超聲心動(dòng)圖在川崎病早期診斷中的應(yīng)用*

李京 張芬芬 江杰

（1湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院超聲科 長(zhǎng)沙410006；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科 湖南長(zhǎng)沙410013）

川崎?。↘awasaki Disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種累及全身中小動(dòng)脈為主的免疫相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎綜合征，可引起冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）、心肌炎、心包炎等多種心血管并發(fā)癥，是我國(guó)兒童最常見(jiàn)的后天性心臟病之一，可導(dǎo)致猝死。若及時(shí)采用丙種球蛋白治療，可使CAA的發(fā)生率由25%降到4%[1]。因此，KD的早期診斷、早期治療十分重要。然而，KD早期臨床表現(xiàn)多不典型，輔助檢查胸部X線及心電圖無(wú)特異性改變；冠狀動(dòng)脈造影創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜；心臟CT或MRI檢查因小兒心率快、配合度差，臨床應(yīng)用均受限。超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作，對(duì)冠狀動(dòng)脈近端病變敏感性和特異性很高，是早期發(fā)現(xiàn)患者心臟及冠狀動(dòng)脈病變以輔助診斷KD的有效方法之一。近年來(lái)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖輔助早期診斷KD的臨床研究較多[2]。本文對(duì)超聲心動(dòng)圖在川崎病早期診斷中的應(yīng)用綜述如下：

1 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量

由于KD臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，且發(fā)病早期患兒癥狀體征往往不足以達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，故及時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查以協(xié)助早期診斷十分重要。在KD患兒中，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAL）是最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，發(fā)生率為32%～50%，且在兒童中特異性相對(duì)較強(qiáng)。80%以上冠狀動(dòng)脈病變始于KD病程10 d內(nèi)，彩色多普勒超聲最早在病程第3天即可發(fā)現(xiàn)CAL，第6天可發(fā)現(xiàn)CAA。故冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量已被公認(rèn)為輔助早期診斷KD的基本手段之一[1]。目前我國(guó)小兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超聲正常參考值為：3歲以下，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜2.5 mm；3～9歲，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜3.0 mm；9歲以上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜3.5 mm。若冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)上述正常值，尤其當(dāng)某一節(jié)段的內(nèi)徑超過(guò)相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時(shí)，即為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。其分度為：（1）內(nèi)徑＜4.0 mm 為輕度擴(kuò)張；（2）內(nèi)徑 4.0～8.0 mm為中度擴(kuò)張；（3）內(nèi)徑＞8.0mm為重度擴(kuò)張。

2 體表面積校正的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（Z值）的測(cè)量

1998年，de Zorzi等發(fā)現(xiàn)正常人冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與體表面積或者身長(zhǎng)等指標(biāo)呈線性關(guān)系，且對(duì)一組冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑以標(biāo)準(zhǔn)參考值認(rèn)為正常的KD病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在KD的急性期還是亞急性期，也無(wú)論是左冠脈動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈還是左前降支，其體表面積糾正的冠脈內(nèi)徑（Z值）均大于正常對(duì)照人群，說(shuō)明Z值較冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的絕對(duì)值更能早期、準(zhǔn)確地反映川崎病發(fā)作期冠狀動(dòng)脈受累的實(shí)際情況[3]。其后，此結(jié)論被多項(xiàng)獨(dú)立研究所證實(shí)[4～6]。我國(guó)學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)我國(guó)兒童KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷率按照Z(yǔ)值標(biāo)準(zhǔn)（n=61，46.21%）較按傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)（n=23，17.42%）顯著提高[7]。2017年《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》[1]指出Z值2.0～2.5是近端冠狀動(dòng)脈的臨界值，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈及其他非冠狀動(dòng)脈血管≥相鄰內(nèi)徑的1.5倍定義為異常。依據(jù)Z值對(duì)冠狀動(dòng)脈異常的分類為：（1）無(wú)受累：Z 值＜2；（2）僅擴(kuò)張：2≤Z值＜2.5；或初始Z值＜2，隨訪中Z值下降幅度≥1；（3）小型冠狀動(dòng)脈瘤：2.5≤Z 值＜5；（4）中型冠狀動(dòng)脈瘤：5≤Z 值＜10，且內(nèi)徑絕對(duì)值＜8 mm；（5）巨大冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8 mm。

3 非冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的評(píng)估

大量研究表明，在KD急性期CAL的發(fā)生率最高為25%～30%，急性期后的發(fā)生率為10%～20%。這意味著大部分患者始終無(wú)CAL病變，較之有CAL的患兒更易誤診、漏診。如何早期、成功地診斷這類患者是臨床工作者的難題。研究已發(fā)現(xiàn)，KD非冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變（如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等）較CAL出現(xiàn)更早，發(fā)生率更高。心臟病理研究發(fā)現(xiàn)，在KD早期以心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死等損害為主，盡管冠狀動(dòng)脈壁炎癥于起病后6～8 d即可發(fā)生，但通常要到第12天以后才出現(xiàn)明顯CAL[8]，造成部分病例早期診斷困難。放射性核素顯像檢查研究表明，近80%的KD患者存在心肌炎[9]。因此，除了檢測(cè)特異性較強(qiáng)的CAL外，加強(qiáng)對(duì)其他心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的檢查評(píng)估以早期診斷KD，具有重要臨床意義。近年來(lái)，人們嘗試將一些新的超聲技術(shù)應(yīng)用于早期識(shí)別KD的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，取得了良好效果。3.1 Tei指數(shù) 是一種通過(guò)檢測(cè)房室瓣和半月瓣血流頻譜的改變來(lái)整體評(píng)估心肌收縮和舒張功能的綜合性指標(biāo)，它不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、壓力等因素的影響，能夠在傳統(tǒng)心功能指標(biāo)如左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）和左室縮短率（Left Ventricular Shortening Fraction，LVSF）等尚在正常范圍時(shí)早期發(fā)現(xiàn)心肌整體功能異常。目前，Tei指數(shù)已被成功應(yīng)用于冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等諸多心臟疾病的評(píng)估中[10～11]。李梅等[12]對(duì)比了62例KD急性期、恢復(fù)期患兒與健康兒童的心室Tei指數(shù)、LVEF、LVSF等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)KD急性期患兒左、右心室Tei指數(shù)明顯下降，而LVEF、LVSF等指標(biāo)與正常兒童對(duì)照無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，KD恢復(fù)期則上述指標(biāo)均與正常兒童對(duì)照無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Tei指數(shù)是早期、敏感反應(yīng)KD心功能異常的指標(biāo)，且可用于評(píng)估病情變化。Lee等[13]對(duì)比了94例沒(méi)有合并呼吸道癥狀和44例合并呼吸道癥狀的KD患者的Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)后者Tei指數(shù)和冠狀動(dòng)脈直徑均較前者升高，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Tei指數(shù)異常升高不僅可用于早期診斷KD，還可以用于預(yù)測(cè)患者呼吸道癥狀的發(fā)生。

3.2 斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（Speckle Tracking Imaging，STI） 包括二維和三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)，指通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤獲取二維或三維心肌不同節(jié)段形變運(yùn)動(dòng)的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確評(píng)估心肌的局部和整體功能，具有不受心室前后負(fù)荷、心室?guī)缀涡螒B(tài)及聲束夾角影響等優(yōu)點(diǎn)。Xu等[14]用二維STI技術(shù)檢測(cè)101例KD患者，發(fā)現(xiàn)在LVEF及LVSF均未出現(xiàn)明顯異常時(shí)，KD急性期患兒左室縱向收縮應(yīng)變已顯著降低，經(jīng)注射免疫球蛋白治療后迅速回升，6～8周后均恢復(fù)正常，提示二維STI技術(shù)能早期、敏感地發(fā)現(xiàn)KD左室收縮功能異常，且有望成為臨床病情評(píng)估的有效手段。Kato等[15]應(yīng)用三維STI技術(shù)檢查52例急性期及亞急性期KD患兒心功能變化，發(fā)現(xiàn)三維STI技術(shù)可早期、靈敏地識(shí)別KD左心功能不全。Yu等[16]的研究亦得出類似結(jié)論。目前，二維或三維STI技術(shù)已在KD等心臟疾病的早期心功能監(jiān)測(cè)中得到認(rèn)可與應(yīng)用[17～18]。3.3 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 （Real-time Threedimensional Echocardiography，RT-3DE） RT-3DE可實(shí)時(shí)顯示三維心臟立體圖像，不受心臟幾何形態(tài)影響，能準(zhǔn)確定量反映左室舒縮功能和冠狀動(dòng)脈的改變。錢(qián)大鈞等[19]以冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)KD患兒的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行成像對(duì)比，發(fā)現(xiàn)RT-3DE診斷不典型川崎病的敏感性為94%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為95%。同等條件下RT-3DE在冠狀動(dòng)脈近段的顯示效果優(yōu)于二維超聲，二維超聲檢查有3例近段偏心型擴(kuò)張漏診，RT-3DE對(duì)此進(jìn)行了糾正，提示RT-3DE可以更敏感地發(fā)現(xiàn)KD冠狀動(dòng)脈病變，有助于KD早期診斷。Hashimoto等[20]通過(guò)RT-3DE技術(shù)檢測(cè)28例KD患兒左心功能，發(fā)現(xiàn)所有患兒急性期均出現(xiàn)縱向左心室舒張末期容積減低，而左心室收縮末期容積變化不明顯。表明急性期KD患兒左心舒張功能受損較收縮功能更明顯，通過(guò)RT-3DE技術(shù)可以敏感地發(fā)現(xiàn)KD患兒左心舒張功能受損，從而協(xié)助診斷。

3.4 組織多普勒成像技術(shù)（Tissue Doppler Imaging，TDI） 該技術(shù)利用多普勒效應(yīng)測(cè)定心肌運(yùn)動(dòng)速度，以定量評(píng)估心室舒張功能，但其結(jié)果可能受聲束與心肌組織夾角限制及呼吸運(yùn)動(dòng)影響。Azak等[17]用TDI和STI技術(shù)檢測(cè)15例治療前、后KD患兒和15例健康對(duì)照兒童的心功能，發(fā)現(xiàn)在治療前KD患兒室間隔、左室和右室的基底部射血時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低，治療后上述參數(shù)較前回升，但仍低于正常組。KD患者治療前的左心室整體縱向和周向應(yīng)變和應(yīng)變率也較對(duì)照組顯著降低；治療后左心室應(yīng)變和應(yīng)變率回升，然而與對(duì)照組相比，KD患者的左心室整體周向應(yīng)變值仍然顯著降低。提示左心室應(yīng)變和應(yīng)變率降低可能是KD急性期心肌炎癥的敏感指標(biāo)。該研究顯示TDI及STI技術(shù)是檢測(cè)KD治療期間左室心肌功能的有效方法。Phadke等[21]用TDI技術(shù)對(duì)比檢測(cè)51例免疫球蛋白應(yīng)答組和51例免疫球蛋白抵抗組KD患兒，發(fā)現(xiàn)抵抗組左室舒張功能明顯減低，而室間隔運(yùn)動(dòng)速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度可能是免疫球蛋白抵抗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。提示TDI技術(shù)不僅能早期發(fā)現(xiàn)KD左室舒張功能障礙，還可用于識(shí)別KD患者是否存在免疫球蛋白抵抗。

3.5 左冠狀動(dòng)脈前降支 （Leftanterior descending，LAD）血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 Sharif等[22]用多普勒超聲對(duì)LAD血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重LAD狹窄患者的舒張/收縮期血流速度比值＜1.5，而LAD無(wú)明顯病變對(duì)照組的舒張/收縮期血流速度比值＞1.5（P＜0.005）。嚴(yán)重LAD狹窄組舒張期LAD流量為（21.8±13）ml/min，而無(wú)狹窄組為（48.5±20）ml/min（P＜0.001 3）。表明LAD流速對(duì)檢測(cè)嚴(yán)重血管狹窄具有較高的敏感性和特異性?？梢?jiàn)，經(jīng)胸多普勒測(cè)量LAD速度是可行的，可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重LAD狹窄或閉塞的發(fā)生。有學(xué)者利用超聲心動(dòng)圖對(duì)31例不合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的急性期KD患兒的LAD血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行檢測(cè)[23]，發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，各年齡組KD患兒舒張期LAD血流速度指標(biāo)均已增高，表明KD急性期冠狀動(dòng)脈炎性病變可導(dǎo)致LAD血流速度明顯異常，多普勒超聲可以據(jù)此對(duì)KD冠狀動(dòng)脈炎進(jìn)行早期診斷，這具有重要的臨床意義。

4 不典型心臟超聲改變

臨床疑診KD的患兒，其心臟超聲若發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管壁變薄或增厚，內(nèi)膜呈波浪狀、蟲(chóng)蝕狀、小囊狀等不規(guī)則形態(tài)及管腔內(nèi)模糊，節(jié)段性或整體心肌收縮功能減弱，瓣膜返流，少量或中量心包積液，心臟擴(kuò)大，室壁瘤，室間隔穿孔，乳頭肌斷裂及乳頭肌功能不全等不典型聲像改變，均提示并發(fā)心血管損害，有助于川崎病的早期診斷。部分患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑雖在正常范圍，但病程中自身對(duì)比較前有回縮，也提示病初存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。2017年《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》[1]推薦若存在≥3個(gè)以下不典型超聲改變：左室功能降低，二尖瓣返流，心包積液，LAD或RCA的Z值為2.0～2.5，即可視為具有診斷意義的陽(yáng)性超聲心動(dòng)圖結(jié)果。總之，超聲心動(dòng)圖目前依然是評(píng)估KD心血管異常的主要方法，隨著超聲新技術(shù)的迅速發(fā)展，其在KD早期診斷中的創(chuàng)新應(yīng)用前景誘人，值得人們進(jìn)一步研究。