圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的6種量表簡(jiǎn)介

田 秀，郭志紅，王小霞

［2018－04－12 收稿，2018－05－08 修回］

［本文編輯：董冰媛］

壓瘡（pressure sore）過去統(tǒng)稱之為褥瘡（decubitus），現(xiàn)在稱之為壓力性損傷，是指組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓引起的皮膚及深部組織缺血甚至壞死的病癥。好發(fā)于骨隆突處等血運(yùn)不良、缺乏脂肪和肌肉保護(hù)的部位。每年因壓瘡感染繼發(fā)全身感染而死亡的患者約占因原發(fā)病病死者的1/2。壓瘡一直是威脅長(zhǎng)期臥床患者的第一嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)壓瘡是指術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后48～72 h最多見［1］。近年來，國(guó)外護(hù)理專家還提出了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的壓力損傷的概念（MDRPI），指相關(guān)的損傷是在診斷和治療疾病的過程中由醫(yī)療器械引起的，這是由設(shè)備本身或固定器械材料的持續(xù)壓力作用于皮膚造成的［2］。在圍手術(shù)期壓瘡中醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷也是一個(gè)不可忽視的重要危險(xiǎn)因素，比各種管道如氣管插管、動(dòng)靜脈插管、三通接頭、約束器材的使用時(shí)壓迫患者局部皮膚，而手術(shù)過程中由于消毒巾的遮蓋，護(hù)士觀察不到位或特殊體位的需要等，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷的發(fā)生。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)綜合醫(yī)院壓瘡發(fā)生率高達(dá)1.597%，其中術(shù)中壓瘡發(fā)生率達(dá)14.3%～23.9%。在西班牙和歐洲一些國(guó)家的ICUs壓瘡平均發(fā)生率則達(dá)到18.5%［3，4］。 一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加了患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響到療程的進(jìn)展，因而延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加臨床護(hù)士的工作量、影響患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度，大大降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。各大醫(yī)院已把壓瘡發(fā)生率列入考察護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)項(xiàng)目之一［5］。

造成壓瘡的因素很多，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（risk assessment scale，RAS）可以幫助臨床護(hù)士早期識(shí)別壓瘡高危患者，提前采取預(yù)防性的護(hù)理，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是1987年Braden和Bergstrom設(shè)計(jì)的，沿用至今，也是目前國(guó)內(nèi)在各大醫(yī)院適用范圍最廣的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［6］。然而，由于Braden量表缺乏對(duì)手術(shù)患者特殊風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和識(shí)別不足［7］。 也有研究［8］指出，Braden 評(píng)估量表缺乏手術(shù)相關(guān)因素，單獨(dú)用于手術(shù)前壓瘡評(píng)估缺乏針對(duì)性。現(xiàn)就目前國(guó)內(nèi)外常用的術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表介紹如下。

1 美國(guó)蒙羅的圍手術(shù)期壓力性損傷評(píng)估量表

美國(guó)加利福尼亞圣約翰的健康中心的壓力性潰瘍的圍手術(shù)期護(hù)理專家蒙羅設(shè)計(jì)的術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（空腹時(shí)），體質(zhì)量指數(shù)、消瘦、年齡和有損健康的因素，5～21分是評(píng)估總得分上下限，分?jǐn)?shù)越高說明術(shù)中受到壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。蒙羅評(píng)分的特點(diǎn)是評(píng)估術(shù)中獲得性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，是對(duì)圍手術(shù)期的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)全面的評(píng)估，而不僅僅是對(duì)皮膚的評(píng)估。

2 心臟直視手術(shù)患者急性力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表

吳勤和她的團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一種特殊的術(shù)中壓瘡預(yù)測(cè)工具，用于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者壓瘡的評(píng)估。量表包括患者的自身因素如年齡、體型、營(yíng)養(yǎng)狀況，還包括患者手術(shù)過程中的實(shí)時(shí)基本生命體征的變化如意識(shí)狀態(tài)、肛門溫度、心率、呼吸頻率，另外還有患者血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、血管活性藥物和紅細(xì)胞壓積共11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。評(píng)分0～44分，分值越高表示手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)度就越高，最佳高?；颊咴u(píng)分界值為14分。

3 魏革版手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

廣州軍區(qū)總醫(yī)院手術(shù)室的魏革等設(shè)計(jì)的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表共總結(jié)了7條評(píng)估項(xiàng)目：其中自身因素，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)；外界因素，包括受力點(diǎn)皮膚狀況、手術(shù)安置的體位、手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)時(shí)間、術(shù)中可能施加的外界作用力和特殊手術(shù)原因。計(jì)分為5～34分，按累計(jì)得分分為3級(jí)（＜10分，10～11分，＞12分），該作者建議根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)。

4 腫瘤患者術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

宋輝利用4個(gè)維度和15個(gè)項(xiàng)目為癌癥患者建立了一個(gè)術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。4個(gè)維度包括一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況和手術(shù)狀況，15個(gè)項(xiàng)目分別是：年齡、術(shù)前移動(dòng)度，皮膚類型；體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前白蛋白含量；糖尿病、周圍血管疾病和貧血；操作的時(shí)間、安置的手術(shù)體位，術(shù)中出血量、術(shù)中低血壓、濕潤(rùn)度，施加的外界作用力和術(shù)中體位改變?？傇u(píng)分為8～31分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值高于18分，提示發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)性大。

5 3S術(shù)中獲得性壓力性損傷高危因素評(píng)估表

馬瓊及其團(tuán)隊(duì)緊密結(jié)合手術(shù)對(duì)患者造成的影響，對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。該量表包括，自身狀況如年齡、身高體質(zhì)量比、全身皮膚狀況、皮膚彈性、受壓部位皮膚狀況；外界因素如麻醉模式、估價(jià)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、皮膚溫度以及手術(shù)過程中的摩擦力和剪切力。共有10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。計(jì)分為0～40分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是得分越低發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)性就越高，高危患者的最佳評(píng)分為30分。當(dāng)≤30分時(shí)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增高。

6 錢維明版手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

錢維明參考傳統(tǒng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，通過Delphy專家咨詢法，專為手術(shù)患者設(shè)計(jì)了壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表，共10項(xiàng)，包括自身情況如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受壓部位皮膚情況、活動(dòng)能力、神經(jīng)功能障礙；外界因素如麻醉方法、安置的術(shù)中體位、預(yù)期的操作時(shí)間，施加的外力，及術(shù)中失血量。根據(jù)專家打分和統(tǒng)計(jì)結(jié)果，兩級(jí)指標(biāo)的評(píng)分界值為0～8分。

上述自制量表大多是從自身因素和手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的影響等外界因素進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)定的?；卷?xiàng)目有很多相似點(diǎn)，說明廣大研究者對(duì)術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素有著很多的共同認(rèn)識(shí)，但是由于這些量表樣本量少、缺乏針對(duì)量表科學(xué)性和實(shí)用性的信效度檢驗(yàn)方法或缺臨床實(shí)踐等諸多原因，尚未被廣泛采用，有待相關(guān)部門出臺(tái)完善的政策和評(píng)價(jià)圍手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以幫助臨床護(hù)理工作者有效地判斷圍手術(shù)期高?；颊?。但是，由于人們對(duì)手術(shù)壓瘡危險(xiǎn)因素的廣泛共識(shí)，為在設(shè)計(jì)圍手術(shù)期壓瘡評(píng)估工具時(shí)提供了大量的參考資料。廣大護(hù)理專家和研究者應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生的個(gè)性化特點(diǎn)，運(yùn)用科學(xué)的評(píng)估程序，對(duì)圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行進(jìn)一步的探索，以提高對(duì)圍手術(shù)期壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者的鑒別，預(yù)防性地采取護(hù)理措施，降低圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生率。