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    復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析及再手術(shù)探討

    2018-03-19 11:43:07何少武康俊升劉凱文
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:石率肝段膽腸

    何少武,徐 潔,吳 波,康俊升,喬 峰,劉 杰,劉凱文

    復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜多變,手術(shù)困難,術(shù)后殘石率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生率高以及再次手術(shù)率高,目前復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式與時(shí)機(jī)的選擇仍然是困擾膽道外科的一大難題。筆者所在醫(yī)院2005年5月—2015年7月,對(duì)87例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者進(jìn)行了再手術(shù)治療,療效滿意?,F(xiàn)就其結(jié)石復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)方式做一探討,旨在提高療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 該組87例。男33例,女54例;年齡35~78歲,平均56.2歲;病程2~27年。以前膽道手術(shù)情況:有一次手術(shù)史者46例,二次者25例,三次及以上者16例;術(shù)式包括膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù),肝部分切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù),肝葉或多肝段切除術(shù)等,其中行膽腸吻合術(shù)者13例(3例為膽總管十二指腸吻合);急診手術(shù)24例次,擇期手術(shù)122例次;原手術(shù)記錄中有明確結(jié)石殘留者17例,其中急診手術(shù)者7例,急診手術(shù)殘石率為29.2%。

    1.2 臨床表現(xiàn) 該組患者均有反復(fù)發(fā)作膽管炎癥狀,合并黃疸18例(20.1%),其中重癥急性膽管炎(ACST)3例;合并急性胰腺炎6例。術(shù)前肝功能Child分級(jí):A級(jí)51例,B級(jí)34例,C級(jí)2例。所有患者術(shù)前均行B超、CT、MRI/MRCP檢查,其中有2例均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,僅為雙側(cè)肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張,術(shù)中證實(shí)為肝內(nèi)膽管彌漫型結(jié)石;按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的結(jié)石分型[1]:Ⅰ型(區(qū)域型)38 例(43.7%);Ⅱ型(彌漫型)49 例,其中Ⅱa型 27例(31.0%),Ⅱb型 20例(23.0%),Ⅱc型 2例(2.3%);E 型(合并肝外膽管結(jié)石)36例(41.4%);4例術(shù)前診斷為合并膽管癌,癌變率為4.6%。

    1.3 手術(shù)方式 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石有無合并肝葉或肝段萎縮以及術(shù)中膽道鏡探查有無合并肝內(nèi)膽管狹窄,決定手術(shù)方式。方式一:膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流,共13例,適用于肝實(shí)質(zhì)受損輕微、無明顯纖維化、肝內(nèi)膽管無狹窄的Ⅱa型結(jié)石,以及急癥、重癥患者;方式二:一側(cè)肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流,共39例,適用于結(jié)石局限于一側(cè)肝葉或肝段伴肝萎縮、肝膽管狹窄的Ⅰ型結(jié)石;方式三:雙側(cè)多肝段規(guī)則性切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流,共11例,適用于雙側(cè)多肝段結(jié)石伴區(qū)域性肝萎縮纖維化的Ⅱb型結(jié)石;方式四:肝方葉切除或肝中裂劈開、肝門部膽管成形、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術(shù),共9例,適用于肝門部膽管狹窄者;方式五:肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術(shù),共15例,適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下端狹窄或Oddi括約肌重度松弛反流者以及曾行膽腸吻合術(shù)者;其中有3例曾行膽總管十二指腸吻合術(shù)者,予胃部分切除、胃空?qǐng)鯞illrothⅡ式吻合。4例合并肝內(nèi)膽管癌變者,在肝切除的同時(shí)行肝十二指腸韌帶骨骼化。

    2 結(jié)果

    2.1 原膽道手術(shù)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的原因 該組17例殘余結(jié)石中,除外3例肝右后葉、肝Ⅷ段等結(jié)石部位特殊,取石困難的原因,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不合理是造成結(jié)石殘留的主要原因,該組急診手術(shù)殘石率達(dá)29.2%(7/24);有4例未規(guī)則性切除萎縮的肝葉或肝段,使得病變肝臟切除范圍不夠是導(dǎo)致結(jié)石殘留的另一重要原因。至于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā),除2例膽腸吻合口狹窄引起結(jié)石復(fù)發(fā)外,手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因,包括肝內(nèi)膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯(cuò)誤的膽總管十二指腸吻合等。

    2.2 再次手術(shù)療效 該組無一例死亡,術(shù)后并發(fā)肺部感染1例,胃排空障礙1例,刀口感染、裂開2例,腹腔感染、膈下膿腫3例,膽瘺2例,殘余結(jié)石4例(4.6%),肝功衰竭、輕度肝昏迷1例,總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%。

    術(shù)后82例獲門診隨訪,隨訪1~5年,療效評(píng)定參照黃志強(qiáng)院士肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后治療效果評(píng)定方法[2]:(1)優(yōu):癥狀消失,恢復(fù)正常工作;(2)良:偶有較輕膽管炎癥狀,能繼續(xù)正常工作;(3)差:癥狀雖有改善,但發(fā)作較重較頻,有的須住院治療,對(duì)生活及工作有較多影響。4例合并肝內(nèi)膽管癌變者,死亡2例,分別死于肺轉(zhuǎn)移、肝及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等,另2例健在無復(fù)發(fā)。除外失訪者、合并膽管癌及因其他疾病死亡的3例,75例中按照上述療效評(píng)定方法,優(yōu)良率達(dá)94.7%(71/75,其中優(yōu)52例,良19例)。隨訪中,5例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率6.7%,復(fù)發(fā)時(shí)間為8~26個(gè)月。

    3 討論

    由于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的病程長而復(fù)雜,結(jié)石、膽管狹窄、感染相互作用,互為因果,可引起一系列復(fù)雜的病理生理改變,并且在疾病發(fā)展過程中,多反復(fù)發(fā)作膽道感染、膽管炎癥狀,而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不合理是造成結(jié)石殘留、癥狀復(fù)發(fā)的主要原因[3-5]。該組急診手術(shù)殘石率達(dá) 29.2%;賴佳明等[2]也報(bào)道,肝內(nèi)膽管結(jié)石急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率(22.1%)和殘石率(37.3%),均明顯高于擇期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率(12.7%)和殘石率(21.7%)。因此,復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在炎癥控制后3個(gè)月為宜;即使是重癥急性膽管炎(ACST)也應(yīng)盡量避免在急性感染期施行手術(shù),而是在禁食、補(bǔ)液、抗生素等保守治療的基礎(chǔ)上,積極采取彩超引導(dǎo)下行PTCD或鼻膽管引流等措施,待感染控制后1個(gè)月以上為妥。

    手術(shù)方式的選擇不合理是結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的另一重要原因。對(duì)資料的分析發(fā)現(xiàn),結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)多與術(shù)式的選擇不恰當(dāng)有關(guān),如肝內(nèi)膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯(cuò)誤的膽總管十二指腸吻合等。研究表明肝膽管結(jié)石患者常合并有膽管狹窄等并發(fā)癥[6,7],該組有 9 例合并肝門部膽管狹窄。對(duì)合并肝門部膽管或二級(jí)膽管狹窄者,若術(shù)中未予切開糾正,則取石困難,結(jié)石極易殘留,也是術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的根源。該組有3例行膽總管十二指腸吻合者,由于腸液反流導(dǎo)致逆行感染,術(shù)后更是頻繁發(fā)作膽管炎,療效很差,應(yīng)予避免。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石單純行膽總管切開取石+T管引流,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,否則也易致結(jié)石殘留,癥狀復(fù)發(fā)。

    復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療同樣應(yīng)遵循“去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防止復(fù)發(fā)”的治療原則,術(shù)前通過對(duì)影像學(xué)檢查、肝功能及全身狀況的綜合評(píng)估,制定合適的“個(gè)體化”手術(shù)方式,是提高療效、降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。通過影像學(xué)檢查可精準(zhǔn)判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置與范圍、有無合并膽管狹窄、肝萎縮等,是精準(zhǔn)實(shí)施肝切除的前提。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石有沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的特點(diǎn),行解剖性肝段/葉切除術(shù),能達(dá)到徹底去除病灶、解除狹窄和取盡結(jié)石。李依川等[8]報(bào)道,精準(zhǔn)肝切除在術(shù)后肝功恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生率以及結(jié)石殘石率和復(fù)發(fā)率等方面,均明顯優(yōu)于非規(guī)則性肝切除。術(shù)中膽道鏡探查既是診斷方法又是取石手段,是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要技術(shù)手段,可有效避免結(jié)石遺漏。當(dāng)看到膽管開口有絮狀漂浮物,即所謂“彗星征”時(shí),常提示該支膽管有炎癥與結(jié)石。解剖性肝切除聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中膽道鏡探查,可有效提高手術(shù)療效、降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率。該組資料中,殘石率為4.6%,結(jié)石復(fù)發(fā)率6.7%,優(yōu)良率達(dá)94.7%,均優(yōu)于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的單純膽道鏡探查取石組的殘石率16.0%~29.8%,優(yōu)良率82.1%~92.0%。

    合并肝門部膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的難點(diǎn),尤其是多次手術(shù)導(dǎo)致肝門固化封閉者,而高位膽管狹窄如若不予切開整形、大口徑膽腸吻合,則是術(shù)后殘石和復(fù)發(fā)的根源。筆者通過降低肝門板、肝方葉切除、肝中裂劈開等圍肝門外科術(shù)式,能很好地顯露狹窄的肝門膽管,從而打開狹窄環(huán),取盡結(jié)石。膽腸吻合必須做到“黏膜對(duì)黏膜”吻合,且不遺漏任何一支主要膽管,應(yīng)采用可吸收線連續(xù)外翻縫合,膽管腔內(nèi)不要存留線頭。與王堅(jiān)的觀點(diǎn)一致[9],即使膽管管徑較細(xì),若能做到高質(zhì)量的膽腸吻合,一般可不放置膽管支撐管,因?yàn)橹喂鼙旧硎且鹉懩嗯c結(jié)石的主要原因。

    總之,肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)多與手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇不合理有關(guān);精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的合理應(yīng)用是提高復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)成功率,并降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵,而術(shù)前準(zhǔn)確全面的肝體積評(píng)估和肝功能評(píng)估是手術(shù)成功的前提。

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