腰椎間盤突出癥術(shù)后腰痛的臨床研究

吳青坡 劉志平 孫國紹

（1平頂山市第一人民醫(yī)院骨一科，平頂山467000； 2平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，平頂山467000）

腰椎間盤突出癥的主要癥狀為下肢放射性疼痛或伴腰痛，腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療該病的主要手段之一。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，絕大部分病人術(shù)后下肢疼痛均得到有效緩解，但部分病人術(shù)后腰痛改善不理想。目前認(rèn)為術(shù)后腰痛的原因是多因素導(dǎo)致，包括術(shù)后椎旁肌損傷、腰椎不穩(wěn)以及術(shù)前合并的腰椎退行性改變等。研究表明，腰椎Modic改變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎參與了慢性腰背痛的發(fā)病機(jī)制[1～3]，但目前針對腰椎Modic改變和小關(guān)節(jié)退變的臨床研究報(bào)道不多。本文針對以上兩種引起腰椎間盤突出術(shù)后腰痛的原因，對手術(shù)治療的58例腰椎間盤突出癥病人進(jìn)行隨訪分析，報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

選擇2014年10月至2016年8月手術(shù)治療的58例腰椎間盤突出癥病人，根據(jù)以下入選條件隨機(jī)選?。壕醒窗閱蝹?cè)下肢根性痛癥狀；行腰椎X線、腰椎CT和腰椎MRI檢查，證實(shí)為單間隙椎間盤突出；臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果相符；經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效；排除二次手術(shù)、合并嚴(yán)重腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)。其中男37例，女21例, 年齡26～55歲, 平均 40.2歲；病史4～17個(gè)月，平均6.9個(gè)月。節(jié)段分布：L4/5突出29例，L5/S1突出22例，L3/4突出7例。入選病例均簽署手術(shù)知情同意書。

2.手術(shù)方法

所有病人均在全身麻醉下由同一醫(yī)師主刀行標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù)。術(shù)后用地塞米松、甘露醇3～4天減輕神經(jīng)根水腫，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后5～7天帶腰圍下地活動，腰圍佩戴至術(shù)后3個(gè)月。

3.病變分級

依據(jù)術(shù)前腰椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）對腰椎終板Modic改變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分型、分級。所用MRI設(shè)備均為PHILIPS Achieve 3.0T，由2位副主任醫(yī)師分別讀片。根據(jù)終板信號改變進(jìn)行Modic分型[4]：Ⅰ型：T1低信號，T2高信號；Ⅱ型：T1高信號，T2等信號或輕度高信號；Ⅲ型：T1、T2均為低信號。小關(guān)節(jié)分級依據(jù)Weishuapt[5]的影像分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：關(guān)節(jié)間隙正常；1級：關(guān)節(jié)間隙變窄(＜ 2 mm)，伴有或不伴有關(guān)節(jié)突肥大和/或輕微骨贅形成；2級：關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和（或）中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕；3級：關(guān)節(jié)間隙狹窄，重度關(guān)節(jié)突肥大和（或）巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和/或關(guān)節(jié)囊積液可見。

4. 療效評價(jià)

將腰椎終板Modic改變結(jié)果分為A組(Modic改變Ⅰ型)和B組（Modic改變Ⅱ型、Ⅲ型和無Modic改變）。將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變情況按分級分為M組（骨性關(guān)節(jié)炎1、2、3級）和N組（骨性關(guān)節(jié)炎0級）。

所有病人均于術(shù)后3個(gè)月在門診由主刀醫(yī)師復(fù)診評價(jià)手術(shù)效果（見表1、2）。分別記錄病人術(shù)前及隨訪時(shí)腰痛、下肢痛的視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分，根據(jù)以下公式計(jì)算VAS評分改善率：VAS評分改善率=（術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分）/術(shù)前VAS評分×100%。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。兩組病人手術(shù)前后VAS評分比較采用分組t檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

Modic改變組和無Modic改變組術(shù)后腰痛VAS評分改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎組和無骨性關(guān)節(jié)炎組術(shù)后腰痛VAS評分改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。兩組術(shù)后下肢痛改善率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)各組VAS評分及術(shù)后VAS評分改善率結(jié)果見表1、2。

表1 腰椎Modic改變與VAS評分結(jié)果(±SD)

表1 腰椎Modic改變與VAS評分結(jié)果(±SD)

*P ＜ 0.05，與A組比較

組別 n 腰痛VAS評分 下肢痛VAS評分術(shù)前 隨訪(術(shù)后3個(gè)月) 改善率 術(shù)前 隨訪 改善率A 21 7.6±1.7 2.4±0.9 68.4% 8.3±2.1 2.2±1.01 73.5%B 37 7.5±1.4 1.5±0.6 80.0%* 8.1±1.8 1.8±0.9 77.8%t值 2.824 0.532

表2 小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與VAS評分結(jié)果(±SD)

表2 小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與VAS評分結(jié)果(±SD)

*P ＜ 0.05，與M組比較

組別 n 腰痛VAS評分 下肢痛VAS評分術(shù)前 隨訪(術(shù)后3個(gè)月) 改善率 術(shù)前 隨訪 改善率M 組 33 7.9±1.97 2.6±1.11 67.1% 8.0±2.1 2.1±0.81 73.8%N 組 25 7.7±1.6 1.5±0.7 80.5%* 8.1±1.9 1.9±1.1 76.5%t值 2.461 0.784

討 論

目前腰椎間盤髓核摘除術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一，術(shù)后大部分病人的腰痛和下肢痛均能得到有效緩解，但部分病人手術(shù)后腰痛癥狀仍有殘留，不能完全緩解。回顧此類病人術(shù)前的腰椎MRI，常能發(fā)現(xiàn)腰椎終板組織信號的改變，或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性改變。近年來的研究表明，腰椎終板Modic改變和腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是引起慢性腰痛的常見原因[6]。

腰椎Modic改變是指在腰椎磁共振成像上終板及終板下組織信號的改變，1988年Modic等首先描述了此種改變，命名為腰椎Modic改變。Modic 改變的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明了。Jensen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛人群中Modic改變發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群，Ⅰ型Modic改變與慢性腰痛的關(guān)系較Ⅱ型Modic改變更密切。Mitra[8]等研究發(fā)現(xiàn)，ModicⅠ型轉(zhuǎn)變?yōu)镸odicⅡ型后腰痛的癥狀明顯改善。

ModicⅠ型改變中白介素-6 (interleukin 6,IL-6)、白介素-8 (interleukin 8, IL-8)和前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)等炎性物質(zhì)含量明顯高于ModicⅡ型。這些均提示終板ModicⅠ型改變可能是引起慢性腰痛的原因之一。由于Modic 改變與慢性腰痛相關(guān)，因此這種改變對腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留腰痛的影響便成為臨床上值得研究的課題。本研究對伴有和不伴有ModicⅠ型改變的兩組病人術(shù)后腰痛和下肢痛改善情況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后下肢根性疼痛的緩解無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而伴有ModicⅠ型改變的病人術(shù)后腰痛VAS評分改善率低于無ModicⅠ型改變的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步表明ModicⅠ型改變是腰椎間盤髓核摘除術(shù)后腰痛緩解不理想的原因之一。已有研究表明，對于合并Modic改變的腰椎間盤突出癥病人在切除椎間盤的同時(shí)行椎體間融合術(shù)會取得更好的療效[9]。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變繼發(fā)于腰椎間盤退變。研究發(fā)現(xiàn)，約有15%～52%病人的慢性腰痛源于小關(guān)節(jié)退變。腰椎小關(guān)節(jié)是對稱的滑膜關(guān)節(jié)，和膝關(guān)節(jié)退變一樣，腰椎小關(guān)節(jié)退變呈典型的骨性關(guān)節(jié)炎病理改變。但目前關(guān)于腰椎小關(guān)節(jié)退變引起腰痛的機(jī)制尚無明確定論。有學(xué)者[10]認(rèn)為，局部內(nèi)環(huán)境的異常可以誘導(dǎo)多種炎性因子的產(chǎn)生，炎性因子在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。本研究對伴有和不伴有骨性關(guān)節(jié)炎改變的兩組病人進(jìn)行術(shù)后腰痛及下肢痛的評估，結(jié)果兩組病人術(shù)后下肢疼痛的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但對于術(shù)后腰痛的改善，合并小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎組病人的改善率低于無骨關(guān)節(jié)炎組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是腰椎間盤髓核摘除病人術(shù)后殘留腰痛的另一原因，臨床上此類病人可能更適合行腰椎間盤切除加椎體間融合術(shù)，以改變退變小關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布。

[1]Albert HB, Kjaer P, Jensen TS,et al. Modic changes,possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses, 2008, 70: 361 ～ 368.

[2]Kalichman L, Li L, Kim DH,et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine, 2008, 33: 2560 ～ 2565.

[3]侯樹勛, 吳葉. 腰痛治療的選擇. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011, 17(3):129 ～ 130.

[4]Modic MT, Steinberg PM, Ross JS,et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology, 1988, 166: 193 ～ 199.

[5]Weishaupt D, Zanetti M, Boos N,et al. MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol, 1999, 28: 215 ～ 219.

[6]王路昌,吳春根,顧一峰,等.中老年人腰痛病因的MRI篩查及統(tǒng)計(jì)分析.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013,19(2):119 ～ 121.

[7]Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS,et al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-speci fi c low back pain. Ear Spine, 2008, 17: 1407 ～1422.

[8]Mitra D, Cassar-Pullicino VN, Mc Call IW. Longitudinal study of verte-bral type I endplate changes on MR of the lumbar spine. Eur Radiol, 2004, 14: 1574 ～ 1581.

[9]溫德勇.不同手術(shù)方式治療腰椎間盤突出伴Modic改變的臨床療效研究.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9:18 ～19.

[10]Scheele J, de Schepper EI, van Meurs JB,et al. Association between spinal morning stiffness and lumbar disc degeneration: the Rotterdam Study. Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20: 982 ～ 987.