后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌相關(guān)技術(shù)的研究進(jìn)展

祝敏，宋秘，張長升，鄒松杉，曾維勝，王洋

(1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032；2昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。其中常見的腎臟惡性腫瘤是腎細(xì)胞癌[1,2]。由于腎癌晚期治愈率較低，因此早發(fā)現(xiàn)早治療尤其重要[3，4]。腎癌對放療、化療、靶向治療等治療方式不敏感，其首選治療方法是手術(shù)及遠(yuǎn)期隨訪，微創(chuàng)技術(shù)在其中顯示出優(yōu)越性。后腹腔鏡在基于微創(chuàng)的基礎(chǔ)上完整地切除腎腫瘤，減輕腎功能的損傷，減少對腹腔臟器的干擾及術(shù)后并發(fā)癥。研究證明經(jīng)后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(RLPN)是治療局限性腎癌的首選[5]。1994年，Gill等[6]完成了經(jīng)后腹腔鏡的腎部分切除術(shù)，從此該術(shù)式越來越多地被應(yīng)用于臨床。術(shù)前及術(shù)中腫瘤的定位，如何保證切緣陰性完整切除腫瘤，術(shù)中阻斷腎動脈，避免熱缺血時(shí)間過長及在足夠保留腎單位的同時(shí)避免癌細(xì)胞殘留等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文對RLPN治療局限性腎癌的相關(guān)技術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床廣泛開展提供參考。

1 RLPN的適應(yīng)證及手術(shù)方式

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會指南(AJCC)分期，局限性腎癌是AJCC分期T1～T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的早期腎腫瘤。對于原發(fā)性腎癌局限于腎臟內(nèi)，最大直徑≤4 cm為T1a期，4 cm<最大直徑≤7 cm為T1b期；7 cm<最大直徑≤10 cm為T2a期，最大直徑>10 cm為T2b期。對于T1a期腎癌患者，RLPN是首選治療方法；對于T1b及T2期的局限性腎癌患者，其治療方式臨床還存在爭議。隨著RLPN的開展，有研究逐漸將其應(yīng)用于T1b及T2期腎癌的治療。對于局限性腎癌，RLPN更好地保護(hù)了腎單位，避免了腎臟的根治性切除術(shù)。對于關(guān)系復(fù)雜的局限性腎癌患者，臨床開展了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助后腹腔鏡技術(shù)對腫瘤進(jìn)行切除，并且獲得良好的療效。

RLPN經(jīng)后腹腔鏡入路的手術(shù)途徑，可以減少對腹腔臟器的干擾及損傷，有利于患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減少腹腔并發(fā)癥；但相對于腹腔入路，后腹腔鏡操作空間具有一定局限性。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助后腹腔鏡技術(shù)的開展及逐步成熟，使得RLPN能夠完成復(fù)雜的局限性腎癌的手術(shù)切除。

2 RLPN治療局限性腎癌的相關(guān)技術(shù)

2.1 腎癌定位技術(shù) 由于RLPN操作空間有限，因此腫瘤精準(zhǔn)定位有利于術(shù)中的操作及腫瘤切除，可減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)前嚴(yán)密的檢查和定位，對術(shù)中再次定位和手術(shù)操作具有良好的指導(dǎo)性。隨著影像學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對腎癌的定位有多種方式。術(shù)前準(zhǔn)確定位需要高質(zhì)量的影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前可通過3D打印技術(shù)和CT三維重建腎血管模型，術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料對腎腫瘤完整切除。Lasser等[7，8]用3D打印技術(shù)建立三維腎動脈模型，可清晰和直觀地觀察腎腫瘤的位置及與腎血管、腎盂、集合系統(tǒng)的解剖關(guān)系，對術(shù)中腫瘤定位有一定指導(dǎo)意義。王振龍等[9]對1例腎癌患者行3D打印技術(shù)、4例腎癌患者行CT三維重建，形成完整直觀立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，清楚地了解腫瘤與周圍的關(guān)系；在重建的三維影像學(xué)資料指導(dǎo)下，在腔鏡下構(gòu)建四點(diǎn)連線(即腎臟腫瘤上下極、左右最大徑)，完整切除腫瘤。術(shù)后隨訪患者未發(fā)生并發(fā)癥、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測對腎癌的定位在臨床也較常用。腹腔鏡下對腎腫瘤實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測，能快速準(zhǔn)確定位腎蒂及周圍重要組織器官，精確掌握腫瘤的具體位置、靶血管的走行、腫瘤的性質(zhì)及界限，與集合系統(tǒng)、腎盂的解剖關(guān)系，可完整切除腫瘤，最大限度保護(hù)腎功能。Assimos等[10]對6例腎癌患者實(shí)時(shí)術(shù)中超聲監(jiān)測定位，并完整切除，術(shù)后切緣均為陰性。Chung等[11]對55例腎癌行腔鏡下術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測腎部分切除術(shù)，術(shù)后切緣陰性，認(rèn)為腔鏡下實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測是手術(shù)定位并完整切除腎腫瘤的關(guān)鍵。邱敏等[12]選擇腫瘤直徑平均2.5 cm的內(nèi)生性腎癌患者，在術(shù)中經(jīng)后腹腔鏡的實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測，不但能準(zhǔn)確定位腎腫瘤，并且在實(shí)時(shí)腔鏡超聲探頭監(jiān)測下對腫瘤行完整切除，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤切緣也均為陰性。

2.2 術(shù)中止血技術(shù) 為減少術(shù)中出血量，便于手術(shù)操作及術(shù)野清晰，完整切除腎腫瘤，術(shù)中需阻斷腎動脈，且腎臟熱缺血時(shí)間(WIT)不超過30 min[13]。腎臟WIT大于30 min，則導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。30 min內(nèi)既要保證完整精確切除腫瘤，又要最大限度減輕腎功能受損，保護(hù)腎功能。因此術(shù)中應(yīng)縮短腎臟WIT、減少腎臟缺血范圍。由于后腔鏡操作空間有限，腹腔鏡手術(shù)對腎動脈阻斷的WIT比傳統(tǒng)開放式手術(shù)長。研究報(bào)道，腎臟WIT應(yīng)維持在20～25 min，才能保證腎臟缺血灌注后腎功能不發(fā)生損害[14,15]。RLPN目的在于最大限度保留腎單位，減少術(shù)后腎功能損傷。術(shù)中如何減少腎臟熱缺血、控制出血、保護(hù)腎單位是RLPN手術(shù)的關(guān)鍵，也是RLPN開展的難點(diǎn)。近年來，減少腎臟熱缺血的方法越來越豐富，包括無阻斷技術(shù)、分支腎動脈阻斷技術(shù)等。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡技術(shù)的廣泛開展，使WIT也逐漸縮短。

2.2.1 無阻斷技術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前有很多止血方法[16]，包括超聲刀、雙極電凝、止血粉、止血膠、微波刀、各種生物止血制劑、射頻消融探針，聯(lián)合應(yīng)用以上止血方法，可實(shí)現(xiàn)無阻斷腎動脈RLPN。采用超聲刀聯(lián)合雙極電凝切除腫瘤、止血紗布填壓、生物制劑使用、可吸收縫線創(chuàng)面縫合技術(shù)對腎腫瘤實(shí)行無阻斷的切除術(shù)。無阻斷技術(shù)的操作方法：先游離腎動脈，血管束帶環(huán)繞，但不進(jìn)行阻斷，聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝切除腫瘤，當(dāng)出血量太大或超聲刀和雙極電凝不能良好止血時(shí)，立即對腎動脈進(jìn)行快速阻斷。對于局限于中央型的腎癌，無阻斷技術(shù)應(yīng)避免使用超聲刀及雙極電凝，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性尿漏。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在無阻斷腎動脈技術(shù)上使用高壓水槍、鈥激光等技術(shù)對實(shí)驗(yàn)動物腎腫瘤進(jìn)行切除[17,18]，實(shí)現(xiàn)零缺血狀態(tài)切除腎臟腫瘤，能更好地保護(hù)殘留腎單位。近年鈥激光逐漸應(yīng)用于RLPN中，在無阻斷腎動脈基礎(chǔ)上鈥激光切除腫瘤，手術(shù)過程可達(dá)到零出血；同時(shí)鈥激光的汽化作用可減少腫瘤殘余。該技術(shù)也有一定的局限性，無阻斷腎動脈技術(shù)最大的缺點(diǎn)是術(shù)野不清晰，腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)界限不清；大量生物制劑及超聲刀在達(dá)到止血目的同時(shí)也增加了患者醫(yī)療費(fèi)用；對腫瘤供血血管情況及手術(shù)切除界限不清晰，超聲刀、雙極電凝、鈥激光等對周圍臟器、組織有一定熱損傷及煙霧損害。因此在臨床的推廣尚有爭議。

2.2.2 分支腎動脈阻斷技術(shù) 分支動脈阻斷技術(shù)是不阻斷腎動脈，部分或高選擇性地阻斷腎腫瘤的靶血管，減少術(shù)中出血，減輕殘余腎單位的損傷，完整切除腫瘤。該方法需要術(shù)前通過精準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)構(gòu)建腎動脈三維模型，掌握腎腫瘤供血血管的位置、血管走行及分支?？紤]如何分離供應(yīng)腎腫瘤的血管，并對其實(shí)施阻斷。術(shù)中根據(jù)術(shù)前構(gòu)建的腎動脈三維模型確定位置后對其進(jìn)行阻斷，然后完整切除腫瘤。目前對于多發(fā)性局限性腎癌，已開展分支腎動脈的序貫阻斷。秦超等[19]對7例腎癌患者行腎動脈分支序貫阻斷，該組患者腫瘤直徑平均約2.5 cm，術(shù)中局部腎組織熱缺血時(shí)間均控制在30 min內(nèi)，術(shù)后患者腎功能較理想，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分支腎動脈序貫阻斷縮短了WIT，最大限度保護(hù)周圍腎組織。另外，還有髙選擇性腎動脈阻斷，也在腎動脈三維重建模型基礎(chǔ)上，對腎癌靶血管進(jìn)行阻斷，最大限度保護(hù)周圍腎臟組織，減少熱缺血時(shí)間及腎臟缺血范圍[20]。腹側(cè)的腎癌，RLPN時(shí)不宜選擇髙選擇性腎動脈阻斷；對背側(cè)、腹外側(cè)的腎癌，RLPN時(shí)選擇髙選擇性腎動脈阻斷有優(yōu)勢，便于靈活操作。

2.2.3 低溫保護(hù)技術(shù) 對于簡單的局限性腎癌，可根據(jù)醫(yī)生對腔鏡技術(shù)掌握的程度和患者病情，通過無阻斷腎動脈技術(shù)或部分阻斷分支腎動脈技術(shù)實(shí)施RLPN；對于部分復(fù)雜的局限性腎癌，WIT有可能大于30 min。近年來，低溫保護(hù)技術(shù)在臨床得以廣泛開展。腎臟在低溫保護(hù)技術(shù)下手術(shù)操作時(shí)間甚至可以延長至2 h，但對腎動脈阻斷，時(shí)間應(yīng)控制在35 min。低溫技術(shù)的原理是把腎臟熱缺血轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖?，減少細(xì)胞能量消耗及代謝，有效保護(hù)腎功能，防止缺血灌注損傷，明顯延長手術(shù)時(shí)間[21]。低溫保護(hù)的關(guān)鍵為在腔鏡操作過程中保持腎臟表面、皮質(zhì)、髓質(zhì)的溫度居于一致穩(wěn)定狀態(tài)[22]，這是低溫保護(hù)技術(shù)中一大難題。常用的低溫技術(shù)包括經(jīng)輸尿管逆行插管低溫技術(shù)、腎臟表面冰屑低溫技術(shù)、經(jīng)腎動脈灌注低溫技術(shù)等。經(jīng)輸尿管逆行插管低溫技術(shù)是經(jīng)輸尿管逆行插管至腎盂，使用冰鹽水持續(xù)循環(huán)灌注腎臟。此方法操作較簡單，效果較穩(wěn)定，能使腎臟皮質(zhì)及髓質(zhì)達(dá)到理想溫度，并且在孤立腎患者中獲得良好臨床療效，有效保護(hù)患腎功能；但是對于部分腫瘤切除可能造成集合系統(tǒng)受損，導(dǎo)致灌注液滲透，從而達(dá)不到理想降溫的效果。經(jīng)腎臟表面冰屑低溫技術(shù)是利用經(jīng)腔鏡孔放入套管或EndocatchⅡ袋子，加入冰屑或冰鹽水，對腎臟表面進(jìn)行低溫保護(hù)。該技術(shù)降溫速度比較快，但持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)中需不斷供給冰屑，冰屑阻礙術(shù)野，影響切除及縫合[23,24]；且后腹腔鏡有限操作空間相對較小，該方法具有一定難度，不便于操作。經(jīng)腎動脈灌注低溫技術(shù)是利用介入放射學(xué)，經(jīng)股動脈穿刺動脈導(dǎo)管置管，通過動脈導(dǎo)管進(jìn)行球囊腎動脈阻斷及灌注降溫，從而達(dá)到低溫保護(hù)腎臟的功能。該方法降溫效果確切，術(shù)野清晰，減少了術(shù)中出血量，便于操作，減少術(shù)后尿漏、出血及腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生；但該方法會增加腎動脈及穿刺途徑動脈的血管內(nèi)膜受損發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，造成血栓形成及血管狹窄；且該需要介入放射科醫(yī)生參合，穿刺需暴露在射線下，對患者具有一定放射損傷；費(fèi)用比較高，手術(shù)操作繁瑣。RLPN下行低溫技術(shù)各有利弊，目前也尚無臨床指南及標(biāo)準(zhǔn)，但低溫保護(hù)技術(shù)對延長手術(shù)時(shí)間及保護(hù)腎功能有效。手術(shù)時(shí)可權(quán)衡利弊進(jìn)行選擇。

2.3 機(jī)器人輔助技術(shù) 達(dá)芬奇機(jī)器人的出現(xiàn)使外科手術(shù)朝著精細(xì)、高端、綜合的方向發(fā)展。機(jī)器人輔助技術(shù)是目前最先進(jìn)的外科操作系統(tǒng)。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助后腹腔鏡手術(shù)也在腎腫瘤治療中逐漸開展，如三維手術(shù)視野、機(jī)臂多自由度活動、多角度操作、遠(yuǎn)程控制等，使泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)上了一個(gè)新臺階。傳統(tǒng)的RLPN手術(shù)的操作復(fù)雜性及WIT嚴(yán)格控制性限制了其臨床應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助RLPN(RALPN)與RLPN相比，能明顯縮短腎臟WIT，視野清晰，手術(shù)縫合具有明顯優(yōu)勢，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在臨床獲得較好的療效[25，26]。但目前RALPN受法律及倫理學(xué)制約，容易引發(fā)爭議及醫(yī)療糾紛[27]。另外RALPN設(shè)備及手術(shù)費(fèi)用較高，對外科醫(yī)生技術(shù)的要求高。因此RALPN的開展仍有一定限制，但從長遠(yuǎn)來看，RALPN具有很大發(fā)展?jié)摿?，將來有望在臨床廣泛開展。

RLPN在臨床廣泛開展，其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，對腹腔干擾少，減輕患者術(shù)后腎功能受損，實(shí)現(xiàn)了最大限度保護(hù)腎單位。近年來，隨著RLPN在臨床逐漸開展，也越來越受到關(guān)注，被更多泌尿外科醫(yī)生接受，被認(rèn)為是治療局限性腎癌的首選方式；對于RLPN術(shù)中對腫瘤的定位、減少熱缺血的時(shí)間及范圍，可供選擇的方式很多，各有特點(diǎn)，其中部分操作技術(shù)對醫(yī)生來說具有一定挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生可根據(jù)自己對RLPN熟練掌握的程度，權(quán)衡利弊進(jìn)行操作。隨著操作經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，RLPN的優(yōu)勢今后會更加明顯，同時(shí)也希望RALPN能夠在臨床廣泛應(yīng)用。

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