李中梓治泄9法在潰瘍性結(jié)腸炎中運(yùn)用

任曉穎，周天羽

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 沈陽(yáng) 110032）

《醫(yī)宗必讀》為晚明醫(yī)家李中梓的代表作，成書(shū)于1637年，共10卷，大致可分為醫(yī)論、脈法、本草、證治類(lèi)方4部分。為匯集醫(yī)理、藥學(xué)、方書(shū)、證候診治與病案之臨床醫(yī)學(xué)著作[1]。李中梓（1588－1655），字念莪，又號(hào)藎凡居士。明末華亭（今江蘇松江）人。既是溫補(bǔ)學(xué)派名家；又是易水學(xué)派代表人物之一[2]。他一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，一絲不茍，博采眾長(zhǎng)，堅(jiān)持中醫(yī)理論一定要與臨床實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)一定要四診合參，認(rèn)真辨析病情，要“察之明，審之當(dāng)”，以免貽誤人命。他的學(xué)術(shù)思想及著作在中醫(yī)藥事業(yè)的傳承方面做出巨大貢獻(xiàn)。

潰瘍性結(jié)腸炎（UC），屬中醫(yī)“腸澼”“小腸泄”“大瘕泄”“下利”“痢疾”“滯下”“久利”“休息利”“泄瀉”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇[3-4]。主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，亦可向上擴(kuò)展至左半、右半結(jié)腸，甚至全結(jié)腸和回腸末端，以血性黏液便、腹痛、腹瀉為主要癥狀。本病病情輕重懸殊，多數(shù)病程緩慢，容易反復(fù)發(fā)作，亦有急性暴發(fā)者[5]。其發(fā)病已被證實(shí)與飲食習(xí)慣、感染、精神等眾多因素相關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確[6]。UC臨床治療比較困難，而且易反復(fù)發(fā)作，病程遷延者可能會(huì)發(fā)生癌變，是癌前病變的一種疾病[7]?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄?！毖约叭羝⑦\(yùn)化水濕功能失常，不僅濕邪易于入侵，而且還易致“風(fēng)寒與熱皆得干之而為病”，即風(fēng)、寒、熱等邪可合于濕邪而為病[8]。主要病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)，其病位在腸，并受胃、肝、脾、腎影響，以脾虛為病理根本，濕、寒、冷、血虛、血瘀為標(biāo)[9]。UC近年在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)有效根治方法[10]。中醫(yī)藥在治療脾胃病方面具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先調(diào)之，乃治其他病”強(qiáng)調(diào)該病治療首應(yīng)求本?！夺t(yī)宗必讀》卷七中總結(jié)性地提出了“治泄9法”，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，至今仍對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。本文就《醫(yī)宗必讀》治泄9法在潰瘍性結(jié)腸炎中的有效運(yùn)用，介紹如下。

1 淡滲法

即利小便以實(shí)大便止瀉之法，書(shū)中言：“使?jié)駨男”愣?，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑監(jiān)，不憂(yōu)巨浸。經(jīng)云：治濕不利小便，非其治也。又云：在下者，引而竭之是也”[11]。李氏認(rèn)為，使?jié)裥皬男”沆畛?，就像農(nóng)民治理洪澇災(zāi)害一樣，使洪水往地勢(shì)低洼處流，雖然水處于洼地，但不擔(dān)心洪澇更嚴(yán)重了?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：治療濕邪不用分利小便的方法祛除，不是正確的治療方法。又說(shuō)：在下的病邪，應(yīng)使用通利二便的方法，使病邪從下而出。本法所主是由濕邪客于小腸，影響小腸分清泌濁的功能，水谷一并走向大腸，大腸傳導(dǎo)失司，水反為濕而致的泄瀉。通過(guò)淡滲法使水濕從小便分利，以恢復(fù)小腸分清泌濁的功能從而達(dá)到止瀉的目的。本法適用于潰瘍性結(jié)腸炎的輕癥患者，以腹瀉為主要癥狀，并伴有小便不利的患者，方藥以五苓散、四苓湯、六一散加減，取“利小便實(shí)大便”之義。但淡滲法畢竟是治標(biāo)之法，臨床運(yùn)用時(shí)一定要尋求病因，在“治病求本”的基礎(chǔ)上運(yùn)用淡滲法，如配合溫運(yùn)脾陽(yáng)、扶固正氣之品等，使祛邪不傷正，并根據(jù)相關(guān)病機(jī)或佐以清熱育陰、化痰祛瘀等法而治療泄瀉。而且運(yùn)用淡滲法的一個(gè)重要前提是體內(nèi)津液尚沒(méi)有過(guò)多耗損，否則徒傷體內(nèi)氣陰而致“敗證”[12]。故淡滲之品可為輔而不宜為主,宜暫用而不宜久服[13]。

2 升提法

即健脾益氣、升陽(yáng)舉陷止瀉之法。書(shū)中言：“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類(lèi)，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也”[11]。 李氏認(rèn)為，氣的陰陽(yáng)屬性為陽(yáng)，以升為順，胃氣下沉，使陽(yáng)氣下陷，用升麻、柴胡、羌活、葛根之類(lèi)的藥物，均可鼓舞胃氣蒸騰，以達(dá)到止瀉的目的。又舉例說(shuō)明如地上濕潤(rùn)，風(fēng)吹即干，所以屬風(fēng)性的藥物多干燥，濕邪常致脾胃病，風(fēng)藥五行屬木，木勝土，風(fēng)勝濕，這就是升陽(yáng)舉陷止瀉之法。本法所主乃因素體本虛，脾胃不足，陽(yáng)氣不升，清氣下陷；亦或濕邪困脾，脾之陽(yáng)氣不能向上蒸騰，以致水谷下流所致之泄瀉之癥。本法適用于潰瘍性結(jié)腸炎久病不愈而導(dǎo)致中氣下陷的患者，以腹瀉伴有腹部下墜不適感者最為適宜，方藥以補(bǔ)中益氣湯加減，取“下者舉之”之義。李東垣說(shuō)：“胃中濕盛而成泄瀉，宜助于膽，以風(fēng)勝之人但知脾病惡濕，利濕則瀉止，不知久瀉傳虛，脾胃之清氣下陷者，反用升舉清陽(yáng)之氣，鼓舞脾胃之水火也?！盵14]有異曲同工之處。

3 清涼法

即清熱化濕，涼血解毒之法。書(shū)中言：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當(dāng)溽暑伊郁之時(shí)，而商飚颯然倏動(dòng)，則炎熇如失矣，所謂熱者清之是也”[11]。李氏認(rèn)為，熱邪侵襲胃腸，瀉下急迫，里急后重，若用苦寒之類(lèi)藥物，更傷陽(yáng)氣，猶如蒸烤一般。正如夏季悶熱之時(shí)，若秋風(fēng)突起吹起，則炎熱馬上消失，這就是清熱化濕之法，故應(yīng)用清涼之品。本法所主乃是由于濕熱、熱毒、暑濕等邪氣壅滯所致之泄瀉。本病適合于潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)或者急性發(fā)作的患者，以腹瀉伴有腹痛、里急后重，瀉下急迫，大便黏滯不爽、肛門(mén)部灼熱不適等癥為宜，方藥以芍藥湯、葛根芩連湯加減，取其“熱者清之”之義。臨床可參照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以甘苦”之旨，苦寒直折，甘咸養(yǎng)陰，使熱清陰復(fù)[15]。

4 疏利法

即消積導(dǎo)滯之法。書(shū)中言：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留，經(jīng)云：實(shí)者瀉之，又云：通因通用是也”[11]。李氏認(rèn)為，痰凝、氣滯、食積、水停等誘因均可以引起泄瀉的發(fā)生，根據(jù)證候祛除致病因素，不使病邪在體內(nèi)停留。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：有實(shí)邪者，瀉之。又提出用通利的藥物來(lái)治療具有通泄癥狀的實(shí)證。本法所主乃是由于痰凝、氣滯、食積、水停、血瘀等病因使脾胃受損，以致氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常所致之泄瀉。適用于具有痰凝、氣滯、食積、水停、血瘀等有形實(shí)邪征象的潰瘍性結(jié)腸炎患者，各期均可出現(xiàn)，以腹瀉伴有因?qū)嵰驕鸬母共棵洕M(mǎn)不適之證，方藥以保和丸、痛瀉要方、越鞠丸加減為主，取“實(shí)者瀉之、通因通用”之義。

5 甘緩法

即甘緩和中、緩急止痛之法。書(shū)中言：“瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂‘急者緩之’是也”[11]。李氏認(rèn)為，泄瀉日久或反復(fù)發(fā)作，瀉下急迫，下墜不適，該怎么止瀉呢？甘味藥物能補(bǔ)益和中，緩急止痛，谷物為甘，甘味屬土，這就是甘緩和中、緩急止痛之法。本法所主乃是由于泄瀉日久或反復(fù)發(fā)作，而致瀉下急迫，腹部重墜不適，腹痛明顯者。適用于潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈，腹瀉伴有明顯里急腹痛、腹部重墜的患者，方藥以小建中湯、理中丸、芍藥甘草湯加減為宜，取“急者緩之”之義。

6 酸收法

即酸收止瀉之法。書(shū)中言：“瀉下有日，則氣散而不收，無(wú)能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已？酸之一味，能助收肅之權(quán)。經(jīng)云：散者收之是也”[11]。李氏認(rèn)為，泄瀉日久不愈，正氣散而不收，無(wú)法固攝，泄瀉什么時(shí)候才能停止呢？用酸味藥物治療，可以恢復(fù)其統(tǒng)攝之權(quán)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的散者收之之義。此法適用于潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈，下痢稀薄黏凍，病程纏綿，致使脾胃虛弱，腹痛下痢，寒熱錯(cuò)雜，甚至虛實(shí)難分的患者，方藥以烏梅丸加減治療為宜，取“散者收之”之義。

7 燥脾法

即健脾燥濕止瀉之法。書(shū)中言：“土德無(wú)慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉(cāng)廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，經(jīng)云：虛者補(bǔ)之是也”[11]。李氏認(rèn)為，脾胃正氣充足，濕邪無(wú)法侵襲（即正氣存內(nèi)，邪不可干）。所以泄瀉的病因均是由于脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，虛而不補(bǔ)，濕邪更盛所致脾虛濕盛之泄瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出虛者補(bǔ)之之義。此法所主乃是由脾虛濕盛所致之泄瀉，此瀉雖有濕盛，但由脾虛日久生濕而來(lái)，不是一時(shí)的病變，輕癥應(yīng)用芳香類(lèi)藥物化濕，重癥應(yīng)苦溫之類(lèi)藥物燥濕。適用于潰瘍性結(jié)腸炎日久腹瀉伴有大便稀溏，瀉下白多赤少，腹中隱隱作痛，脘腹脹滿(mǎn)不適，食少納差，易倦怠，神疲懶言的患者，多見(jiàn)于輕中度的潰瘍性結(jié)腸炎患者，方藥以參苓白術(shù)散或平胃散加減治療為宜，取其“虛者補(bǔ)之”之義。

8 溫腎法

即溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉之法。書(shū)中言：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽(yáng)寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎，故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母。經(jīng)云：寒者溫之是也”[11]。李氏認(rèn)為，腎主司二便，腎有封固閉藏臟腑精氣而不妄泄的功能。雖然腎屬水，元?dú)獬鲅?，若元?dú)馑ノ?，三焦無(wú)法運(yùn)行，無(wú)法腐熟食物，所以虛證常常夾有寒象，脾虛必補(bǔ)腎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出寒者溫之之義。此法所主乃是脾虛及腎，脾腎虛寒所致的泄瀉。脾氣虛弱，脾陽(yáng)不升，中氣下陷，瀉下無(wú)度，脾陽(yáng)虛，則病情反復(fù)不愈，脾病及腎，致脾腎兩虛，陽(yáng)氣衰微，腎為胃關(guān)，腎陽(yáng)虛是引起腹瀉的根本原因。適用于潰瘍性結(jié)腸炎日久不愈或反復(fù)發(fā)作且伴有瀉痢日久，夾有白色黏凍，甚則完谷不化，滑脫不禁，腹痛喜溫喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟的患者，方藥以四神丸、附子理中湯加減治療為宜，取其“寒者溫之”之義。

9 固澀法

即澀腸止瀉，溫補(bǔ)脾腎之法。書(shū)中言：“注泄日久，幽門(mén)道滑，雖投溫補(bǔ)，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也”[11]。李氏認(rèn)為，瀉下日久，幽門(mén)松弛無(wú)力，雖然使用溫補(bǔ)的藥物，卻不見(jiàn)效。需要使用收澀的藥物，才使得幽門(mén)開(kāi)閉有節(jié)制。這就是所謂的滑者澀之之義。本病所主乃是由于脾腎虛寒，腸失固攝，邪少虛多，關(guān)門(mén)不固所致之瀉痢無(wú)度的患者。適用于潰瘍性結(jié)腸炎日久、瀉痢無(wú)度，大便滑脫不禁，甚至脫肛墜下，下利膿血，色暗不鮮，小便不利，臍腹疼痛，喜溫喜按，倦怠食少的患者，治療以治桃花湯、真人養(yǎng)臟湯加減為宜，取其“滑者澀之”之義。但固澀之法不可輕用。暴瀉不可驟澀人盡皆知，恐閉門(mén)留寇。久瀉雖遷延日久，而濕邪未盡或夾寒夾熱、夾痰夾癖者亦為常見(jiàn)，此時(shí)不可認(rèn)為久瀉必虛，便急于求成，忙用固澀，若實(shí)邪未盡，則易生變證[16]。

綜上所述，UC為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的疾病，由于脾胃虛弱、先天不足，復(fù)感外邪，因飲食不節(jié)或情志內(nèi)傷發(fā)病，但最后總的轉(zhuǎn)歸為脾腎陽(yáng)虛，同時(shí)在疾病的各個(gè)階段都存在不同程度的脾腎陽(yáng)虛[17-19]。而李中梓治泄9法是非常精辟、透徹的治療泄瀉的基本方法，對(duì)不同程度和階段的潰瘍性結(jié)腸炎患者均有很好的治療價(jià)值。對(duì)于輕癥的患者可以采用淡滲、燥脾、疏利的治療方法，重癥的患者可以采用酸收、固澀、溫腎的治療方法；急性期可以用清涼法，緩解期可以用升提、甘緩的治療方法。盡管其對(duì)于陰血虧虛所致的潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療有所缺乏，但仍值得學(xué)習(xí)和應(yīng)用。在臨證時(shí)，需要深入詳細(xì)的了解病人的病情，謹(jǐn)慎的審查病機(jī)，脈證合參，結(jié)合具體的辨證，靈活巧妙地運(yùn)用以上9法，正確的選方用藥，強(qiáng)調(diào)治虛無(wú)速法，治實(shí)無(wú)緩法，無(wú)論寒熱虛實(shí)、新病久病均可得到治療。誠(chéng)如李氏所言：“夫是九者，治瀉之大法，業(yè)無(wú)遺蘊(yùn)。至如先后緩急之權(quán)，豈能預(yù)設(shè)？須臨證之頃，圓機(jī)靈變，可以胥天下于壽域矣”[11]。如此，才會(huì)取得更好的臨床療效?，F(xiàn)如今潰瘍性結(jié)腸炎的患者日漸增多，中醫(yī)中藥對(duì)該病的治療具有很多優(yōu)勢(shì)，所以總結(jié)古圣先賢的治痢經(jīng)驗(yàn)，可以為該病的治療提供充足的理論依據(jù)。隨著對(duì)中醫(yī)古籍的重視、中醫(yī)學(xué)理論不斷深入研究以及臨床的經(jīng)驗(yàn)累積，治瀉9法可以演變?yōu)橄到y(tǒng)理論，臨證若用之恰如其分，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐尤其是炎癥性腸病有重要的理論意義。

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