人群的費用高28.6%～30.6%。除了社會基本醫(yī)療保險具有道德風險以外，商業(yè)醫(yī)療保險同樣存在道德風險問題，購買了商業(yè)醫(yī)療保險的人群醫(yī)療費用支出顯著增加[4]。

2 美國商業(yè)醫(yī)療保險道德風險防范機制

2.1 管理式醫(yī)療保健模式

美國現(xiàn)代管理式醫(yī)療保健模式是美國醫(yī)療保險道德風險防范機制中較有成效的形式。該運行機制目前涉及90%的醫(yī)療保險覆蓋人群，保險機構按照患者對醫(yī)療服務的需求層次和保險費用意愿，有針對性地設計適合不同人群的醫(yī)療保險計劃。通常而言，保險費用越高，就醫(yī)約束條件越少，就醫(yī)選擇自由度越高。

與傳統(tǒng)模式相比，保險機構的職能更加豐富。為了實現(xiàn)管理式保健的目標，保險機構必須充分了解參保人群的基本健康狀況，所以保險機構將具備醫(yī)學專業(yè)知識的人才納入到機構中，和醫(yī)療機構共同形成管理式保健組織。

管理式醫(yī)療保健模式是基于支付方式改革，以促使保、醫(yī)、患三方形成雙向合作關系的模式。從三方制約的機制中可看出（圖1），保險機構與患者及醫(yī)療機構分別構成利益共同體[5]。在患者購買商業(yè)醫(yī)療保險之前，保險機構和醫(yī)療機構合作控制高風險人群的進入，確保醫(yī)療保險資金正常運轉；在患者接受醫(yī)療服務時，保險機構和醫(yī)療機構則轉變?yōu)橄嗷ブ萍s的關系，在保證患者接受必要的醫(yī)療服務的同時，共同分攤醫(yī)療費用，降低患者經(jīng)濟負擔。

圖1 美國商業(yè)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保健模式

在管理式醫(yī)療保健模式中，保險機構對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行審核的標準以規(guī)范化醫(yī)療服務流程為基礎而建立，保險機構同樣掌握著系統(tǒng)的臨床路徑，每一名美國醫(yī)生都必須遵守；超過規(guī)范的醫(yī)療服務被視為過度醫(yī)療，保險機構將不支付過度醫(yī)療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。這種醫(yī)療規(guī)范使美國醫(yī)療變得更加合理、更加清晰透明。

2.2 道德風險防范效果

美國為了降低超高的醫(yī)療費用開支，使美國人能夠承擔醫(yī)療開銷，進一步加強了醫(yī)療保障能力建設。在美國醫(yī)療改革的推動下，沒有保險的人群從2010-2015年持續(xù)呈現(xiàn)降下趨勢，由2010年30.1%降至2015年13.3%，醫(yī)療保險覆蓋率顯著提高?；谔m德醫(yī)療保險實驗結論，醫(yī)療費用支出應隨醫(yī)療保險覆蓋率提升而增加，但世界衛(wèi)生組織公示的數(shù)據(jù)顯示[6]，2010-2013年，美國醫(yī)療費用增長速度均呈下降趨勢，2014年增速才有所提升；個人醫(yī)療費用支出占醫(yī)療支出的比例仍然保持在20%左右，醫(yī)療保險支付水平基本保持不變。醫(yī)療保險覆蓋率增長和醫(yī)療費用支出的相關性較弱，與蘭德實驗結論不符。這種現(xiàn)象說明，美國商業(yè)醫(yī)療保險運行模式作為道德風險防范的一種手段，具有一定的有效性。

美國管理式醫(yī)療保健模式對患者就醫(yī)選擇實施管理，通過制定相應的限制條件對患者的就醫(yī)選擇進行引導。美國管理式醫(yī)療保健模式通過建立醫(yī)療、保險一體化運行機制，約束患者就醫(yī)行為，從而實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的目的，降低道德風險[7]。

3 中國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展和保險運行狀況

3.1 中國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展狀況

保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)顯示，2010-2016年，我國商業(yè)醫(yī)療保險費用收入從691.72億元增長至4 042.50億元，增長4.84倍；賠償費用從264.02億元增長至1 000.75億元，增長2.79倍；商業(yè)醫(yī)療保險的增長速度比其他保險類型快，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展速度良好。

盡管數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)出良好的增長趨勢，但我國商業(yè)醫(yī)療保險具有營利性特點，保險費用收入增幅明顯高于賠償費用增長幅度。商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展并不能僅依靠保險費用的收入作為評價標準，其支付水平也應是重要的評判指標。

當前，我國個人醫(yī)療費用支付比例為總醫(yī)療費用的32%，與世界衛(wèi)生組織所要求的20%左右仍存在12%的差距。然而社會醫(yī)療保險支付方式以按人頭付費或總額預付制為主，支付能力的提升空間較小，具有局限性。未來依靠商業(yè)醫(yī)療保險的支付水平提高來降低個人醫(yī)療費用支出將是大勢所趨。

3.2 中國商業(yè)醫(yī)療保險運行狀況

從我國目前商業(yè)醫(yī)療保險機構構成看，提高商業(yè)醫(yī)療保險的支付能力將難以控制道德風險問題的發(fā)生。從三方關系可見（圖2），保險機構和醫(yī)療機構之間缺乏合作。擁有商業(yè)醫(yī)療保險的患者需向醫(yī)療機構全額支付醫(yī)療費用，再向保險機構申請理賠。理賠工作基于投保人提供的醫(yī)療服務賬單和相應的商業(yè)醫(yī)療保險條款，在排除社會基本醫(yī)療保險覆蓋費用和自付額后，對符合條款的服務項目按比例進行二次賠付；對超出條款的醫(yī)療費用，保險機構不予以支付，將由患者自己承擔[7-8]。

圖2 我國商業(yè)醫(yī)療保險運行模式

商業(yè)保險機構的支付對象是投保人，而非醫(yī)療機構。當前，我國商業(yè)醫(yī)療保險對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為和患者的就醫(yī)行為均不具備足夠的約束作用；后付制支付方式也導致對醫(yī)療費用的控制能力較差，容易引發(fā)道德風險問題。我國商業(yè)醫(yī)療保險機構也沒有足夠的專業(yè)醫(yī)學人才，在醫(yī)療領域始終處于信息劣勢，無法對過度醫(yī)療服務進行評判。

總的來說，以我國目前商業(yè)醫(yī)療保險運行機制，無法有效地控制由商業(yè)醫(yī)療保險保障水平提高所產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出增長的問題。

4 建議與總結

道德風險是我國醫(yī)療保險面臨的現(xiàn)實問題。我國商業(yè)醫(yī)療保險運行機制對道德風險的防控效果較差，而美國的運行機制對道德風險防范的效果優(yōu)秀。道德風險防范機制的缺失，是阻礙我國商業(yè)醫(yī)療保險提高保障力度的重要因素。參考美國商業(yè)醫(yī)療保險運行機制，對形成我國商業(yè)醫(yī)療保險的道德風險防范機制具有積極的借鑒意義。美國商業(yè)醫(yī)療保險運行機制除了對道德風險的控制能力顯著外，還能夠發(fā)揮醫(yī)療保險的杠桿作用，引導患者的就醫(yī)行為，利于推動分級診療制度進程，符合我國國情需要。以我國目前保險機構的水平，難以形成類似于美國的三方相互制約的機制。我國保險機構必須重視這一問題，并積極做出改變，形成具有中國特色的商業(yè)醫(yī)療保險運行模式。

4.1 保險機構應加強自身建設，積極主動融入醫(yī)保體系

目前，我國保險機構在醫(yī)療保險上的運作和其他保險的形式相同。在運行過程中，對員工的醫(yī)學能力要求較低。然而，為了能夠和醫(yī)療機構更好地合作，保險機構需要轉變在醫(yī)學信息方面的劣勢。這要求從業(yè)人員必須具備一定的醫(yī)學常識和知識，促使雙方的合作處于較平衡的狀態(tài)。在建立了醫(yī)療-保險合作之后，需要進行合作關系的維系。商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)化運行機制要求保險機構加強人才建設，重視人才的吸收和培養(yǎng)。

人才建設將是保險機構建立新型運行機制的基礎，并且能夠促進商業(yè)醫(yī)療保險的完善。盡管商業(yè)醫(yī)療保險定位為醫(yī)療保障體系的補充，但是從保險費用收取和補償水平來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的銜接效果較差，兩者的關系不緊密。而美國商業(yè)醫(yī)療保險除了獨立研發(fā)的醫(yī)療保險計劃之外，也重視政府提供的醫(yī)療保險計劃，并以其保險計劃為基礎，開發(fā)“升級版”醫(yī)療保險計劃，例如老年人醫(yī)療保險對應的商業(yè)醫(yī)療保險計劃。這樣的商業(yè)醫(yī)療保險計劃，將更好地提高社會醫(yī)療保險支付水平，避免出現(xiàn)保障重復覆蓋的問題，減少醫(yī)療保險費用支出。我國需要重視這部分建設，真正意義上發(fā)揮其補充的作用。

4.2 加強全科醫(yī)生制度建設，提高初級保健服務水平

從中美商業(yè)醫(yī)療保險運行機制來看，我國商業(yè)醫(yī)療保險忽視醫(yī)療機構的層次，而美國則非常重視。在美國健康維持組織（health maintenance organization，HMO）的運行機制下，患者將首選全科醫(yī)生進行診治。當遭遇疑難雜癥時，需要?？漆t(yī)生治療的時候，也必須通過全科醫(yī)生進行轉診。若出現(xiàn)違反HMO計劃規(guī)定的患者，則失去醫(yī)療保險保障，由患者全額承擔醫(yī)療費用。這種醫(yī)療保險計劃需要相應的醫(yī)療服務能力支撐，美國具備優(yōu)秀的全科醫(yī)生服務實力，而我國則有待加強。

我國全科醫(yī)生簽約制度剛進入初期階段，個別試點取得了不錯的效果，但也有阻礙實行的因素，總體成效參差不齊。一方面，全科醫(yī)生簽約制度缺乏政策保護，對于簽約人群，沒有強制要求進行全科醫(yī)生首診，導致該制度缺乏約束力。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構難以聘請有能力的全科醫(yī)生，導致初級保健能力較低，患者對于社區(qū)全科醫(yī)生不信任。醫(yī)療保險設置價格杠桿，給予首選初級保健機構的患者更多醫(yī)療費用優(yōu)惠，但是醫(yī)療費用的差額較小，不足以引導患者的就醫(yī)選擇。

我國建立HMO運行機制需要初級衛(wèi)生服務機構和全科醫(yī)生制度的支撐。加強全科醫(yī)生制度建設，提高初級保健服務水平，將會是商業(yè)醫(yī)療保險運行機制改革的重要條件之一。

4.3 規(guī)范醫(yī)療行為，建立評判標準

保險機構僅僅依靠從業(yè)人員的專業(yè)能力難以對醫(yī)療行為進行評判。臨床路徑的發(fā)展，取得了重大的成果，控制了過度醫(yī)療行為。商業(yè)保險機構對于醫(yī)療行為的監(jiān)管，也應該引入臨床路徑的概念，按照科學、標準化的醫(yī)療標準，對醫(yī)療服務進行評判，系統(tǒng)地控制道德風險問題。

4.4 建立監(jiān)管制度，設置獎罰機制

保險機構應建立相應的監(jiān)管制度，嚴格把控醫(yī)療機構誘導患者進行過度醫(yī)療的行為，杜絕與嚴重違反雙方合作利益的醫(yī)療機構進行合作。對優(yōu)秀的醫(yī)療機構設置返利政策，鼓勵醫(yī)療機構能夠正確地給予患者必要的醫(yī)療服務，減少誘導性道德風險的發(fā)生。對于具有逆向選擇傾向的投保人，保險機構應建立信譽機制，被認定為具有逆向選擇行為的投保人將被扣除相應的信譽額度，也將影響到下次購買醫(yī)療保險甚至其他保險的費用。而對于表現(xiàn)優(yōu)秀的投保人，將增加其信譽額度，減少其下次購買保險的費用以及增加其在保險期間的優(yōu)惠政策。

通過建立監(jiān)管制度和獎罰機制，有利于保險機構對醫(yī)療保險資金的管理和運作，有利于進一步發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用。在機制的運作中，通過獎勵機制刺激醫(yī)療機構和投保人，自覺減少道德風險問題的出現(xiàn)。

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