探討在眼科住院醫(yī)師規(guī)培中以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)方式的應(yīng)用

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450052）高莎莎 秦廷玉

我國于2015年已全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；2020年將基本建立住培制度[1]，但目前規(guī)培仍處于改革的初級階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還存在著待遇差、臨床操作機會少、帶教意識和方式落后、就業(yè)困難等問題[2][3]。相比較于內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)而言，眼科學(xué)是一個專業(yè)性很強的二級學(xué)科，其特點是在本科階段的教學(xué)時間較少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試涉及眼科的內(nèi)容也較少，因此進入眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生幾乎沒有眼科臨床技能的基礎(chǔ)[4]。本文倡導(dǎo)的“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”(problem based learning, PBL)的教學(xué)方式最早是由加拿大麥克馬斯特(McMaster)大學(xué)于20世紀60年代末在生命科學(xué)領(lǐng)域首先倡導(dǎo)的一種教學(xué)理念，其目的是注重激發(fā)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)興趣，并鼓勵學(xué)生按照自己的理解構(gòu)建知識體系[5]。

PBL最重要的特點是以與疾病有關(guān)的挑戰(zhàn)性問題驅(qū)動學(xué)習(xí)過程，學(xué)生以小組為單位相互合作，教師只是學(xué)習(xí)過程的協(xié)助者、引導(dǎo)者和管理者；這種先進的教育理念，是一種非常有效的學(xué)習(xí)方法，在培養(yǎng)住院醫(yī)生學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)方面具有獨特的優(yōu)勢。本文著重介紹鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科PBL教學(xué)體系的建立、初步實踐、效果、存在問題及相關(guān)對策，具體如下。

1 PBL教學(xué)體系的建立

在我院眼科成立了3個小組，即案例撰寫組、教學(xué)管理組和考核評估組，其職責(zé)如下：①案例撰寫小組：確定眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)案例題目、內(nèi)容，組織專家進行案例撰寫和審核，完成案例的教學(xué)培訓(xùn)，組織案例學(xué)習(xí)完成后的總結(jié)和分析，并完成案例庫的建設(shè)和案例評審系統(tǒng)的構(gòu)建。②教學(xué)管理小組：組織教師隊伍，確定培訓(xùn)計劃，實行教學(xué)全過程的管理，包括教學(xué)資源(PBL專用教室、多媒體、WIFI、圖書館等)和學(xué)生管理，以及處理教學(xué)過程中的突發(fā)事件。③考核評估小組：確定考核方式，完成包括教師、學(xué)生、教學(xué)過程的考核評估，收集學(xué)生的反饋意見并及時向其他2個小組匯報。

2 PBL教學(xué)體系的初步實踐

2.1 建立PBL教學(xué)案例 PBL的P代表problem，即激發(fā)和驅(qū)動學(xué)生自發(fā)、主動學(xué)習(xí)的“問題”。這些問題將以一些來自臨床的真實病例，并經(jīng)過PBL教學(xué)專家修飾過的案例為載體，是PBL教學(xué)的材料和基礎(chǔ)。PBL教學(xué)案例撰寫小組首先確定了案例選擇及撰寫原則，主要包括以下幾個方面：①圍繞眼科常見病、多發(fā)病和疑難病為主；②每個案例所涵蓋的教學(xué)目標和知識點需要與理論和操作教學(xué)內(nèi)容相互補充；③案例學(xué)習(xí)由淺至深、由易至難，以適用于規(guī)陪生不同階段的學(xué)習(xí)；④著重學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，強調(diào)以基礎(chǔ)知識討論疾病發(fā)生、防治的機制，同時兼顧臨床診療內(nèi)容的學(xué)習(xí)；⑤重視與人文社會學(xué)科知識進行適當(dāng)?shù)娜诤?。完成案例初步撰寫后，案例撰寫小組確定案例評審原則和細則，其中學(xué)習(xí)重點是否明確、內(nèi)容深淺是否合適、提示問題是否得當(dāng)、臨床知識是否有誤等方面是案例評審重點關(guān)注的問題。最后案例送交眼科專家對臨床知識部分進行最后的梳理和認定，以免出現(xiàn)重大錯誤。

2.2 PBL帶教老師在教學(xué)中通常被稱為導(dǎo)師(tutor)或指導(dǎo)者(instructor)，是PBL教學(xué)能否成功的關(guān)鍵 傳統(tǒng)教學(xué)是“老師教什么，學(xué)生學(xué)什么，考試考什么”，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果在很大程度上依賴于教師的專業(yè)水平和授課技巧。PBL教學(xué)理念則主張以學(xué)生為中心，由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、尋找答案并解決問題，老師的作用更多的是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、引導(dǎo)學(xué)習(xí)方向、控制學(xué)習(xí)過程和指導(dǎo)學(xué)習(xí)方法。因此，教師對PBL理念的認同、角色的轉(zhuǎn)變及教學(xué)技巧是PBL教學(xué)的重點。

2.3 確定PBL考核評估方式 盡管PBL教學(xué)主張注重學(xué)習(xí)的過程而非學(xué)習(xí)的結(jié)果，但是對PBL教學(xué)的考核也是保障教學(xué)質(zhì)量的重要因素。通常規(guī)培生成績的考核由過程性評估和總結(jié)性考核兩大部分組成。過程性評估是評估學(xué)生學(xué)習(xí)過程中在參與程度、課前準備、表達交流、合作和研討精神四個方面能力提高的程度，由帶教老師對學(xué)生的評估(占80%)和學(xué)生之問的互評(20%)組成?？偨Y(jié)性考核是學(xué)習(xí)完成后通過客觀考試確定學(xué)生是否達到掌握每個案例所蘊含的基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)目標，同時采用專門設(shè)計的小型案例(mini-case)考查學(xué)生獨立分析、解決問題的臨床能力。過程性評估和總結(jié)性考核分別占學(xué)生總成績的55%和45%。

3 PBL教學(xué)體系的實施效果

已完成案例撰寫及案例質(zhì)量評估27個，并對其中15個案例的質(zhì)量進行了問卷調(diào)查，調(diào)查選項分為優(yōu)秀(從案例中可以順利地獲得學(xué)習(xí)目標)、良好(從案例中可以獲得學(xué)習(xí)目標)、需要改進(從案例中獲得學(xué)習(xí)目標有些困難)和較差(案例無法反映學(xué)習(xí)目標)4個等級。50余名規(guī)陪生參與了問卷調(diào)查，其中55.7%的學(xué)生認為案例質(zhì)量優(yōu)秀，81.2%的學(xué)生認為案例質(zhì)量良好，顯示學(xué)生對PBL案例的廣泛認可。

4 PBL教學(xué)體系的思考和改進

我國的學(xué)生從小養(yǎng)成被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，獲取知識的方式主要通過老師的講授；PBL教學(xué)理念與傳統(tǒng)不同，主張學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，認為知識的獲取、能力的提高、素質(zhì)的提升等，應(yīng)該是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中自發(fā)而主動的行為。經(jīng)過一段時間的實踐，我院眼科的PBL教學(xué)活動整體運行平穩(wěn)，學(xué)生反饋收獲良多，從最初的懷疑、到現(xiàn)在的逐漸認可，從最初的茫然，到現(xiàn)在的輕車熟路；得以有機會打破傳統(tǒng)的界限，在臨床知識的深度和廣度上有自己的擴展，有更多的自主選擇，可以更好更主動地診斷和治療疾病。帶教老師反饋PBL教學(xué)很適合眼科規(guī)培生；實現(xiàn)了“教學(xué)相長”。學(xué)生自覺自主學(xué)習(xí)的積極性大大提高，能力明顯增強；但在實踐過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，在教學(xué)理念和管理方面仍然有許多地方需要繼續(xù)提高。①進一步提高規(guī)陪學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在剛開始進行PBL學(xué)習(xí)時，學(xué)生的積極性非常高，查閱大量書籍文獻，總結(jié)討論內(nèi)容，許多學(xué)生還撰寫報告等。但是，隨著案例課程數(shù)量的增加，討論模式漸趨固定，學(xué)生逐漸感覺到疲勞和程式化，個別學(xué)生甚至出現(xiàn)不求甚解的傾向。為了進一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，一方面，臨床案例的形式和內(nèi)容應(yīng)該更加多元化；另一方面，案例教學(xué)的授課形式，包括發(fā)言、總結(jié)等環(huán)節(jié)也可以嘗試多樣化，以減輕學(xué)生的疲勞感。②建立更加客觀的考核評估和反饋系統(tǒng)。對于學(xué)生的表現(xiàn)，PBL教學(xué)中現(xiàn)有的評估與反饋在很大程度上都是主觀的，難免會有偏差。此外，除了參與討論、發(fā)言匯報、溝通技巧等素質(zhì)的訓(xùn)練，PBL也注重學(xué)生知識的掌握和解決問題能力的提高。應(yīng)當(dāng)建立更加全面客觀的PBL教學(xué)和反饋系統(tǒng)。例如對某些問題專業(yè)知識的討論、疾病的自我認識等等。此外，評估中還可以考慮增加批判性思維、職業(yè)素養(yǎng)、對團隊成員和帶教老師的評估等內(nèi)容。

總之，PBL教學(xué)作為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科“新方式”教學(xué)改革的重要組成部分，取得了預(yù)期的效果。學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力獲得了明顯的提高，形成了初步的學(xué)以致用，靈活應(yīng)對的臨床思維；同時，交流表達能力、文獻查詢能力、客觀評估能力等方面也都獲得了不同程度的提高。今后還需要針對案例設(shè)計和教學(xué)管理等環(huán)節(jié)中的不足之處，進一步加以完善和提高，為規(guī)陪生獲得更好的臨床醫(yī)學(xué)教育奠定堅實的基礎(chǔ)。