高分辨率食管測壓在老年食管裂孔疝診斷中的臨床價值

余 瑤 徐曉雯 賈玉婷 王 京 王 丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

食管裂孔疝(HH)是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝，而滑動型HH是其中最常見的一種，HH會導(dǎo)致下食管括約肌(LES)功能減退進(jìn)而破壞食管胃連接部(EGJ)抗反流屏障，使食管酸清除能力降低，導(dǎo)致反酸、胃灼痛等胃食管反流癥狀的發(fā)生〔1～3〕。年齡是HH發(fā)生發(fā)展的主要危險因素，且伴隨著我國人口老齡化及胃食管反流病發(fā)病率的增加，老年HH診斷的標(biāo)準(zhǔn)化及治療方式的選擇也逐漸成為研究熱點(diǎn)。目前臨床上主要診斷方法包括上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、內(nèi)鏡、高分辨率食管測壓(HRM)等，但尚無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查方法，尤其對輕度HH。隨著HRM的廣泛應(yīng)用，其已成為現(xiàn)階段監(jiān)測食管運(yùn)動功能最精確的方法，尤其在HH的診斷、指導(dǎo)手術(shù)方案選擇及療效預(yù)測等方面的作用逐漸受到重視。根據(jù)2014年HRM芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，LES與膈肌(CD)分離距離大于2 cm的EGJ形態(tài)Ⅲ型患者可以確定HH的存在，但是分離距離1～2 cm的Ⅱ型患者是否存在輕度HH還不能確定。本研究評估HRM在HH診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年1月至2017年1月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院同期行胃鏡及HRM檢查的老年患者資料，從中篩選符合胃鏡或HRM診斷標(biāo)準(zhǔn)的HH患者；不符合胃鏡及HRM診斷標(biāo)準(zhǔn)但通過上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、手術(shù)任意一項(xiàng)證實(shí)為HH的患者也納入本研究，排除有上消化道手術(shù)史、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和缺乏完整資料患者。全部接受癥狀調(diào)查，部分患者術(shù)前行24 h食管pH值監(jiān)測檢查。根據(jù)胃鏡是否診斷為HH分為胃鏡陽性組與胃鏡陰性組。入組病例66例，男28例，女38例，年齡60～82〔平均(65.42±54.11)〕歲；胃鏡陽性組30例，胃鏡陰性組36例，兩組年齡、身高、體重及性別構(gòu)成比例、體重指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。全部病例中39例以胃灼痛反酸為主訴就診(胃鏡陽性組21例，胃鏡陰性組18例)。以吞咽困難或進(jìn)食哽噎感12例(胃鏡陽性組3例，胃鏡陰性組9例)，以咳嗽及哮喘為主訴就診5例(胃鏡陽性組2例，胃鏡陰性組3例)，胸骨后疼痛5例(胃鏡陽性組2例，胃鏡陰性組3例)；其余5例以納差、腹脹或噯氣等癥狀前來就診。

1.2研究方法

1.2.1胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) HH胃鏡下可見齒狀線上移，齒狀線與食管裂孔壓跡間距加大；His角變鈍或消失；內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)觀察可見賁門部與內(nèi)鏡包繞不嚴(yán)密或可以觀察到疝囊；胃黏膜逆行疝入食管腔等〔5，6〕。反流性食管炎的嚴(yán)重程度參考文獻(xiàn)〔7〕。

1.2.2HRM診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過HRM采用36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)。依據(jù)2014年HRM芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)v3.0〔4〕對食管運(yùn)動功能進(jìn)行分類：①賁門失遲緩和EGJ流出道梗阻(EGJOO)；②主要食管動力障礙包括：無收縮(AC)、遠(yuǎn)端食管痙攣(DES)、食管過度收縮；③輕度食管動力障礙包括：無效食管運(yùn)動(IEM)和間斷蠕動；④食管蠕動功能正常。HRM檢測指標(biāo)還包括下食管括約肌靜息壓力(LESP)、下食管括約肌綜合松弛壓(IRP)、LES長度、食管長度、疝囊長度、遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)、EGJ收縮積分(EGJ-CI)、遠(yuǎn)端收縮延遲時間(DL)。全部病例HRM結(jié)果按照芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)v3.0重新分析，進(jìn)行食管運(yùn)動功能分類、EGJ分型及相關(guān)檢測指標(biāo)對比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1HRM結(jié)果 胃鏡陽性組與胃鏡陰性組比較食管運(yùn)動功能的分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EGJ形態(tài)分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃鏡陽性組較胃鏡陰性組疝囊長度更長、食管長度更短(P=0.006；P=0.009)，其余HRM參數(shù)如LESP、LES長度、4 s完整松弛壓力(4 s-IRP)、DCI、EGJ-CI、DL兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 兩組高分辨率測壓參數(shù)及食管動力障礙分型比較

1)Fisher確切概率法

2.2胃鏡結(jié)果 胃鏡發(fā)現(xiàn)66例患者中合并反流性食管炎者26例(39.39%)。其中胃鏡陽性組16例(A級4例，B級6例，C級4例，D級2例)，胃鏡陰性組10例(A級7例，B級3例)。30例胃鏡下可見HH典型表現(xiàn)納入胃鏡陽性組。

2.3手術(shù)情況 14例患者行腹腔鏡手術(shù)，其中胃鏡陽性組8例(EGJ形態(tài)分型6例Ⅲa型，2例Ⅱ型)，胃鏡陰性組6例(EGJ形態(tài)分型1例Ⅲa型，5例Ⅱ型)，術(shù)中全部證實(shí)為HH，并于鏡下順利完成HH修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)(Nissen術(shù)或Dor術(shù))。

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢，HH的發(fā)病率逐漸升高，其檢出率因采用的檢查手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)的差別而不同，評價胃鏡及HRM在HH診斷中的價值，對縮短疾病診斷時間，提高診斷率及臨床療效有重要的意義。本研究結(jié)果表明對于胃鏡陰性而疑似HH的老年患者利用HRM技術(shù)進(jìn)一步檢測有一定臨床意義，尤其是HRM檢測EGJ形態(tài)為Ⅱ型的患者需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查排除是否存在HH。

目前公認(rèn)的HH解剖分型按照疝與EGJ的解剖位置關(guān)系分為4型〔3〕，其中滑動型食管裂孔疝最為常見。老年人發(fā)病率增高與其食管周圍的肌肉組織萎縮，參與固定食管的韌帶松弛、膈食管膜薄弱等解剖生理功能相關(guān)；另外，老年人便秘、前列腺增生等慢性疾病導(dǎo)致腹腔壓力升高都可導(dǎo)致疝的形成〔8,9〕。隨著HRM的推廣和普及，其對HH的診斷優(yōu)勢凸顯。HRM目前被認(rèn)為是監(jiān)測食管動力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它采用環(huán)繞觸知微壓力測量技術(shù)檢測EGJ處LES與CD分離及程度來診斷HH，從而使HH的診斷具體化?；瑒有褪彻芰芽尊藁颊叩腖ES與CD距離移位可通過胃鏡、HRM診斷，但較小的疝囊EGJ沒有軸向移位或距離小的情況下胃鏡是不顯像的，特別是小于3 cm的疝囊內(nèi)鏡診斷是不可靠的，然而HRM可以在沒有吞咽及食管擴(kuò)張的情況下同時定位LES及CD的位置從而診斷，尤其是診斷直徑<2 cm的HH，因此大大提高了診斷的準(zhǔn)確性〔6，10〕。Khajanchee等〔11〕通過比較HRM及胃鏡在胃食管反流病患者中HH的診斷價值研究中發(fā)現(xiàn)，HRM較胃鏡具有更好的特異性和排除滑動型食管裂孔疝的能力。本研究顯示胃鏡下具有典型HH表現(xiàn)的患者共30例，診斷符合率僅45.5%(30/66)；而全部66例患者HRM檢測EGJ形態(tài)分型均為Ⅲ型或Ⅱ型，提示HH的可能，避免了漏診。另外，HRM檢測參數(shù)中胃鏡陽性患者較胃鏡陰性患者疝囊的長度更長、食管長度更短，均表明對于疝囊較小的HH，HRM的診斷更為敏感，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔8,12〕。 根據(jù)HRM芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)，EGJ形態(tài)分型Ⅲ型的患者可以明確診斷滑動型HH，Ⅰ型的患者可以除外，但對于Ⅱ型的患者無法確定是否存在較小的HH。本研究入組患者為Ⅱ型或Ⅲ型，未見Ⅰ型患者，與上述標(biāo)準(zhǔn)一致，表明對于胃鏡檢測陰性的患者，利用HRM檢查可以提高HH的檢出率，避免因?yàn)槲哥R操作、無痛麻醉等人為因素干擾導(dǎo)致漏診；另外，對于HRM檢測EGJ形態(tài)Ⅱ型且臨床疑似HH的患者，即使胃鏡陰性，也有必要完善其他影像學(xué)檢查或手術(shù)等進(jìn)一步排除。

HH在胃食管反流病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用，不但增加了食管的酸暴露，同時增加了反流事件的發(fā)生〔13〕，是胃食管反流病重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究反流性食管炎的高檢出率表明HH與胃食管反流病密切相關(guān)，也間接證實(shí)了HH是胃食管反流病的重要病因之一〔14〕。雖然胃鏡可以提供肉眼可見的食管、胃等形態(tài)學(xué)上的臨床證據(jù)，但HRM可以提供更加直接的食管動力參數(shù)，更加細(xì)致食管動力障礙分類及EGJ形態(tài)分型。本研究提示HH患者容易發(fā)生食管動力功能障礙，這也可能是胃食管反流病的發(fā)生機(jī)制之一〔15〕。腹腔鏡下HH修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)是安全有效的，并且能快速緩解胃食管反流相關(guān)癥狀，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后愈合快、可在有限空間內(nèi)操作的優(yōu)勢使其成為治療HH的首選術(shù)式〔16〕，并且術(shù)中診斷仍是HH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究表明胃鏡陰性的患者，EGJ形態(tài)分型Ⅲ型或Ⅱ型的患者，都有必要進(jìn)一步檢查，以避免HH的漏診。

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