超聲引導下腓腸肌脈沖射頻治療跟痛癥的臨床療效及安全性研究*

葉 樂 朱 浩 張金源 方洪偉 鄭擁軍 王祥瑞△

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院1疼痛科；2麻醉科，上海 200025；3上海復旦大學附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海 200040)

肌筋膜疼痛綜合征 (Myofascial pain syndrome，MPS) ，是一種常見的慢性疼痛類型，據(jù)相關研究報道美國MPS的發(fā)病率高達10%[1]，嚴重影響病人的生活質量。美國疾病預防與控制中心的調查也顯示，MPS已成為美國僅次于關節(jié)炎的，導致20～64歲年齡段人群喪失勞動能力的第二誘因[2]。跟痛癥是常見的下肢肌筋膜疼痛綜合征表現(xiàn)之一，根據(jù)美國物理治療協(xié)會 (american physical therapy association, APTA) 骨科分會功能，殘疾和健康國際分類相關臨床實踐指南指出：跟痛癥是臨床中最常見的足部疾病，是導致疼痛和殘疾的常見病因，發(fā)病率介于3.6%和7.5%[3～6]。頑固性跟痛癥平均病程時間可持續(xù)13.3～14.1月之久[7,8]，雖然臨床有許多治療跟痛癥的方法：例如選用足跟墊或矯形器，紅外線微波治療，體外聚焦沖擊波，局部注射治療等常用治療方法，甚至少數(shù)病例報道采用創(chuàng)傷性較大的腓腸肌離斷術等[9]，但相關臨床診療對于改善跟痛癥的有效性尚無明確證據(jù)[10,11]。因此迫切需要探索出一種有效的，安全的治療方案，以達到治療頑固性跟痛癥目的；據(jù)報道，跟痛癥也與腓腸肌持續(xù)性痙攣收縮相關[5,12]，同時也與踝關節(jié)背屈活動受限相關，腓腸肌切斷術有助于改善嚴重腓腸肌攣縮所導致的頑固性跟痛癥。近期有系統(tǒng)性的回顧闡明了腓腸肌拉伸訓練對踝關節(jié)活動范圍的影響，并發(fā)現(xiàn)腓腸肌拉伸訓練對踝關節(jié)活動范圍增加有統(tǒng)計學意義[13,14]。

MTrPs是位于骨骼肌肌束里的條索緊張帶，這些點是一些散在且過度興奮的應激點，當按壓這些點時會產(chǎn)生此肌肉特征性的牽涉痛[15,16]。Travell等人的研究揭示了MTrPs和足底筋膜炎之間的關聯(lián)性[17]。MTrPs的滅活有助于緩解肌肉的緊張和痙攣，并且改善局部循環(huán)，且進一步打斷了MTrPs的惡性循環(huán)[15]。消除以及滅活潛在的肌筋膜MTrPs可以有效地減緩肌肉疲勞和緩解肌漿網(wǎng)的鈣超載所導致的持續(xù)肌緊張[18]。據(jù)報道，持續(xù)的腓腸肌肌攣縮會改變足底的生物力學平衡，足底筋膜附著點應力過重將導致跟痛癥[9,19,20]，另外腓腸肌的拉伸可增加踝關節(jié)的活動范圍，可減少足跟疼痛癥狀[21,22]。因此，我們假設滅活腓腸肌的MTrPs可以減輕腓腸肌攣縮和增加踝關節(jié)的活動范圍以治療跟痛癥。

脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency treatment,PRF) 是在很小的范圍內產(chǎn)生較高的溫度，通過熱效能治療疾病的方法，可替代普通標準射頻熱凝治療所導致的神經(jīng)損傷[23]。PRF已被報道應用于骨骼肌肉MTrPs滅活治療[24,25]。雖然有證據(jù)顯示PRF具有神經(jīng)調制的作用，但PRF作用的準確機制仍不清楚[26]。PRF要求穿刺針盡可能近距離達到病灶。

因此為了提高PRF的作用的精準度以及安全性，超聲引導技術，更好的臨床安全性(無X射線輻射)，更低的使用成本，更為優(yōu)越及精準的軟組織疾病診斷以及解剖結構的定位和機體組織層次識別，更便捷的協(xié)助穿刺動態(tài)實時引導的特性，可以引導穿刺實時到位，避免穿刺對重要解剖結構的損傷且提高穿刺效率，緩解操作給病人所帶來痛苦[27,28]。

這項研究中，創(chuàng)新使用超聲引導技術結合脈沖射頻技術：旨在利用超聲實時引導的操作安全性和靶向精準度，以及利用脈沖射頻的靶點高效能量聚焦且無周圍組織損傷的特性，來治療滅活(UG-PRF)腓腸肌MTrPs，緩解腓腸肌攣縮，以達到治療頑固性跟痛癥。在此，比較UG-PRF組和假手術組對于治療跟痛癥病人的臨床療效和安全性。

方 法

1.一般資料

這項研究是前瞻性、隨機對照的臨床試驗。通過中國注冊臨床試驗倫理審查委員會審核批準(Chi-ECRCT-2013015)。試驗對象是在仁濟醫(yī)院的疼痛科就診的病人中招募，篩選100名跟痛癥病人隨機入組。

納入本研究的病人必須符合以下標準 （見表1）：① 年齡＞ 18歲；②根據(jù)美國物理治療學會足踝矯形分會的臨床指南[29]，臨床診斷為跟痛癥；③跟痛癥病史1個月以上；④ “第一步”疼痛VAS ＞20（以100為滿分標準）；⑤腓腸肌觸診可及條索樣MTrPs。

排除標準包括：①孕婦；②凝血功能障礙疾病以及目前使用抗凝藥物；③無法完成問卷；④跟痛癥是由于炎癥、惡性腫瘤或自身免疫性疾病引起；⑤合并其他慢性疾病，例如：惡性腫瘤，全身炎癥性疾病，根性神經(jīng)損傷，急慢性坐骨神經(jīng)痛；⑥足底筋膜手術史；⑦金屬過敏。

所有參與者簽署知情同意書?；€人口學統(tǒng)計，病程時間，前期鎮(zhèn)痛藥物使用情況，體重指數(shù)(BMI)顯示在表1中。該研究的流程于圖1中。

使用計算機生成隨機分配序列，100名跟痛癥病人被隨機分配，并由護士分為兩組：UG-PRF組和假手術組。超聲引導腓腸肌脈沖射頻治療(UG-PRF)應用于UG-PRF組(n= 50)。在假手術組(n= 50)中，除了不啟用脈沖射頻治療之外，其余按照與UG-PRF組相同的操作方法以及流程。所有病人每周接受治療一次，共治療3周。

圖1 研究路線的示意圖Fig.1 Subject work fl ow

2.操作流程

表1 治療前(基線)病人的一般情況(n = 50,±SD)Table 1 The baseline characteristics of the patients before treatment (n = 50,±SD)

表1 治療前(基線)病人的一般情況(n = 50,±SD)Table 1 The baseline characteristics of the patients before treatment (n = 50,±SD)

UG-PRF組UG-PRF group假手術組Sham group人口學Demographic年齡(歲)Age (yr)49.0±13.8 51.8±11.3性別，男性 (%)Sex, male (%) 61.5% 62.5%病程(年)Duration (yr) 4.5±3.1 5.7±3.5曾用鎮(zhèn)痛藥物比例 (%)Previous analgesic medication (%) 46% 50%BMI (kg/m2 ) 31.3±4.8 30.1±5.2“第一步”疼痛評分VAS- “ fi rst-step” pain 70.5±27.2 73.6±21.4 FHSQ疼痛評分FHSQ-pain 37.9±18.7 34.5±15.6 FHSQ足部功能評分FHSQ-foot function 57.3±27.5 34.5±15.5 FHS足部健康評FHSQ-general foot health 32.8±17.9 58.6±23.3 SF-36生理總分SF-36 PCS 43.8±13.7 31.3±24.4 SF-36心理總分SF-36 MCS 47.3±15.1 45.1±19.5

超聲引導腓腸肌脈沖射頻(UG-PRF)，治療過程如下（見圖2）。病人俯臥位，暴露雙側小腿腓腸肌，通過觸診查體（觸診肌纖維中的團塊硬結以及過度應激的條索），并體表標記；結合超聲圖像（先確認腓腸肌的超聲影像范圍，確認影像范圍內血管神經(jīng)等重要解剖結構，進一步定位腓腸肌內正常低回聲肌纖維中的散在團塊云霧狀混合高回聲信號點）[30～32]，同樣體表標記。使用聚維酮碘皮膚消毒，予無菌手術巾患側下肢鋪巾。使用高頻(7～12 MHz)線性超聲探頭(S Nerve, Sonosite,Bothell, WA, USA)掃描矢狀面和冠狀面的標記區(qū)域。超聲探頭掃描識別腓腸肌內側頭（見圖3A），然后探頭掃描體表標記點深面的肌肉紋理內的潛在MTrPs。確定腘窩動靜脈位置，以避免穿刺對其的損傷（見圖3B）。確定穿刺進針點后皮膚局麻醉（1%利多卡因）。然后在超聲(S-神經(jīng), Sonosite, Bothell,WA)引導下，將20 G 10 cm穿刺針（5 mm尖端 , RF Simject Cannula, NeuroTherm, Wilmington, MA）插入患側腓腸肌中（見圖3C）。當病人出現(xiàn)強烈的酸脹以及疼痛感時，拔除穿刺針內芯，將射頻電極插入穿刺針，通過脈沖射頻模式PRF (PMG230, Baylis medical company Inc, Montreal, Quebec, Canada)行MTrPs滅活：42℃ ，連續(xù)5 min。如果通過查體以及超聲探查發(fā)現(xiàn)患側腓腸肌具有多個MTrPs，則重復上述治療過程。所有病人治療后未使用任何藥物，并在術后當天返回病房。在假手術組中，除了不應用脈沖射頻外，其余步驟遵循UG-PRF組中的方法。所有治療由同一醫(yī)師實施。其他研究者進行評估和隨訪。參與PRF治療，評估和隨訪的研究者對每個病人分于哪一組參與治療不知情。

圖2 UG-PRF的治療方案(A)通過觸診和標記識別觸發(fā)點；(B)皮膚用聚維酮碘消毒；(C)無菌巾鋪在病人手術區(qū)域；(D)超聲下確定觸發(fā)點位置；(E)觸發(fā)點周圍局部浸潤麻醉；(F) PRF穿刺針刺入肌肉內；(G)電極連接PRF穿刺針；(H) PRF治療42℃持續(xù)5 min。Fig.2 UG-PRF Procedure(A) Trigger points were identi fi ed by palpation and marked; (B) The skin was sterilized by povidone iodine. (C) A sterile surgical towel was placed on the patient; (D) The trigger points were determined by ultrasound; (E) Intradermal anesthesia was performed on the trigger points; (F) The PRF needle was inserted into the muscle; (G) An electrode was connected with the PRF needle; (H) The PRF treatment was carried out by at 42℃ for 5 min.

圖3 UG-PRF超聲成像(A) 腓腸肌內側頭超聲成像：A1：股骨內側髁， A2：腘動脈，A3：腘靜脈， A4：腓腸肌內觸發(fā)點；(B)腘動脈的超聲成像（用方框表示）：B1：腓腸肌內觸發(fā)點，B2：腘動脈，B3：腘靜脈；(C)PRF穿刺針刺入肌肉內觸發(fā)點（用白色箭頭表示）：C1：腓腸肌內觸發(fā)點，C2: 腓腸肌肌腹Fig.3 The ultrasound imaging of UG-PRF(A) The ultrasound imaging of the medial gastrocnemius: A1: thighbone entocondyle, A2: popliteal arteria, A3: popliteal vein, A4: trigger points inside gastrocnemius; (B) The ultrasound imaging of the popliteal artery (indicated by a square frame): B1: trigger points inside gastrocnemius, B2: popliteal arteria, B3: popliteal vein; (C) The PRF needle (indicated by white arrows) was inserted into the muscle: C1: trigger points inside gastrocnemius, C2: gastrocnemius.

3.結果評價

主要評價指標包括足部健康狀況問卷(The Foot Health Status Questionnaire, FHSQ)和“第一步”疼痛－VAS[33]。將“第一步”疼痛-VAS評價定義為：在過去一周晨起下床時足跟疼痛的嚴重程度，VAS(0～100) 表示。FHSQ疼痛評分越高表示疼痛程度越輕，VAS疼痛評分越高表示疼痛程度越重。次要評價指標包括FHSQ-足部功能狀態(tài)和足部健康狀態(tài)，以及與SF-36健康相關的生活質量量表（使用Short Form-36問卷調查）。FHSQ-足部功能狀態(tài)以及足部健康狀態(tài)和SF-36評分越高，代表更好的足踝健康狀態(tài)。

接受治療的病人分別于術前、術后第3月和第6個月時，由醫(yī)生進行足跟疼痛評估。所有量表數(shù)據(jù)來源于受試病人在術前，術后3月和6個月時完成的問卷調查。醫(yī)生在術后1，3，7，14和28天記錄可能發(fā)生的不良事件。

4.樣本數(shù)量計算

經(jīng)過樣本量估算，本研究預計納入受試者約100例（兩組各50例）。當檢驗效能為80%，檢驗水準α設置在0.05，要使得FHSQ問卷疼痛評估結果產(chǎn)生13%的差異（標準差為20%），所需受試者數(shù)量為76例。而實際上所需要的樣本量還需要加上20%可能失訪的病人數(shù)量，故樣本量設置在100例。

5.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析。對于連續(xù)變量，均數(shù)及其標準差按照正態(tài)分布分析。連續(xù)變量之間的比較采用獨立樣本的t檢驗，分類變量之間的比較采用卡方檢驗或Fisher' s確切概率法。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。分別在基線時，治療后3個月、治療后6個月評估病人的FHSQ-疼痛評分、VAS-“第一步”疼痛評分、FHSQ量表足部功能、足部健康情況評分及SF-36量表。兩組接受不同的治療方法，采用方差分析可以得出兩組預后的差異。當P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

針對有意向治療的人群可以進行療效分析，這一部分人群被定義為所有隨機化受試者中至少接受過一次干預治療的病患。所有隨機化受試者中至少接受過一次試驗藥物治療的可以被納入安全人群。

結 果

試驗一共篩選了100名病人隨機入組?？傮w病人脫失率為5% (5/100)。UG-PRF組和假手術組之間的脫失率沒有統(tǒng)計學差異(6%相較于4%，P= 1.00，F(xiàn)isher' s檢驗)。試驗結果如下：

FHSQ-疼痛評分：在術后第3個月時，UGPRF組的比假手術組高出20.0分[ b = 20.0 (SD = 4.4，95% CI = 11.179-28.841)，P＜ 0.0001]； 在 6 個 月時，UG-PRF組的FHSQ-疼痛比假手術組高出17.9分[b = 17.9 (SD = 5.0, 95% CI = 7.886-27.978)，P= 0.001，見表2]。FHSQ-疼痛評分，從基線到3個月時的增加在UG-PRF組中為87.0%，而在假手術組中為46.7%。從基線到6個月：在UG-PRF組增加為71.2%，而在假手術組中為34.5%。

VAS-“第一步”疼痛評分：倆組間的對比顯示，在3個月時，假手術組比UG-PRF組高26.1 mm[b = 26.1 (SD = 95% CI = 15.133-37.058)，P＜ 0.0001，見表2]；在6個月時，假手術組比UG-PRF組高14.3 mm [b = 14.3 (SD = 5.4，95% CI = 3.526-25.097)，P= 0.01，見表3]。VAS-“第一步”疼痛評分：從基線到3個月時，UG-PRF組下降了48.4%，而假手術組下降了14.9%。VAS-“第一步”疼痛評分：從基線到6個月時，UG-PRF組中下降了39.9%，而假手術組下降了23.1%。

FHSQ-足部功能評分和足部健康評分：在術后第3個月或6個月時，F(xiàn)HSQ-足部功能評分和足部健康評分的改善，UG-PRF組明顯大于假手術組(P＜ 0.05)。從基線到術后3個月， FHSQ-足部功能評分的改善，UG-PRF組為41.9%，而假手術組為6.0% (P＜ 0.0001)。 FHSQ-足部健康評分，UG-PRF組改善了50.9%，而假手術組改善了25.9% (P= 0.037)。

兩組在SF-36生理維度評分(PCS)的對比：術后3個月時，假手術組中SF-36 PCS比UGPRF組低10.8 [b = 10.8 (SD = 5.3，95% CI = 0.379-21.234)，P= 0.042]；在6個月時，假處理組中SF-36 PCS比UG-PRF組低10.4 [b = 10.4，(SD = 5.1，95% CI = 0.298-20.586)，P= 0.044，見表 2]。 SF-36 PCS的改善：從基線到3個月時，在UG-PRF組改善48.2%，而在假手術組改善為21.1%；從基線到6個月時， UG-PRF組改善為40.0%，而在假手術組改善13.1%。然而，SF-36心理維度評分，在UGPRF組和假治療組之間的沒有顯著差異。

在UG-PRF組和假治療組之間病人的治療依從性沒有顯著差異。UG-PRF組中50名受試者中的47名(94%)和假處理組中50名中的48名(96%)完成了研究方案（P= 1.00，F(xiàn)isher' s檢驗）。

UG-PRF組中有3名(6%)病人治療期間出現(xiàn)輕度不適反應，主要是穿刺過程的酸脹疼痛和軀體反應，如小腿筋攣和肢體出汗。然而，所有病人同意繼續(xù)治療。假手術組中的2名病人(4%)出現(xiàn)類似于UG-PRF組中報道的不適反應。在治療過程中沒有出現(xiàn)嚴重不可難受的疼痛不適、以及血腫，神經(jīng)損傷，感染或死亡等嚴重不良并發(fā)癥。

表2 UG-PRF組與假手術組術后第3個月時的主要研究結果比較(n = 50,±SD)Table 2 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment group at 3 months post-operation(n = 50,±SD)

表2 UG-PRF組與假手術組術后第3個月時的主要研究結果比較(n = 50,±SD)Table 2 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment group at 3 months post-operation(n = 50,±SD)

P值P-Values FHSQ－疼痛評分FHSQ-pain基線Baseline 37.9±18.7 34.56 15.5 20.0 (11.179 to 28.841) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 70.9±23.5 50.66 24.5“第一步”疼痛評分VAS- fi rst-step-pain基線Baseline 70.5±27.2 73.66 21.4 -26.1 (-37.058 to -15.133) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 36.4±27.4 62.66 27.5 FHS足部功能評分FHSQ-foot function基線 Baseline 57.3±27.5 58.66 23.3 19.291 (10.628 to 27.955) ＜0.0001治療后3月3-month follow-up 81.3±19.9 62.1±23.5 FHSQ足部健康FHSQ-general foot health基線Baseline 32.8±17.9 31.36 24.4 10.181 (0.637to 19.726) 0.037治療后3月3-month follow-up 49.5±23.1 39.46 24.6 SF-36生理總分SF-36 PCS基線 Baseline 43.8±13.7 45.1±19.5 10.8 (0.379 to 21.234) 0.042治療后3月3-month follow-up 64.9±28.8 54.66 24.8 SF-36心理總分SF-36 MCS基線Baseline 47.2±15.1 48.46 13.2 3.506 (-6.896 to 13.909) 0.51治療后3月3-month follow-up 56.86 26.4 53.56 25.7結果Outcomes UG-PRF UG-PRF group假手術組Sham group組間差異(95%可信區(qū)間)Adjusted Between Group Difference (95% CI)*

討 論

這項隨機對照試驗的結果顯示：通過對FHSQ-疼痛評分，VAS-“第一步”疼痛評分，F(xiàn)HSQ-足部功能狀態(tài)和足部健康狀態(tài)以及SF-36等相關指標的評估，與假手術組相比，在腓腸肌中進行MTrPs的UG-PRF治療可以有效改善足跟痛癥狀。在手術安全性方面，我們沒有觀察到UG-PRF治療和假手術治療過程中存在嚴重并發(fā)癥。

雖然我們知道腓腸肌攣縮的緩解對治療跟痛癥是有效的，但選擇用來改善腓腸肌攣縮的不同方法卻有著諸多爭議，早前常見的治療方案，如腓腸肌拉伸訓練，可簡單方便的用于緩解腓腸肌攣縮，對踝關節(jié)運動范圍的增加有統(tǒng)計學意義，并且可以緩解跟痛癥的癥狀[21,22]。然而，與未拉伸組相比，為期2周的腓腸肌拉伸訓練方案在VAS-“第一步”疼痛評分，F(xiàn)HSQ-疼痛評分，足部功能評分或足部健康評分方面沒有統(tǒng)計學差異[14]。腓腸肌離斷術雖然可有效緩解嚴重腓腸肌攣縮病人的腓腸肌痙攣和頑固性跟痛癥，但具有較大創(chuàng)傷性，對于多數(shù)足跟痛病人是不能接受的[9]。因此，仍迫切需要探索出一種有效的，更微創(chuàng)傷的治療方案來減輕腓腸肌攣縮已到達治療頑固性跟痛癥目的。而本研究表明，UG-PRF在治療跟痛癥方面是安全和有效的。在本研究中，滅活腓腸肌MTrPs能緩解腓腸肌攣縮。MTrPs可以產(chǎn)生肌肉抽搐，緊張和痙攣，并且MTrPs的失活可以幫助緩解肌肉緊張和痙攣[15]。據(jù)報道，通過經(jīng)皮穿刺肌電圖記錄的反饋，潛在的肌筋膜MTrPs可導致進行性肌肉疲勞，并且使得MTrPs附近的肌纖維的運動單元過度興奮緊張。消除潛在MTrPs和滅活活動MTrPs均可以有效地減緩肌肉疲勞和防止肌肉內的緊張性興奮擴散[18]。因此，MTrPs的滅活將緩解腓腸肌攣縮。

表3 UG-PRF組與假手術組術后第6個月時的主要研究結果比較 (n = 50,±SD)Table 3 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment groups at 6 months post-operation(n = 50,±SD)

表3 UG-PRF組與假手術組術后第6個月時的主要研究結果比較 (n = 50,±SD)Table 3 Comparison of primary outcomes between the UG-PRF and sham treatment groups at 6 months post-operation(n = 50,±SD)

P值P-Values FHSQ－疼痛評分FHSQ-pain基線Baseline 37.9±18.7 34.5±15.5 17.9 (7.886 to 27.978) 0.001治療后6月6-month follow-up 64.9±27.9 46.4±21.9“第一步”疼痛評分VAS- fi rst-step-pain基線Baseline 70.5±27.2 73.6±21.4 -14.3 (-25.097to -3.526) 0.01治療后6月6-month follow-up 42.4±28.8 56.6±25.0 FHS足部功能評分FHSQ-foot function基線 Baseline 57.3±27.5 58.6±23.3 13.941 (4.01 to 23.873) 0.006治療后6月6-month follow-up 75.7±23.0 61.7±26.5 FHSQ足部健康FHSQ-general foot health基線Baseline 32.8±17.9 31.3±24.4 9.54 (1.876 to 17.205) 0.016治療后6月6-month follow-up 46.2±18.0 36.6±20.8 SF-36生理總分SF-36 PCS基線 Baseline 43.8±13.7 45.1±19.5 10.4 (0.298 to 20.586) 0.044治療后6月6-month follow-up 61.3±27.1 51.0±23.7 SF-36心理總分SF-36 MCS基線Baseline 47.2±15.1 48.4±13.2 -3.388 (-13.553 to 6.778) 0.52治療后6月6-month follow-up 55.4±25.0 58.6±26.2結果Outcomes UG-PRF UG-PRF group假手術組Sham group組間差異(95%可信區(qū)間)Adjusted Between Group Difference (95% CI) *

脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency, PRF) 是以遠低于組織損傷的溫度，在針尖靶向精準的范圍內產(chǎn)生高壓電場(通過誘導組織細胞產(chǎn)生跨膜電位，降低了MTrPs的興奮性, 逆轉慢性骨骼肌疼痛中MTrPs以及其周圍組織的興奮性自我異常增強)，以高電場效應來治療疾病的方法。目前也有較多關于射頻治療肌筋膜疼痛MTrPs的報道：Bevacqua 研究指出了利用脈沖射頻能量聚焦于肌肉MTrPs，可以解除MTrPs周圍的肌群的緊張與興奮性，緩解肌肉疼痛[24]；Tamimi MA報道了9例肌筋膜疼痛病人的治療，相較于既往的MTrPs注射治療，通過脈沖射頻滅活MTrPs，總體疼痛緩解率75%～100%，疼痛緩解維持了更長(大于一年)的時間，且無治療相關的不良事件出現(xiàn)[25]。

在超聲引導下使用脈沖射頻(PRF)處理MTrPs致其失活，在提高準確性和安全性方面有獨特的優(yōu)勢：在PRF治療中使用的射頻穿刺針(20 G/10 cm穿刺針/ 5 mm尖端)較以往的注射針具有更粗的口徑，因此穿刺造成血管，神經(jīng)損傷的潛在風險增加。超聲引導技術，有著更好的臨床安全性 (無X射線輻射)，更低的使用成本，更為優(yōu)越及精準的軟組織疾病診斷以及解剖結構的定位和機體組織層次的識別，更便捷的協(xié)助穿刺動態(tài)實時引導的特性，可以引導穿刺實時到位，避免穿刺對重要解剖結構的損傷且提高穿刺效率，同時也能緩解反復穿刺操作給病人所帶來痛苦[27,28]。因此超聲引導穿刺可以保證射頻穿刺針在肌肉中精確位置，同時保證了穿刺的到位成功率。這項研究結果表明：UG-PRF治療是改善跟痛癥的一種安全，精準，有效的臨床方案。

目前臨床用于治療跟痛癥的方案均有一定的局限性[11,34]，相較而言，腓腸肌UG-PRF在治療跟痛癥，與假手術組相比，療效顯著，且有著很好的安全性。在3個月和6個月的隨訪中，UG-PRF組中VAS-“第一步”疼痛的降幅明顯大于假手術組。UGPRF組的各項評價指標 （FHSQ疼痛，F(xiàn)HSQ足部功能評分和足部健康功能以及SF-36 PCS）的改善明顯大于假手術組。依照本試驗所得，UG-PRF滅活腓腸肌的MTrPs，改善腓腸肌攣縮，緩解足跟疼痛，改善足部功能和足部健康評分。這項研究的另一個優(yōu)勢是所使用的量表是公認的，能夠得到良好的驗證。一些學者認為該研究的結果評價量表多數(shù)為病人主觀評價，但在我們看來，在該項研究中病人主觀體驗疼痛改善情況比客觀物理評估更為重要。

當然，在這項研究中我們認為還有幾個缺點：①所有手術僅由一個醫(yī)生操作完成。也正因為如此，手術操作的水平是穩(wěn)定一致的。但如果該手術同時有不同幾位醫(yī)生操作，所得的試驗結果可能更具普遍和真實性。②PRF治療對MTrPs的作用的病理生理機制仍不明確。③在本研究結論中尚無直接證據(jù)能夠表明MTrPs的失活可以緩解腓腸肌攣縮。

總結上述，這項研究的結果表明：針對跟痛癥病人，利用超聲引導的脈沖射頻治療腓腸肌MTrPs，緩解腓腸攣縮，可以降低跟痛癥疼痛評分，并改善足部健康和功能以及改善跟痛癥病人的生活質量，且結合超聲實時引導的脈沖射頻治療是一種更為安全、高效、精準的治療方案。

[1]Wheeler AH: Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs, 2004, 64(1):45 ～ 62.

[2]Prevalence and most common causes of disability among adults-United States, 2005, MMWR Morbidity and mortality weekly report, 2009, 58(16):421 ～ 426.

[3]Hill CL, Gill T, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: The North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res,2008, 1:2.

[4]Dunn JE, Link CL, Felson DT,et al. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol, 2004, 159:491 ～ 498.

[5]Menz HB, Tiedemann A, Kwan MM,et al. Foot pain in community-dwelling older people: An evaluation of the Manchester Foot Pain and Dis ability Index.Rheumatology (Oxford), 2006, 45:863 ～ 867.

[6]Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diag nosed with plantar fasciitis: A national study of med ical doctors.Foot Ankle Int, 2004, 25:303 ～ 310.

[7]Robroy L. Martin, Todd E. Davenport, Heel Pain-Plantar Fasciitis: Revision 2014 J Orthop Sports Phys Ther, 2014, 44(11):A1 ～ A23.

[8]Klein SE, Dale AM. Clinical presentation and selfreported patterns of pain and function in patients with plantar heel pain. Foot Ankle Int, 2012, 33:693 ～ 698.

[9]Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius recession to treat isolated foot pain. Foot Ankle Int,2010, 31:19 ～ 23.

[10]Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev, 2003,CD000416.

[11]Landorf KB, Menz HB. Plantar heel pain and fascii tis.Clin Evid, 2008, 21 ～ 16.

[12]Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P,et al. Risk factors for Plantar fasciitis: A matched case-control study. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(5):872 ～ 877.

[13]Radford JA, Burns J, Buchbinder R,et al. Does stretching increase ankle dorsi fl exion range of motion?A systematic review. Br J Sports Med, 2006, 40:870 ～875.

[14]Radford JA, Landorf KB, Buchbinder R,et al.Effectiveness of calf muscle stretching for the shortterm treatment of plantar heel pain: A randomised trial.BMC Musculoskelet Disord, 2007, 8:36.

[15]Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: Diagnosis and management. Am Fam Physician, 2002, 65:653 ～ 660.

[16]Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 1 Upper Half of Body, 2nd edition, Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1999, 2.

[17]Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. The Lower Extremities. Volume 2, Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1992.

[18]Ge HY, Arendt-Nielsen L, Madeleine P. Accelerated muscle fatigability of latent myofascial trigger points in humans. Pain Med, 2012, 13:957 ～ 964.

[19]Aronow M, Diaz-Doran V, Sullivan RJ,et al. The effect of triceps surae contracture force on plantar foot pressure distribution. Foot Ankle Int, 2006, 27:43 ～ 52.

[20]Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles ten don loading on plantar fascia tension in the standing foot.ClinB iomech (BristolAvon), 2006, 21:194 ～ 203.

[21]Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsi- flexion angle. Foot Ankle Int, 2000, 21:18 ～ 25.

[22]Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR,et al. Dynamic loading of the plantar apo neurosis in walking. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A:546 ～ 552.

[23]Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA,et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adja cent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Anes thesiology,2005, 102:125 ～ 131.

[24]Bevacqua B, Fattouh M. Pulsed radiofrequency for treatment of painful trigger points. Pain Pract, 2008,8:149 ～ 150.

[25]Tamimi MA, McCeney MH, Krutsch J. A case series of pulsed radiofrequency treatment of myofascial trigger points and scar neuromas. Pain Med, 2009, 10:1140 ～1143.

[26]Abejon D, Reig E. Is pulsed radiofrequency a neuromodulation technique? Neuromodulation, 2003, 6:1 ～ 3.

[27]Narouze S. Sonoanatomy of the cervical spinal nerve roots: Implications for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med, 2009, 34:616.

[28]Galiano K, Obwegeser AA, Walch C,et al. Ultra soundguided versus computed tomography- controlled facet joint injections in the lumbar spine: A prospective randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med, 2007,32:317 ～ 322.

[29]McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW,et al. Heel pain-plantar fasciitis: Clinical practice guidelines linked to the international classification of function,disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther, 2008, 38:A1 ～ 18.

[30]Jaeger B. Myofascial trigger point pain. Alpha Omegan, 2013, 106(1-2):14 ～ 22.

[31]Botulinum Toxin A for Myofascial Pain Syndrome: A Review of the Clinical Effectiveness [Internet]. CADTH Rapid Response Reports. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; September,2014.

[32]Shankar H, Reddy S. Two- and three-dimensional ultrasound imaging to facilitate detection and target ing of taut bands in myofascial pain syndrome. Pain Med,2012, 13:971 ～ 975.

[33]Bennett PJ, Patterson C, Wearing S,et al. Devel-opment and validation of a questionnaire designed to measure foot-health status. J Am Podiatr Med Assoc, 1998,88:419 ～ 428.

[34]Crawford F. Plantar heel pain and fasciitis. Clin Evid,2005, 13:1533 ～ 1545.