水腫的臨床治療驗(yàn)案舉隅

吳東騰

（太原師范學(xué)院校醫(yī)院，山西太原030006）

水腫是指水液滯留體內(nèi)，泛溢肌膚而引起眼瞼、頭面、四肢、胸腹部、背部等某一部分水腫、甚至蔓延至全身浮腫，按之凹陷不起。嚴(yán)重者，還可伴有胸水、腹水等癥。水腫與鼓脹不同，二者皆可見全身浮腫，但水腫是以頭面部或下肢先腫，逐漸遍及全身，腹部皮膚無青筋暴露，一般皮色不變。鼓脹先見腹部腫大，繼而出現(xiàn)下肢或全身浮腫，腹部皮膚有青筋暴露是其特征，臨床當(dāng)以鑒別之。

1 對水腫的認(rèn)識

人體內(nèi)津液生成、輸布與排泄主要和肺、脾、腎等臟關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾。脾主運(yùn)化水液與水濕。脾主升，脾氣散精上歸于肺。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱。腎與膀胱相表里，腎主水液司二便。因?yàn)槿淼慕蛞憾家?jīng)過腎的蒸騰氣化，升清降濁，小便排出的多少調(diào)節(jié)著全身的津液代謝。故水腫的形成其本在腎，其標(biāo)在肺?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

水腫的病因很多，如外邪中風(fēng)邪襲表，肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)失職。水濕之邪浸于肌膚、脾失運(yùn)化。若飲食起居失常，或勞倦內(nèi)傷也可導(dǎo)致肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失氣化，三焦水道不暢。故水腫一癥，源于全身氣化功能障礙，水液不能排出體外，潴留體內(nèi)，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。

水腫之治法比較明確，在《金匱要略·水氣病》中提出“腰以上腫發(fā)其汗，腰以下腫需利小便”?，F(xiàn)就臨床上治療水腫病例舉隅報(bào)道如下。

2 病案舉隅

2.1 手足水腫

王某，男，40歲，農(nóng)民，2015年8月25日初診。主訴：手足水腫并滲水一月余?；颊呔驮\時(shí)平舉起雙手，兩手重度水腫且從手掌心向下不停地流出水液，兩足外裹棉套（為吸水），腳穿大號拖鞋，雙足與雙手一樣高度水腫，有水液不斷滲出。雙手水腫至腕關(guān)節(jié)止，雙足水腫到踝關(guān)節(jié)止。身體其余部分全部正常，無水腫，亦無水液滲出。飲食、二便、睡眠均正常無異。因雙手滲水嚴(yán)重?zé)o法診脈，舌淡紅苔薄白。自述發(fā)病已有一月余，經(jīng)西醫(yī)輸液1 w，同時(shí)服西藥片（藥名不詳）未效。后轉(zhuǎn)中醫(yī)就診，服中草藥也未見效果。中醫(yī)辨證為寒濕困脾、脾運(yùn)失司，治宜利濕健脾。經(jīng)曰“治濕不利小便，非治其也”。方用五苓散加減。藥物組成：茯苓15 g，豬苓 10 g，澤瀉 10 g，炒白術(shù) 10 g，薏仁 10 g，車前子（包）10 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服。

二診：患者手足水腫大減，手足均不再往外滲水，效不更方，原方再進(jìn)3劑。

三診：病人痊愈、手足恢復(fù)正常、患者謝絕善后服藥。

追訪半年病未復(fù)發(fā)。

按語：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化水濕，性喜燥而惡濕，脾主肌肉四肢，手足為四肢末梢，患者長時(shí)間站于水中，水濕浸于肌膚，寒濕內(nèi)盛，脾氣被遏，運(yùn)化失司，水濕之邪停留于體內(nèi)，溢于肌膚，故見手足水腫甚重，因水濕過盛故外滲而流出。急則治其標(biāo)，去除水濕為當(dāng)務(wù)之急。方中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，薏仁滲濕健脾，車前子利水滲濕，引濕從小便出，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用淡滲利濕、運(yùn)濕健脾。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，豬苓利尿效果顯著，其機(jī)制主要是能抑制腎小管的重吸收功能。澤瀉生用，茯苓、白術(shù)都有較好的利尿功效。復(fù)方藥理實(shí)驗(yàn)表明，五苓散在機(jī)體水液代謝障礙時(shí)，利尿作用尤其顯著，對健康人及正常動(dòng)物均無利尿作用。

2.2 全身水腫

王某，女，18歲，山西隰縣人，2015年7月18日初診?；颊咦允?，因腎炎全身浮腫入隰縣醫(yī)院住院半年療效不顯，患者因家貧無法繼續(xù)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院，來太原投親。經(jīng)山西省武警醫(yī)院檢查后，告知患者“左腎中度損傷，右腎重度損傷”。當(dāng)時(shí)正值盛夏，患者穿著毛背心外套等厚衣服，全身高度浮腫，無水滲出，按之凹陷不起，每日因腰痛臥床，腹脹，神志清楚，語聲低微，少氣乏力，面色白虛浮。月經(jīng)量少，色淡，痛經(jīng)，納差。無一滴尿液，大便數(shù)日一行，不干。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉弱。診為脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎之陽，用真武湯加減。藥物組成：炮附子10 g，肉桂10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，生姜三片，炒杜仲10 g，1 劑，水煎溫服。

二診：患者自述服1劑中藥后，小便滴出幾滴，且有想吃飯的念頭，于是自作主張又照原方買回了第2劑中藥，服完后小便由滴變成尿流，量雖不多，但病人很開心，飯量也有所增加，故來復(fù)診。效不更方，原方再進(jìn)3劑。

三診：全身水腫大減，腰痛減輕，飲食增加，尿量也逐漸增多，原方再進(jìn)3劑。

四診：精神狀態(tài)良好，水腫基本消退，面色基本正常，無腫脹，腰不痛，可自由活動(dòng)，下肢按之無凹陷不起，飲食正常，尿量增多，基本正常，又進(jìn)3劑。

五診：患者面色紅潤，精神佳，浮腫痊愈，飲食、二便均正常。去山西武警醫(yī)院復(fù)查，左右兩腎全部正常?；颊咛岢鰰和７兴帲牖丶姨酵改?，囑其低鹽飲食，忌食辛辣，起居有時(shí)，預(yù)防感冒，忌過勞累，以防復(fù)發(fā)。

按語：該病西醫(yī)診為慢性腎炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫病其本在腎，腎陽為全身陽氣的根本，腎陽不足，不能溫煦脾陽，致脾陽虛衰，最終形成脾腎陽虛，腎陽不足不能蒸騰化氣行水，脾虛運(yùn)化無力使水液不能正常輸布與排泄而停留在體內(nèi)，形成全身水腫。腰為腎之府，腰失溫煦，氣血流通不暢，不通則痛，故腰痛而臥床不起。中陽衰敗脾失健運(yùn)，故腹脹納少，中氣不足則語聲低微，氣血生化無源不能下注血海，故月經(jīng)量少，色淡。氣虛血少運(yùn)行無力則痛經(jīng)。脾腎陽虛不能溫煦形體故形寒肢冷。舌淡胖，苔白膩，脈沉弱皆為脾腎陽虛之征。方中炮附子溫腎助陽，化氣行水，暖脾土運(yùn)水濕，藥理實(shí)驗(yàn)表明，炮附子有強(qiáng)心作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，能提高機(jī)體耐寒能力，對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用。生姜有興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用，能促進(jìn)血液循環(huán)，散四肢之水而和胃氣。茯苓、白術(shù)健脾利濕，淡滲利水，黨參補(bǔ)氣，杜仲補(bǔ)肝腎治腰痛，諸藥合用，能改善血液循環(huán)，特別是能增加腎臟血流量，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)，達(dá)到溫陽利水之功。因病人腎臟損傷嚴(yán)重，故不能用車前子利尿，病久陽損及陰，故時(shí)有潮熱等癥，患者病情危重，太原幾家醫(yī)院都不收其住院，故第1次只開1劑藥，以探察病情，以后逐漸增量。

3 體會(huì)

病案1是典型的局部水腫，病程短。由水濕之邪外侵入體，脾被濕困，失于健運(yùn)，水濕停留體內(nèi)聚于手足而發(fā)水腫，水濕過盛故水液滲出而外流。病屬實(shí)證，實(shí)則瀉之。以滲利水濕為主，兼以健脾以治愈。

病案2是復(fù)雜的久病，全身重度水腫，無一滴尿液排出。因腎陽虛衰不能蒸騰化氣行水，水液的輸布與排泄功能均失常，致水液停聚體內(nèi)橫溢于肌膚，故全身浮腫，按之凹陷不起，膀胱氣化失司，故無尿液排出。腎為先天之本，脾為后天之本，兩臟相互影響，致脾腎兩臟陽氣皆虛，全身功能低下。病屬虛證，虛則補(bǔ)之。以溫補(bǔ)脾腎之陽為主，兼以利濕健脾。病人年輕，臟腑功能健旺，加之藥證相符，故病雖重但也效如桴鼓。

總之，水腫病在臨床很常見，臨證當(dāng)根據(jù)水腫的部位、病程的長久短暫，水腫的病因病機(jī)等，辨明其虛實(shí)寒熱而立法處方，隨證以治之，定能收到良好的效果。