多元整合視角下“需求為本”的醫(yī)務社工實踐模式探析
——以上海市為例*

張昌英

(復旦大學附屬中山醫(yī)院閔行分院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院門急診辦公室,上海 201199，mzxmedicalsw@163.com)

1 背景介紹

醫(yī)務社工以病患為中心，旨在為病患及其家屬有需要時提供心理關懷和社會支持性服務，對促進醫(yī)學人文發(fā)展、建立良好醫(yī)患關系和有序醫(yī)療秩序起到推動作用。[1]早在2000年，上海市就率先于東方醫(yī)院設立了第一個醫(yī)務社工部。經過十多年的探索，上海的醫(yī)務社工已經邁出堅實的一步。2012年，原上海市衛(wèi)生局、民政局等多部門聯(lián)合下發(fā)《關于推進醫(yī)務社會工作人才隊伍建設實施意見(試行)》[2]，上海市醫(yī)務社工的發(fā)展進入新紀元。截至目前，全市大部分公立二三級醫(yī)院均已試點社會工作，醫(yī)務社工有了跨越式發(fā)展。醫(yī)務社工的上海模式與經驗也獲得極大關注，成為踐行新醫(yī)改的新舉措。

基于這一背景，我院社工部成立之初欲學習兄弟單位先進經驗，發(fā)起了調查研究，立足于2012年后醫(yī)務社工發(fā)展的新階段，選取了31家社工服務較有經驗的醫(yī)療機構開展實證調研，采用文獻法、問卷法、訪談法等了解在當前醫(yī)療環(huán)境下社會工作如何有效整合資源進行專業(yè)實踐，發(fā)揮自身特色與優(yōu)勢的。

2 上海市醫(yī)務社工發(fā)展模式與特點

這種模式的探索基于以下兩個前提：一是上海市醫(yī)務社工發(fā)展并沒有統(tǒng)一的行業(yè)標準，加之醫(yī)務社工教育的半專業(yè)性使得其社會支持不足；二是大多數(shù)醫(yī)療機構的專業(yè)社工人員配置不足。調研中發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)療機構在社工配備上一方面與政府部門要求的500～800張床位一名社工的規(guī)范性要求不符；另一方面也無法滿足實際工作開展的需要。在此種挑戰(zhàn)下，上海市醫(yī)務社會工作者勇于突破局限與困難，充分發(fā)揮了其在資源整合方面的優(yōu)勢，將醫(yī)療機構的內外部資源予以整合利用，在壯大專業(yè)力量的同時拓展了社工專業(yè)發(fā)展的內外部社會支持系統(tǒng)，這一符合上海實際情況的運作模式助力上海在醫(yī)務社工領域領跑全國[3]。下面將結合圖1對這一模式的特點及功能進行梳理介紹。

圖1 上海市醫(yī)務社工發(fā)展模式

2.1 以需求為導向，明確服務目標

社會工作是踐行“以人為本”理念的專業(yè)，服務過程中注重及時發(fā)現(xiàn)案主(服務對象)的需求并予以回應。作為社會工作重要分支的醫(yī)務社會工作將此理念緊緊結合在服務實踐中，社會工作者在開展服務項目前都深入病區(qū)對患者及家屬、醫(yī)護人員的需求進行了專業(yè)調研，深入分析了其面臨的問題與困境，以此作為依據來設計服務項目，使得服務內容更加具有針對性和實效性。

雖然目前內地在醫(yī)務社會工作方面并未出臺統(tǒng)一的國家或地方標準，但各個運作相對成熟的醫(yī)療機構都根據自己本院特色開展了符合實際需求的卓有成效的服務[4]，尤其是一些服務于特殊群體的專科性醫(yī)療機構如上海幾家三級?？苾和t(yī)院、上海各級精神衛(wèi)生服務中心等。

2.2 整合多元力量，拓展支持資源

整合多方面的力量是本模式最大的特色。如前文所述，由于上海市醫(yī)務社工人數(shù)的匱乏與專業(yè)性不足，相關社會支持體系尚未形成，各醫(yī)療機構就需要進一步發(fā)揮社工與更多內外部力量的交互作用，借助更加多元的力量與資源推動醫(yī)務社工的專業(yè)化進程。具體來說應包括醫(yī)療機構專業(yè)實踐與學術、教育之間的交互作用與整合[5]，醫(yī)療機構專業(yè)服務實踐與社會志愿力量及公益力量之間的交互整合，還應包括醫(yī)療機構內部及機構間的資源整合。社工作為資源協(xié)調者和中介者的角色將醫(yī)療機構的內外部資源予以整合利用，在彌補專業(yè)力量缺失的同時又拓展了社工專業(yè)發(fā)展的內外部社會支持系統(tǒng)。

一是非政府組織。這包括各類社工師事務所、公益基金會等公益組織，還包括企業(yè)的社會責任部門(CSR)。復旦大學附屬兒科醫(yī)院協(xié)同春暉社工師事務所發(fā)起的兒童臨終關懷項目——“影像之聲”、長寧區(qū)臨汾街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心與春暉社工師事務所共同發(fā)起的“幽谷守望”長者臨終關懷項目都是與該類組織合作很好的典范。這些機構組織在其中發(fā)揮了服務、鏈接資源、提供專業(yè)支持等作用。

二是高校專業(yè)資源。社會工作專業(yè)教育的進步與發(fā)展，為醫(yī)務社工服務的開展注入了新的活力，提升了其專業(yè)性。目前，上海市多家醫(yī)療機構社工部門與高校社工院系建立了合作關系并建立社工專業(yè)實習基地。一方面醫(yī)療機構可于服務開展過程中獲得督導，提升專業(yè)性；另一方面也參與到高校社會工作實踐教學環(huán)節(jié)中去，提升了醫(yī)療機構服務水平。

三是各類志愿者隊伍。調研中發(fā)現(xiàn)，上海市醫(yī)務社工發(fā)展的一大特色就是以志愿服務為主線?！搬t(yī)務社工聯(lián)動志愿服務”已經成為一項上海醫(yī)療改革的新舉措。對于醫(yī)務社工剛剛起步的機構，專職社工短時間內難以介入臨床，但卻能聯(lián)動志愿者在助醫(yī)導醫(yī)、文明倡導、健康宣教、心理關愛、緩解醫(yī)患矛盾等方面發(fā)揮重要作用。[6]這種專業(yè)人士加志愿者聯(lián)動的服務新形式吸引了紅十字會等群團組織的關注與合作，這為上海醫(yī)務社工的發(fā)展帶來了新的契機和資源。志愿者始終是社會工作者開展服務的支柱性力量。

四是院內醫(yī)護人員。由于目前上海的專職醫(yī)務社工大多缺乏衛(wèi)生專業(yè)知識和臨床經驗，在開展服務時必須依賴專業(yè)醫(yī)護人員的配合，各科室醫(yī)護人員的參與則很好地為服務的開展提供了技術與專業(yè)保障。通過社會工作服務，這些醫(yī)護人員發(fā)揮著預估、轉介、愛心救助、情緒輔導、健康宣教等作用。

五是政府支持，包括政策支持和資金投入。政策方面，上海市近年來出臺了支持社工發(fā)展的文件政策，也不斷完善專業(yè)機構及組織，為醫(yī)務社工實務發(fā)展提供了有力的政策及組織保證。在此背景下，各機構醫(yī)務社工部門需借助政府搭建的行業(yè)平臺加強業(yè)內交流與合作，學習先進經驗與不足，縮小各機構之間的專業(yè)發(fā)展水平差距，自下而上逐步探索行業(yè)標準，規(guī)范服務內容及流程，改變發(fā)展中嚴重“兩極分化”的現(xiàn)象。

當然，在整個服務過程中，專職社工始終處于核心地位，扮演著中介者、協(xié)調者和資源整合者的角色。

2.3 項目化運作

2.3.1 項目化管理的背景。

社會工作行業(yè)發(fā)展背景下，專業(yè)服務的項目化也成為最佳選擇，在社會建設領域，社會工作項目和社工機構的發(fā)展總是相伴相生，項目化的管理已經成為專職社工的主要工作手段。[4]

2.3.2 項目化管理的特征。

采取項目化運作，社會工作者作為服務項目的管理者，在有限的資源條件下，運用系統(tǒng)理論及方法對項目涉及的工作進行有效的管理，包括項目的設計和申請、項目執(zhí)行、項目結束和評估等環(huán)節(jié)，從而可以充分利用多方資源促進項目的健康良好運作和發(fā)展。[7]通過梳理文獻，我們可以發(fā)現(xiàn)項目化服務至少具備以下特征：一是內容的復雜性；二是具有資源約束性，受時間及成本束縛；三是目標較明確，所有的服務內容必須圍繞特定目標而定；四是以服務對象為中心。[8]

2.3.3 醫(yī)務社工服務項目化的意義。

作為社會工作服務在健康醫(yī)療領域的重要分支，醫(yī)務社工利用專業(yè)的項目化工具來進行服務的規(guī)劃、管理將會產生諸多意義，也會解決醫(yī)務社工發(fā)展的諸多難題。

第一，有利于整合分散的服務主體及內容，使服務更加具有目標性。調研中發(fā)現(xiàn)，許多機構的醫(yī)務社工借助項目化運作模式與方法，將原本分散、短平快的志愿服務內容逐步整合成為一個個可持續(xù)運作的服務項目，再將志愿者注入各個項目中開展公益服務。通過項目運作，集中了志愿者力量服務于特定患者人群取得了良好的效果且使得服務可持續(xù)化。

第二，有助于提高案主的滿意度?？茖W的項目管理需遵循計劃原則和參與原則，即項目組成員和服務對象均參與決策規(guī)劃，項目參與人的滿意度是項目運作的重要考量指標。因此，項目服務及管理人員不得不強調服務的專業(yè)性和服務對象的個性化需求，從而保證服務質量。

第三，更利于資源的凝聚和整合。將分散的服務活動項目化，容易產生可持續(xù)效應和規(guī)模效應，也更容易品牌化，從而提升服務的影響力形成項目的良性循環(huán)，整合凝聚更多資源。

第四，利于推動醫(yī)務社工的科學性和專業(yè)化水平。科學的項目管理將管理過程視為整體的生命周期，注重項目從啟動到結束的每一個環(huán)節(jié)的質控，同時在管理內容上對項目管理的范圍、風險、采購時間、成本、質量、人力資源、采購等均有成熟的管理手段。在醫(yī)務社工“半專業(yè)化”的起步階段，采取項目管理工具是目前工作科學化的重要途徑。

將以上內容融入項目化運作使得社工的服務內容更容易量化和品牌化，一方面有助于提高醫(yī)務社工的專業(yè)和社會認同；另一方面也方便機構間經驗交流與學習，利于服務經驗推廣，縮小機構間服務水平差距，逐步推動醫(yī)務社工的專業(yè)化發(fā)展。當然，這個過程離不開政府的政策支持，相關部門需加快行業(yè)標準的出臺，完善醫(yī)務社工的職業(yè)晉升體系與考核制度，為醫(yī)務社工有序健康發(fā)展提供進一步保障。

3 上海市醫(yī)務社工發(fā)展模式探索

3.1 加強社工部門建設與專業(yè)化人才配備，去行政化

調查中發(fā)現(xiàn)，專職社工人數(shù)較多和設置獨立社工部門的機構展開病房探訪等專業(yè)服務的范圍較廣，頻率較高，在專業(yè)領域中也較活躍。而掛靠在其他行政部門中的社會工作者或者作為兼職社工人員存在于各大醫(yī)療機構的則不得不將較多的時間用來做一些行政性事務，社會工作者難以堅守本專業(yè)。因此，要想推動醫(yī)務社會工作的職業(yè)化與專業(yè)化，真正發(fā)揮其在臨床應有的作用，科學設置社會工作部門，配備專業(yè)社工是前提。

3.2 因“院”制宜，勇于創(chuàng)新

盡管政府文件對醫(yī)務社工及其聯(lián)動志愿者的角色與作用作了相對明確的一個規(guī)范，但在實際落實中，每家機構對其定位都存在著差異，社會工作者發(fā)揮的作用和承擔的角色也呈現(xiàn)異質性。而這種異質性恰恰使得沒有前人經驗可借鑒的上海醫(yī)務社工有了專業(yè)服務本土化的機會。醫(yī)務社工的服務應該根據自身機構的特色找到立足點。一是基于本機構特色做好前期的需求調研與評估，建立良好關系，打好基礎，以開放的態(tài)度和專業(yè)的精神開拓業(yè)務；二是工作不可急于求成，服務實踐可以以點帶面，逐步擴展。從調查與訪談中的經驗可知，社工業(yè)務開拓，從本機構最具特色的臨床科室或面向特殊人群服務(老弱病殘孕等)的科室開始試點具有較高的可行性。

另外，從工作方法上看，研究發(fā)現(xiàn)：由于缺乏成熟的本土化理論研究及實務經驗，大部分醫(yī)務社工服務時仍然習慣于從社會工作傳統(tǒng)的個案、小組、社區(qū)三大基本方法入手。目前的實際情況是，各大醫(yī)療機構中真正深入臨床開展個案需求評估與服務的還屬于少數(shù)，專業(yè)方法難以發(fā)揮真正作用。加之患者就診時間短、醫(yī)院床位流轉率快等特點，決定了社工在開展服務中不得不根據患者實際情況，考慮傳統(tǒng)方法以外的手段，如社會工作教育、社區(qū)倡導等。同樣，機構內傳統(tǒng)的小組工作方法在此種情況下可以結合跨學科的思維開展“短期焦點治療”等“短平快”的小組方法，或學習心理咨詢，或臨床醫(yī)療領域開設“社工門診”或“咨詢熱線”來服務于患者及其家屬，提高患者的依從性，化“短平快”為“長期-穩(wěn)定-可持續(xù)”服務。社區(qū)工作方法的服務概念也必將從“醫(yī)院社會工作”走向“健康社會工作”，整合社區(qū)有效資源，促進社區(qū)居民健康自我管理將成為醫(yī)務社工將來的重要發(fā)展方向[9]。

3.3 相關部門加強支持，破除社工在醫(yī)療領域的發(fā)展困境

由于各大醫(yī)療機構未對社工部門的職責進行明確定位，專業(yè)社會工作的發(fā)展就相對自主，很多醫(yī)務社工被定位為行政管理人員而非專業(yè)技術人員，專業(yè)服務就存在高度行政化的問題，并且容易受到來自這種行政體制在經費、考核標準方面的制約，其嵌入特征就更加明顯。醫(yī)務社會工作者在醫(yī)院場域中仍面臨諸多困境：如何與其他部門特別是醫(yī)護等核心部門要素之間互動；如何在較短的住院周期和患者的高流動率情況下開展服務；如何在非隱私性的公共空間內開展助人活動，如何避免違反社工倫理等，尤其是如何成為多學科診療團隊中的合法一員，更是一大難題，這不僅僅是社會工作者的身份困境，更是一個技術挑戰(zhàn)。

[1] 民政部社會工作司.紀念馬甸會議召開二十周年座談會[EB/OL].(2007-12-22)[2017-12-20].http://www.mca.gov.cn.

[2] 上海市衛(wèi)生局.關于印發(fā)《關于推進醫(yī)務社會工作人才隊伍建設的實施意見(試行)》的通知[EB/OL].(2012-02-13)[2017-12-22].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node12344/u26ai31003.html.

[3] 徐虹，傅麗麗，傅茜.兒科醫(yī)務社工多元合作模式初探[J].中國社會工作，2015(6)：16-17.

[4] 王瑞鴻.社會工作項目精選[M].上海：華東理工大學出版社，2010：3-4.

[5] 蔡屹，張翌.定位：醫(yī)務社會工作的發(fā)展策略研究——以上海市為例[J].華東理工大學學報(社會科學版)，2013(5)：30-38.

[6] 許朝暉，羅軼瑋.醫(yī)務社工與志愿者在醫(yī)院服務管理中作用的評價[J].中國醫(yī)院管理，2014(3)：69-71.

[7] 楊榮.專業(yè)服務與項目管理 : “社區(qū)為本”的社會工作發(fā)展路徑探索——以北京市 G 社區(qū)為例[J].探索，2014(4):135-139.

[8] 柴彭頤.項目管理[M].北京：中國人民大學出版社，2009：6-7.

[9] 劉繼同.英美社會工作實務范圍內容演變與現(xiàn)代社工實務概念框架建構[J].社會工作，2013(3)：3-15.