對(duì)28所三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)的調(diào)查與思考

■ 周 平 孫蓉蓉 韓光曙

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院各個(gè)工作質(zhì)量的綜合反映，受諸多因素影響[1]。在醫(yī)院管理的初級(jí)階段，醫(yī)院質(zhì)量管理通常指醫(yī)療質(zhì)量管理，有的醫(yī)院局限于病案質(zhì)控[2]。隨著國(guó)內(nèi)外質(zhì)量管理理論和方法的發(fā)展，以及醫(yī)院管理水平的提升，醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇逐步延伸。醫(yī)院質(zhì)量管理的組織架構(gòu)也隨著管理理念的發(fā)展而變化，大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段[2-8]：第一階段為無(wú)單獨(dú)設(shè)置的質(zhì)量管理辦公室或質(zhì)控科；第二階段設(shè)立質(zhì)控科，歸屬醫(yī)務(wù)處或院辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理；第三階段為質(zhì)控部門(mén)獨(dú)立編制，負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)院質(zhì)量管理，負(fù)有全面進(jìn)行質(zhì)量管理規(guī)劃、預(yù)測(cè)、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考評(píng)、獎(jiǎng)懲職能，是跨職能的團(tuán)隊(duì)。由于受地區(qū)差異、醫(yī)院類(lèi)型與等級(jí)的不同、醫(yī)院的質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)水平差異等因素的影響，在現(xiàn)階段的中國(guó)醫(yī)院管理組織中，以上各種形式單獨(dú)或并存于各醫(yī)院。

合理、完整的管理組織是做好質(zhì)量管理工作的保證[9]，公立醫(yī)院能否有效地實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)，很大程度上取決于醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)的完善程度，質(zhì)量職能部門(mén)的獨(dú)立是質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)的一種表現(xiàn)形式[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)的研究[2-11]始于21世紀(jì)，主要集中在華東地區(qū)幾個(gè)省市，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所也對(duì)5省的質(zhì)量管理進(jìn)行了調(diào)研，研究?jī)?nèi)容包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能分工、質(zhì)量管理人員隊(duì)伍現(xiàn)狀。我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生管理現(xiàn)狀是三級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量管理水平差異較大，存在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理組織架構(gòu)不完善、專(zhuān)業(yè)質(zhì)管人員缺乏、人員培訓(xùn)不足等問(wèn)題。浙江省與上海市單獨(dú)設(shè)置質(zhì)量管理專(zhuān)職部門(mén)的比例較高，超過(guò)50%的醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)，多與醫(yī)務(wù)處（部、科）平級(jí)，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)分管。

1 資料來(lái)源與調(diào)查方法

1.1 資料來(lái)源

全國(guó)28所大型綜合型三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)模、質(zhì)量管理組織設(shè)置、職能分工、人員組成等為調(diào)查資料。

1.2 調(diào)查方法

本調(diào)查以電話(huà)訪(fǎng)談的形式，向所調(diào)查醫(yī)院的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、院辦主任、質(zhì)管辦主任等相關(guān)人員了解醫(yī)院質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

共調(diào)查全國(guó)包括遼寧、吉林、北京、山東、陜西、安徽、上海、浙江、湖北、湖南、云南等省市28所大型綜合型三級(jí)甲等醫(yī)院，進(jìn)行描述性分析。

2.1 質(zhì)量管理組織存在形式

在調(diào)查的28所醫(yī)院中，質(zhì)量管理組織主要存在以下3種模式：第一種為獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處（辦公室），與醫(yī)務(wù)處同級(jí)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理或醫(yī)療質(zhì)量管理，直接向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)；第二種是醫(yī)務(wù)處下設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，向醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)負(fù)責(zé)；第三種為醫(yī)務(wù)處有相對(duì)固定人員分工從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第一種模式又存在以下兩種情況：1.在行政設(shè)置上，質(zhì)量管理處與醫(yī)務(wù)處等其他職能部門(mén)平級(jí)，在實(shí)際功能上，質(zhì)量管理處高其他職能部門(mén)半級(jí)，每個(gè)月由質(zhì)量管理處督促并組織其他職能部門(mén)對(duì)臨床及醫(yī)技科室進(jìn)行督查考核，并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。同時(shí)，質(zhì)量管理處還負(fù)有對(duì)職能部門(mén)進(jìn)行考核的職能。2.質(zhì)量管理部雖身為全院質(zhì)量管理部門(mén)，但同時(shí)負(fù)有單病種管理、病歷管理等與醫(yī)療相關(guān)的具體管理職能，與醫(yī)務(wù)處工作有交叉。僅有個(gè)別醫(yī)院同時(shí)設(shè)有質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，明確了“大質(zhì)量”與“小質(zhì)量”的分工。

2.2 醫(yī)院規(guī)模與組織形式關(guān)系

調(diào)查的2 8所醫(yī)院床位數(shù)均在1 200張以上，其中床位數(shù)在2 000張以上的醫(yī)院有20所，占71.4%。所有醫(yī)院均設(shè)有相對(duì)固定的質(zhì)量管理崗位，有的醫(yī)院有獨(dú)立掛牌的質(zhì)量管理辦公室，有的醫(yī)院僅在醫(yī)務(wù)處下設(shè)人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的有11所，占39.3%，在醫(yī)務(wù)處下屬的質(zhì)量管理辦公室有14所，占50%，還有3所無(wú)質(zhì)量管理辦公室。從醫(yī)院規(guī)模上來(lái)看，調(diào)查28所醫(yī)院有11所床位在2 000～3 000，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院比例相對(duì)較高，占54.5%；醫(yī)院規(guī)模超過(guò)3 000張床位的醫(yī)院有9所，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的比例最低，僅22.2%；床位不超過(guò)2 000張的醫(yī)院有8所，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室比例為37.5%。詳見(jiàn)表1。訪(fǎng)談中了解到，規(guī)模超大的醫(yī)院在進(jìn)行組織架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)，還往往考慮職能部門(mén)間的分工。醫(yī)院質(zhì)量管理的主要內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量管理，由于歷史原因，醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)期在醫(yī)務(wù)處分管，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室后，一旦與醫(yī)務(wù)處職能劃分不清，很容易出現(xiàn)扯皮的現(xiàn)象。

表1 醫(yī)院床位數(shù)與是否獨(dú)立設(shè)置質(zhì)管辦的醫(yī)院比例

2.3 不同地區(qū)間組織形式差異

從地域分布上來(lái)看，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院主要集中在華東地區(qū)，調(diào)查的華東地區(qū)17所醫(yī)院中有近六成獨(dú)立設(shè)置，以山東省與浙江省獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處的比例最高，調(diào)查的山東省3所醫(yī)院均為獨(dú)立建制，調(diào)查的4所浙江省的醫(yī)院中有3所獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處。調(diào)查6所江蘇省內(nèi)醫(yī)院，有3所為獨(dú)立設(shè)置，占50%。說(shuō)明華東地區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理組織建制意識(shí)最強(qiáng)。由于抽樣或樣本量過(guò)少的原因，可能存在以偏概全的問(wèn)題。詳見(jiàn)表2。

表2 不同地區(qū)間是否獨(dú)立設(shè)置質(zhì)管辦的醫(yī)院比例

2.4 醫(yī)院規(guī)模與質(zhì)量管理人員配比差異

在人員配比上，調(diào)查的2 8所醫(yī)院質(zhì)量管理人員/床位比平均為1∶537，從事質(zhì)量管理人員多數(shù)為5～9人。無(wú)論是相對(duì)較小、中等規(guī)模的醫(yī)院，還是較大規(guī)模的醫(yī)院，均有超過(guò)50%的醫(yī)院配備有專(zhuān)職人員5～9人。質(zhì)量管理工作人員數(shù)量與床位數(shù)量基本相一致，僅個(gè)別2 000張以下床位的醫(yī)院配備有10人以上的質(zhì)量管理隊(duì)伍，也有個(gè)別床位超過(guò)3 000張的醫(yī)院僅有5人以下的質(zhì)量管理隊(duì)伍，力量相對(duì)薄弱。詳見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院床位數(shù)與質(zhì)量管理人員數(shù)量比較

從質(zhì)量管理辦公室職責(zé)與人員配備及背景來(lái)看，總體而言調(diào)查的28所醫(yī)院并無(wú)規(guī)律可循，醫(yī)院情況不一。人員背景包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)等專(zhuān)業(yè)，質(zhì)量管理辦公室職責(zé)兼顧了醫(yī)療質(zhì)量管理的大部分內(nèi)容，如手術(shù)管理、病歷管理、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理、合理用藥管理等方面。各醫(yī)院根據(jù)質(zhì)量管理人員數(shù)量及專(zhuān)業(yè)來(lái)進(jìn)行分工，人多多干，人少少干。

3 討論

合理的質(zhì)量管理架構(gòu)可以促進(jìn)質(zhì)量管理工作。關(guān)于質(zhì)量管理組織的架構(gòu)設(shè)置，各醫(yī)院仍都在積極探索中，個(gè)別醫(yī)院甚至經(jīng)歷了合分合的過(guò)程。目前尚未有一個(gè)公認(rèn)的先進(jìn)模式可以簡(jiǎn)單搬用套用。2016年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)以主任令的形式頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，辦法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職能與職責(zé)做了規(guī)定，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)與考核制度，但對(duì)醫(yī)院的組織形式未作要求。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，不管是哪種形式的質(zhì)量管理組織，都不能脫離醫(yī)療質(zhì)量管理。目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院質(zhì)量管理的職責(zé)劃分不一，因?yàn)闅v史沿革等原因，從事質(zhì)量管理的人員素質(zhì)也參差不齊，管理水平高低不一。

3.1 質(zhì)量管理組織形式地域差異明顯

總體情況來(lái)看，華東地區(qū)獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院比例相對(duì)較高，并有將醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)療質(zhì)量管理明確區(qū)分的趨勢(shì)，越來(lái)越重視醫(yī)院整個(gè)“大質(zhì)量”的流程管理，而不僅僅局限于醫(yī)療質(zhì)量。但目前多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的獨(dú)立質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)務(wù)處等其他職能部門(mén)平級(jí)，分別向不同的分管院長(zhǎng)或一把手院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，這種組織形式可能會(huì)面臨部門(mén)職能分工不明確、工作互相推諉的問(wèn)題。單純靠各部門(mén)自覺(jué)主動(dòng)的合作并非長(zhǎng)久之計(jì)，缺乏約束力，還需要進(jìn)行制度上的變革。醫(yī)院質(zhì)量管理專(zhuān)職部門(mén)應(yīng)直接向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，其級(jí)別高于其他職能部門(mén)半級(jí)，其他職能部門(mén)向質(zhì)量管理專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)。

3.2 質(zhì)量管理專(zhuān)職部門(mén)職能有待進(jìn)一步明確

各醫(yī)院組織架構(gòu)多樣的根本原因還是在各部門(mén)職能劃分不明確，應(yīng)將“大質(zhì)量”與“小質(zhì)量”區(qū)分開(kāi)來(lái)?！靶≠|(zhì)量”主要由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感等部門(mén)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的對(duì)口管理，“大質(zhì)量”可采用項(xiàng)目式管理，以項(xiàng)目為主線(xiàn)，梳理流程，重點(diǎn)解決跨部門(mén)的聯(lián)合工作。

3.3 從事質(zhì)量管理的人員培訓(xùn)需加強(qiáng)

由于歷史原因，各醫(yī)院從事質(zhì)量管理的人員專(zhuān)業(yè)背景不一，大部分未接受系統(tǒng)的質(zhì)量管理知識(shí)及管理工具的培訓(xùn)。從事質(zhì)量管理的人員還停留在經(jīng)驗(yàn)式管理，甚至對(duì)醫(yī)院制定的質(zhì)量管理方面的措施與策略不能理解。醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管理人員的在職繼續(xù)教育，以提高管理隊(duì)伍的知識(shí)化、專(zhuān)業(yè)化及管理工作的科學(xué)化。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

質(zhì)量管理一項(xiàng)重要工作是收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果用于輔助決策。由于手段的落后，一些醫(yī)院在很多環(huán)節(jié)還需要人工去記錄、統(tǒng)計(jì)，收集數(shù)據(jù)的過(guò)程花費(fèi)大量人力、精力，也導(dǎo)致質(zhì)量管理工作的深度與廣度無(wú)法得到延伸。充分利用信息化手段，利用信息系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)，既能增強(qiáng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，又可有效減少人工在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)的勞動(dòng)，質(zhì)量管理人員將更多的精力用于數(shù)據(jù)分析、對(duì)策改進(jìn)，把質(zhì)量管理工作做深做細(xì)。

[1]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué):質(zhì)量管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]葛云峰,焦曉寧.質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理中的作用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(4):94-95.

[3]熊 晶 晶 ,金 可 ,蔣 蕾 ,等 .公 立 醫(yī) 院 質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,6(6):12-14.

[4]熊晶晶.基于持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)計(jì):以浙江省為例[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(5):30-34.

[5]熊晶晶.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(4):41-45.

[6]孫蓉蓉,韓光曙.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)的討論[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,22(3):42-43.

[7]周楓.醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀研究與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015(14):13-14.

[8]周 潔 ,趙 東 藹 ,白 麗 霞 ,等 .我 國(guó) 醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2016,30(9):39-41.

[9]程傳苗,尚秀花.醫(yī)療質(zhì)量管理及其基本要素[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2002,22(1):20-21.

[10]田丹,江忠儀.上海2 0家醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)況及對(duì)策研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(8):611-614.

[11]陳曄,馬麗平.我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2016,9(8):49-54.