肛門痛診治1例體會(huì)

彭位俊，徐 月

（重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶400021）

筆者收治1例肛門痛患者，病情特殊，極易導(dǎo)致誤診，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者，女，34歲，2016年8月10日入我科。2個(gè)月前因肛門直腸部位持續(xù)脹痛、左側(cè)為甚，大便次數(shù)增加、每日5～6次、成形，曾在多家醫(yī)院肛腸科、疼痛科、婦科診治，診斷不明確，多給予對(duì)癥消炎、鎮(zhèn)痛治療，癥狀緩解不明顯。肛門直腸持續(xù)脹痛，難以忍受，精神煩躁，坐臥不安，大便次數(shù)多、日5～6次、成形、量少。有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史2年，長(zhǎng)期口服環(huán)孢素、潑尼松等藥物，且有感情受挫及抑郁病史。入院查體示T36.7℃，心肺腹無陽性體征。肛門直腸視診示肛門居中無畸形、肛周無紅腫，觸診示肛周無壓痛。肛門指檢示距肛緣5～6cm，直腸左側(cè)觸痛（±），未捫及確切腫塊、硬結(jié)，指套無血染。肛門鏡檢未見明顯異常。血常規(guī)檢查WBC9.77×109/L；中性粒細(xì)胞比率92.8%。血培養(yǎng)（-）。直腸腔內(nèi)彩超未見異常。盆腔MRI提示肛周結(jié)構(gòu)混亂，肛門左側(cè)異常信號(hào)影，考慮炎性病變。腸鏡提示距肛門7cm見直徑約4cm范圍明顯黏膜糜爛出血斑，腸鏡診斷為慢性直腸乙狀結(jié)腸炎。心理評(píng)估為抑郁狀態(tài)、軀體化癥狀。初步診斷：①肛門痛；②慢性直腸乙狀結(jié)腸炎；③SLE狼瘡性腎炎；④抑郁狀態(tài)。予靜滴頭孢哌酮納舒巴坦納1.5g，日2次，抗感染。苦參湯局部熏洗，激光理療。吲哚美辛栓1粒塞肛，日1次，消炎止痛。中藥口服及保留灌腸。特耐40mg、日2次及杜冷丁必要時(shí)50mg止痛?？挂钟粢约靶睦硎鑼?dǎo)。治療后癥狀未減，并有加重趨勢(shì)。治療5天后左側(cè)肛門脹痛仍明顯。查血常規(guī)示W(wǎng)BC9.26×109/L，中性粒細(xì)胞比率92.2%。C反應(yīng)蛋白42mg/L。查左側(cè)肛旁輕微紅腫，觸痛明顯，無破潰口。肛門指檢距肛門約5～6cm直腸左側(cè)壁捫及一凹陷，呈火山口樣，周邊黏膜較正常粘膜偏硬，黏膜下似可觸及波動(dòng)感。直腸腔內(nèi)直腸彩超示3點(diǎn)位距肛門3～5cm范圍內(nèi)肛管壁外稍高回聲區(qū)，性質(zhì)待定。盆腔MRI示直腸下段及肛周異常信號(hào)影，考慮感染性病變，并肛瘺、直腸周圍膿腫形成，可疑與直腸相通。綜合病史、癥狀及體征，高位肛周膿腫診斷明確，需及時(shí)切開排膿，遂于2016年8月17日在骶麻下行肛周膿腫切開排膿，術(shù)中首先于3點(diǎn)位肛旁做一放射狀切口，彎鉗鈍性分離逐漸進(jìn)入膿腔，探及膿腔波及左側(cè)坐骨直腸間隙，并向上、向內(nèi)、向后延伸，向上最深處達(dá)8cm左右，向內(nèi)延及直腸壁凹陷處，向后波及直腸后間隙。于肛門后方做一放射狀引流切口，與3點(diǎn)位切口對(duì)口引流?？紤]直腸壁凹陷處周圍黏膜纖維化，給予超聲刀環(huán)形切除，并從肛內(nèi)向凹陷處放置浮線引流。術(shù)后給予靜滴頭孢哌酮納舒巴坦納1.5g、日2次、抗感染，每日雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔，復(fù)方黃柏液紗條填塞膿腔引流。肛門疼痛癥狀逐漸緩解，并于2016年9月12日好轉(zhuǎn)出院，囑至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥。隨訪病情恢復(fù)良好，傷口已痊愈，肛門疼痛癥狀消失。

體會(huì)：患者起初癥狀、體征不相符，肛門脹痛明顯，除血常規(guī)提示血象升高外，其余相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，且既往抑郁病史，極易誤診為功能性肛門直腸痛，導(dǎo)致失治、誤治。合并SLE，長(zhǎng)期口服激素、免疫抑制劑治療，免疫功能受抑制，且多家醫(yī)院，給予抗生素抗感染諸多因素，導(dǎo)致炎性反應(yīng)受抑，紅腫熱痛體征表現(xiàn)不明顯，與肛門膿腫多急性起病、發(fā)展快不符，從而導(dǎo)致漏診，延誤病情。盆腔MRI較直腸腔內(nèi)彩超有優(yōu)勢(shì)，盆腔MRI能清楚顯示膿腔的位置、大小，甚至能看清與直腸相通，臨床指導(dǎo)意義更大。對(duì)于不明原因的肛門痛，抗生素的應(yīng)用應(yīng)予以權(quán)衡，否則易掩蓋病情。避免長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類止痛藥，以防藥物依賴及耐受。