小針刀治療肛裂療效觀察

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）于麗 趙倩 李晶如 葛寧

小針刀是1976由朱漢章醫(yī)生發(fā)明的一種由金屬材料制作而成的似針又似刀的針灸用具，部分是用外科小號刀片及牙科探針等改制而成，有各種不同的形狀和長度，一般長度在10～15㎝之間，直徑在0.4～1.2mm之間不等。它由三部分組成：手持柄、針身及針刀，針刀寬度一般等于針體直徑，刃口較鋒利。小針刀是以古代九針中的針、鋒針為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代外科手術(shù)刀發(fā)展形成，至今已有四十余年的歷史，2000年后正式進(jìn)入全國各大中醫(yī)藥大學(xué)，小針刀具有療效佳、療程短、見效快、手術(shù)方式簡便等優(yōu)點，被廣大患者所接受。肛裂是肛腸科常見病，多發(fā)病。大部分肛裂患者經(jīng)過手術(shù)治療可痊愈，極少數(shù)患者會反復(fù)發(fā)作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年1月，我院肛腸科收治的肛裂患者70例，所有患者均符合肛裂臨床診治的判斷標(biāo)準(zhǔn)。男性患者32例，女性患者38例，年齡20～66歲，平均年齡為(55.9±7.5)歲，病程3～51個月，平均為（36.9±8.5）個月。并發(fā)哨兵痔者10例，肛乳頭肥大者12例，肛裂位于后正中線者58例。

1.2 方法 采用小針刀手術(shù)為患者進(jìn)行常規(guī)消毒，行局部浸潤麻醉或腰部麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，手術(shù)者先用左手食指插入肛門內(nèi)約1.5cm處作引導(dǎo)，確定括約肌間溝位置及其上緣的內(nèi)括約肌。右手持小針刀于肛周截石位3點括約肌間溝處刺入，保持刀刃與肛門緣平行，當(dāng)針刀進(jìn)入皮下后需要緩慢進(jìn)刀，深度約2cm左右，然后將刀刃豎起，使其與內(nèi)括約肌垂直，并向外反復(fù)抽拉小針刀至皮下。當(dāng)手術(shù)者的左手感到肛管內(nèi)小針刀切割部位有溝狀凹陷，即可以將小針刀退出。切口處用碘伏棉球壓迫止血2～3min，查看確定無出血后，再擴(kuò)肛以容納3～4指，有哨兵痔、肥大肛乳頭一起切除，陳舊性裂口適當(dāng)清創(chuàng)，肛門傷口油沙條加壓包扎。

1.3 術(shù)后 術(shù)后第一日，早餐后口服邁之靈或消脫止消腫，晚餐后口服芪蓉潤腸口服液或麻仁軟膠囊潤腸通便。患者手術(shù)24小時后排便，便后清水洗凈肛門，中藥先熏后洗，熏洗藥液不宜過熱（50℃～70℃），以防燙傷，待藥液溫度降至（38℃～41℃），坐入盆中泡洗，每日一次，每次10～15分鐘。便后每日換藥1次，對創(chuàng)面及周圍組織進(jìn)行消毒，有助于創(chuàng)面愈合和預(yù)防感染，觀察創(chuàng)面生長情況，及時對癥處理。

2 小針刀

2.1 作用機(jī)理 小針刀療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)原理并加以改進(jìn)，在切開性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法而形成。治療方式介于手術(shù)療法和保守療法之間，其操作原理是在病變部位進(jìn)行切割并剝離組織，從而達(dá)到治療效果。王永洲[1]認(rèn)為小針刀具有：改善局部微循環(huán)，促進(jìn)代謝，消除肌肉的痙攣及緊張狀態(tài)，使炎癥物質(zhì)快速清除，緩解炎癥引起的疼痛。朱勝良等[2]認(rèn)為小針刀具有破壞陳舊性病灶，變陳舊性病灶為新鮮病損使其快速痊愈。任月林等[3]認(rèn)為小針刀深入到病變部位使積聚的能量得以釋放，激發(fā)患者自身修復(fù)能力達(dá)到治愈疾病或改善的目的。小針刀通過對軟組織的急性切割、縱行疏通、橫行彈撥等方法，變慢性炎癥為急性炎癥，利用機(jī)體對急性炎癥的快速修復(fù)機(jī)制，迅速吸收炎癥，療效迅速。魏效森等[4]認(rèn)為小針刀具有：①松解、減張病理組織；②刺激病變部位，提高局部組織興奮性，調(diào)動機(jī)體生物康復(fù)系統(tǒng)，修復(fù)組織，通過阻斷疼痛導(dǎo)致的肌緊張及中樞不良刺激的惡性循環(huán)來達(dá)到緩解疼痛等癥狀。

2.2 臨床應(yīng)用 應(yīng)用小針刀具有內(nèi)括約肌切斷完全、不易損傷外括約肌、切口小、出血少、并發(fā)癥少、不易引起感染、對人體組織的損傷程度小等優(yōu)點，術(shù)后患者無明顯痛苦，治療時間短，患者易于接受。2003年國家中醫(yī)藥管理局將“針刀療法”命名為“針刀醫(yī)學(xué)”后，針刀醫(yī)學(xué)成為一門新興學(xué)科。丁保順等[5]以食指和中指引導(dǎo)小針刀切割松解環(huán)狀帶的方法治療肛裂，全部一次性治愈，且隨訪無復(fù)發(fā)。翁天然等[6]治療肛裂134例，采用小針刀松解緊縮的環(huán)形束帶，提插式切斷內(nèi)外括約肌皮下部，全部一次治愈。

3 肛裂

3.1 肛裂的病因 引起肛裂的因素較多，主要由于肛管損傷，在此基礎(chǔ)上反復(fù)感染，引起肛管內(nèi)括約肌痙攣導(dǎo)致肛管內(nèi)壓、血管、淋巴、神經(jīng)的平衡失調(diào)，肛門供血不足、引流不暢，并發(fā)肛裂。外部因素如大便干硬、婦女分娩等各種外傷均可以導(dǎo)致肛管裂開，裂開的創(chuàng)面如未能保持清潔則容易感染，導(dǎo)致久不愈合的潰瘍。有研究發(fā)現(xiàn)，由于肛管后正中部位損傷或炎癥刺激，使肛門內(nèi)括約肌處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致肛管靜息壓增高，壓迫血管導(dǎo)致缺血，裂口無法愈合而形成肛裂。肛竇炎、肛乳頭肥大、內(nèi)痔等引起肛門部感染，導(dǎo)致肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫，膿腫破潰后形成潰瘍。根據(jù)解剖學(xué)說，由于肛提肌附著在肛管兩側(cè)，致使肛管前后不如兩側(cè)堅固，用力排便容易引起損傷，形成肛裂。許大湖等[7]認(rèn)為，精神緊張，內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變等，使肛管壓力增高，肛管皮膚缺血，導(dǎo)致肛裂。陳少明[8]認(rèn)為，肛門部位的很多實體物質(zhì)，如痔核、直腸瘤，肥大肛乳頭等均可以看作直腸內(nèi)的嵌塞物，糞便排出時受到其阻礙，導(dǎo)致肛管擴(kuò)張過度，超過擴(kuò)張極限使皮膚撕裂，形成肛裂。

3.2 肛裂的病機(jī) 肛裂中醫(yī)病名診斷：“裂痔”，多由于血熱腸燥、陰虛津虧或氣滯血瘀，引起大便秘結(jié)難下，如廁后排便怒掙而導(dǎo)致肛門皮膚破裂，濕毒邪氣乘虛侵入皮膚經(jīng)絡(luò)，引起氣血瘀滯，營養(yǎng)缺乏，經(jīng)久不斂而發(fā)病。

3.3 肛裂的西醫(yī)診斷 以2002年11月中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》為準(zhǔn)，肛裂分為：①Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。②Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚、彈性差、潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。③Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)線下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。此外還有二期分類法：①急性（早期）肛裂：發(fā)病時間短，僅在肛管皮膚見到小的潰瘍，創(chuàng)面新鮮無硬結(jié)，裂口邊緣整齊底淺，呈紅色并有彈性，無肛乳頭肥大和皮贅。②慢性（陳舊性）肛裂：早期肛裂未經(jīng)適當(dāng)治療，創(chuàng)口反復(fù)感染，形成較深、較大的潰瘍，創(chuàng)緣不整齊，缺乏彈性，創(chuàng)面可見環(huán)狀內(nèi)括約肌纖維，肉芽呈灰白色。潰瘍基底因炎癥刺激而使結(jié)締組織增生，妨礙括約肌松弛。裂口、哨兵痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭肥大的病理改變是陳舊性肛裂的特征[9]。

3.4 肛裂的中醫(yī)命名 隋代《巢氏諸病源候總論卷三十四·痔病諸侯》中記載：“肛邊生瘡，癢而復(fù)痛出血者，脈痔也”，首次記錄了肛裂的癥狀。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)足太陽脈動發(fā)下部痔脫肛第十二》中記載了“痔痛，攢竹主之”，是對肛裂的早期治法的記載。

3.5 肛裂中醫(yī)癥候診斷 ①風(fēng)熱腸燥證：大便秘結(jié)，二三日一行，便時滴血或廁紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。②濕熱蘊結(jié)證：大便秘結(jié)或不爽，便后肛門呈周期性疼痛，時帶鮮血，肛門墜脹，裂口潰瘍呈梭形，伴有潛行瘺道，時流黃水，舌苔黃膩，脈數(shù)。③血虛腸燥證：大便秘結(jié)，便后肛門綿綿作痛，出血量少色淡，裂口灰白，邊緣不整齊，肛門前后有哨痔及肥大肛乳頭，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。

3.6 肛裂治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛裂癥狀消失，裂口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。治愈率=治愈例數(shù)／小針刀治療總例數(shù)×100%。

4 結(jié)果

70例患者痊愈68例（97.1%)，好轉(zhuǎn)2例（2.9%），未愈0，治愈率97.1%?；颊咝g(shù)后部位輕微疼痛，無需服用止痛藥，傷口無感染，無并發(fā)癥，7～10天肛裂患者痊愈出院，隨訪5個月無復(fù)發(fā)。

5 討論

小針刀療法是在切開性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法形成的。肛裂是比較常見的疾病，是肛管皮膚的小潰瘍與肛管縱軸平行，深度可達(dá)基層，長約0.5～1cm，便后劇痛，出鮮血為主要特征。不及時治療會加重疼痛，降低生活質(zhì)量。肛裂手術(shù)的目標(biāo)主要在于療效及并發(fā)癥，Ⅰ期肛裂經(jīng)過保守治療多能治愈，Ⅱ、Ⅲ期肛裂多需手術(shù)治療，不同的手術(shù)方式都會有損傷，張書信等[10]對肛裂4種術(shù)式進(jìn)行了隨機(jī)對照臨床試驗研究表明，皮下潛行側(cè)切組出血量最小，疼痛最低；后位內(nèi)括約肌和外括約肌皮下切開術(shù)，術(shù)中出血量最多，疼痛最重，對排尿困難的改善最明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低；下側(cè)方內(nèi)括約肌挑出切斷法存在切口感染的危險。相比傳統(tǒng)手術(shù)，小針刀手術(shù)對于肛裂的治療具有一定的優(yōu)勢，小針刀具有內(nèi)括約肌切斷完全、不易損傷外括約肌、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、傷口愈合快，病人無明顯的痛苦和恐懼感等優(yōu)勢。小針刀既能有效解除括約肌痙攣，恢復(fù)肛管皮膚微循環(huán)，使缺血狀態(tài)改善，疼痛緩解，肛裂愈合。但小針刀對操作手法要求高，需熟悉局部解剖。許武芳等[11]采用小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂患者疼痛明顯減輕，證明小針刀更適合治療肛裂?？傊♂樀吨委煾亓丫哂携熜Э?、并發(fā)癥少、傷口愈合快、痛苦小等優(yōu)點，小針刀特有的優(yōu)勢被用于治療肛裂，具有重要的臨床意義，值得被推廣應(yīng)用。