丙泊酚、瑞芬太尼麻醉對(duì)患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能的影響

周英娟

醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，帶動(dòng)了微創(chuàng)治療在臨床的興起，腹腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，具有時(shí)間短、創(chuàng)口小等優(yōu)勢，但對(duì)術(shù)中麻醉也提出了更高的要求[1-2]。腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇非常重要，由于術(shù)中操作可能刺激迷走神經(jīng)，患者仍然會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛感，給患者的血流動(dòng)力學(xué)、血壓、心率等指標(biāo)均造成一定影響[3]。因此，腹腔鏡手術(shù)過程中，麻醉藥物的正確使用對(duì)手術(shù)的順利完成具有重要作用。本文對(duì)我院采用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合麻醉在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象均為2015年1月至2016年12月我院收治的進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者，共106例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各53例。觀察組男12例，女41例，年齡25～33歲，平均(29.5±1.2)歲，平均體質(zhì)量(61.5±4.9)kg；其中膽囊結(jié)石手術(shù)15例，婦科手術(shù)28例，腫瘤科手術(shù)10例；對(duì)照組男8例，女45例，年齡27～35歲，平均(31.2±1.5)歲，平均體質(zhì)量(62.9±5.1)kg；其中膽囊結(jié)石手術(shù)15例，婦科手術(shù)29例，腫瘤科手術(shù)9例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均排除心肺疾病患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)中對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，密切關(guān)注患者血氧飽和度、心電圖及麻醉深度。麻醉前10 min常規(guī)給予患者阿托品(世貿(mào)天階制藥，國藥準(zhǔn)字H32020236)0.5 mg靜脈注射，魯米那(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381)0.1 g肌肉注射。

1.2.1 對(duì)照組 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)，丙泊酚1.5 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137)靜脈注射，芬太尼1.5 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)靜脈注射，維持肌松給予維庫溴銨(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113296)，劑量：0.1 mg/kg。麻醉維持給予芬太尼，靜脈注射，1 μg/kg，給藥1次/30 min，術(shù)中吸入2%安氟醚。

1.2.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)，丙泊酚1.5 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137)靜脈注射，瑞芬太尼2 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)靜脈注射；維持肌松用藥及劑量同觀察組；麻醉維持給予丙泊酚60～80 μg/(kg·min)復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199)0.15～0.2 μg/(kg·min)微量泵持續(xù)輸注。手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵入。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前后血壓、心率水平；觀察術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)(OAAS)和認(rèn)知功能狀態(tài)(MMSE)變化。OAAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5分：完全清醒，對(duì)正常呼喚的反應(yīng)正常；4分：對(duì)正常呼喚應(yīng)答較遲鈍；3分：對(duì)正常呼喚無應(yīng)答，反復(fù)呼喚有應(yīng)答反應(yīng)；2分：對(duì)反復(fù)大聲呼喚無應(yīng)答，輕拍身體有應(yīng)答；1分：對(duì)拍身體無應(yīng)答，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，正常：27～30分；輕度認(rèn)知功能障礙：21～26分；中度認(rèn)知功能障礙：10～20分；重度認(rèn)知功能障礙＜9分。鎮(zhèn)痛效果評(píng)分：1級(jí)為無痛，手術(shù)順利；2級(jí)為輕微疼痛，不影響手術(shù)；3級(jí)為明顯疼痛，并且患者伴有體動(dòng)現(xiàn)象，需暫停手術(shù)；4級(jí)為患者嚴(yán)重疼痛，影響手術(shù)，加用麻醉劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.00軟件包，平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、心率、OAAS、MMSE、認(rèn)知功能障礙、鎮(zhèn)痛評(píng)分等數(shù)據(jù)采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓、心率比較 兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后收縮壓、舒張壓及心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(表1)。

2.2 兩組患者麻醉情況量比較 觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(2.2±0.9)min，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(4.5±2.1)min；觀察組較對(duì)照組時(shí)間明顯縮短，這說明觀察組患者從清醒形態(tài)轉(zhuǎn)為可行手術(shù)操作的麻醉形態(tài)更快，組間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后OAAS評(píng)分比較 觀察組拔管時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h的OAAS評(píng)分較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表3)。

2.4 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較 觀察組術(shù)前以及術(shù)后1、3 h的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，兩組患者均基本達(dá)到正常水平(表4)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓、心率比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓、心率比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/(次·min-1)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 53 141.5±6.9 119.5±8.9 82.5±4.9 66.3±6.1 77.8±5.5 72.5±2.8對(duì)照組 53 142.3±7.1 120.2±9.1 83.1±5.2 67.2±7.3 77.2±5.1 71.9±2.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者麻醉情況比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者麻醉情況比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 定向力恢復(fù)時(shí)間/min 鎮(zhèn)痛評(píng)分觀察組 53 2.2±0.9 8.5±1.3 5.9±1.1 2.3±0.5對(duì)照組 53 4.5±2.1 9.7±1.9 5.9±1.5 2.4±0.8 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后OAAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者術(shù)后OAAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 拔管時(shí) 離開手術(shù)室時(shí) 拔管后1 h觀察組 53 3.5±0.7 4.1±0.5 4.6±0.2對(duì)照組 53 2.1±0.3 3.5±0.2 4.1±0.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h觀察組 53 27.9±1.3 28.5±1.3 28.8±0.5對(duì)照組 53 27.6±1.7 28.2±1.6 29.2±0.7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

臨床上對(duì)芬太尼的應(yīng)用較為普遍，但若長時(shí)間、反復(fù)使用芬太尼，可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，延長患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，此外，芬太尼還存在起效慢、作用弱等問題。研究表明，芬太尼可能產(chǎn)生遲發(fā)性呼吸抑制作用，不利于患者的恢復(fù)，因此，探索更加安全有效的麻醉方法尤為重要[4-5]。

丙泊酚是一種比較常用的麻醉藥物，該藥在維持麻醉深度方面表現(xiàn)比較突出，所以近年來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。丙泊酚是短效烷基酚類靜脈麻醉藥物，進(jìn)入人體后激活γ-GABA受體，從而有效增強(qiáng)氯離子傳導(dǎo)作用，使受體發(fā)生脫敏效應(yīng)，進(jìn)而有效抑制患者中樞神經(jīng)并維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)丙泊酚半衰期短，具有提高機(jī)體氯離子傳導(dǎo)反應(yīng)的效果，能夠在短時(shí)間內(nèi)將氯離子的復(fù)合物激活，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，可控性較好，藥效快且平穩(wěn)，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用[6]。但是近年來的相關(guān)醫(yī)學(xué)研究指出[7]，術(shù)中大量使用丙泊酚，可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用，因此，臨床應(yīng)用時(shí)多與阿片受體類藥物聯(lián)合使用。瑞芬太尼是一種常用的麻醉時(shí)止痛藥物，經(jīng)常被用作麻醉輔助用藥，而且瑞芬太尼只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥。

瑞芬太尼作為新型的μ受體激動(dòng)劑，具有作用時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢，主要是其不依賴肝腎功能，而是經(jīng)血液和組織非特異性酯酶水解代謝，且具有應(yīng)激反應(yīng)小的特點(diǎn)[8-9]。此外大劑量使用瑞芬太尼不會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)蓄積情況，基本不會(huì)對(duì)患者術(shù)后蘇醒情況產(chǎn)生影響。研究表明[10]，瑞芬太尼代謝不受抗膽堿脂酶藥物與血漿膽堿酶、肝功能與腎功能、體質(zhì)量、年齡與性別等相關(guān)因素影響，經(jīng)過組織非特異性酯酶水解與血漿代謝，輸注時(shí)間的長、短不會(huì)影響持續(xù)輸注后的半衰期，停止用藥后10 min內(nèi)就可代謝干凈。目前，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉是臨床醫(yī)學(xué)很多手術(shù)的麻醉處理方式，應(yīng)用比較廣泛。

本研究中，兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后收縮壓、舒張壓及心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(2.2±0.9)min，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(4.5±2.1)min；觀察組較對(duì)照組時(shí)間明顯縮短，組間比較，P＜0.05；觀察組拔管時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h的OAAS評(píng)分較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)前以及術(shù)后1、3 h的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，兩組患者均基本達(dá)到正常水平。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚具有協(xié)同作用，聯(lián)合作用下，患者蘇醒質(zhì)量更高，麻醉誘導(dǎo)快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且患者不會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，在臨床麻醉中具有諸多優(yōu)勢。

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